趙美麗 楊 煒 郭培杰 張柳婷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院功能檢查科 江蘇 南京 210006)

隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，介入超聲已成為重要發(fā)展方向，在疾病的診治中發(fā)揮著越來越重要的作用，故該方面技能的學(xué)習(xí)受到越來越多超聲醫(yī)生的青睞。近年來隨著甲狀腺癌發(fā)病率越來越高[1]，臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢需求日益增高。筆者結(jié)合自身甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的經(jīng)驗(yàn)及臨床帶教實(shí)踐進(jìn)行反思及總結(jié)，提出目前該方面教學(xué)中呈現(xiàn)的實(shí)際問題并進(jìn)行剖析，以期提高教學(xué)質(zhì)量。

1 超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢帶教中存在的問題

1.1 教學(xué)內(nèi)容較局限。①目前教學(xué)多集中在穿刺流程及技巧的講解上，對(duì)目標(biāo)結(jié)節(jié)的有效篩選方面不夠重視、講解較少。②忽略了針對(duì)患者的全面評(píng)估及后期隨訪等方面的教學(xué)。③對(duì)學(xué)員的人文素養(yǎng)及職業(yè)道德教育不足。醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是技術(shù)性、科學(xué)與人文的高度統(tǒng)一[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢教學(xué)中，缺少對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷等方面的教學(xué)。

1.2 學(xué)員的積極主動(dòng)性較差。① 部分學(xué)員學(xué)習(xí)該項(xiàng)技術(shù)目標(biāo)不夠明確，學(xué)完后缺少學(xué)以致用的機(jī)會(huì)，造成學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性不強(qiáng)。②帶教老師臨床工作繁忙，在患者診療過程中，學(xué)員對(duì)不懂的問題不敢及時(shí)提問，帶教老師由于在處理患者，也無法細(xì)致回答學(xué)員的每個(gè)問題。因此，學(xué)員無法真正融入患者的診療過程中，對(duì)細(xì)節(jié)無法掌握很透徹。③甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢屬于有創(chuàng)技能操作，學(xué)員要真正掌握該項(xiàng)技術(shù)，需要一定量的實(shí)踐操作練習(xí)。雖然研究表明[3]手術(shù)中學(xué)員進(jìn)行技能培訓(xùn)不會(huì)影響手術(shù)等效果及增加并發(fā)癥，但是甲狀腺周圍有大血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，操作仍然有較高風(fēng)險(xiǎn)，加之目前患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)要求較高，一旦操作偏差將給患者造成不必要的損傷， 均導(dǎo)致學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，學(xué)習(xí)積極性較低。

1.3 師資力量薄弱。①由于臨床工作繁忙，目前醫(yī)院教學(xué)多是“一對(duì)多”的模式，這樣就不能根據(jù)學(xué)員現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)施教，造成教學(xué)效率偏低。② 帶教老師忙于日常診療工作，接受教學(xué)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，造成一些臨床水平較高的醫(yī)生不能及時(shí)跟進(jìn)帶教水平，不能把自己的技能高效地傳授給學(xué)員。③ 一部分超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢需要超聲造影等新技術(shù)引導(dǎo)來提高取材質(zhì)量，而具有較高專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)生，把主要精力放在應(yīng)用新技術(shù)服務(wù)患者上，而不是放在帶教學(xué)員上，也造成帶教老師資源短缺。④ 當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中，帶教老師多專注于專業(yè)知識(shí)與臨床技能，忽略了教學(xué)能力、溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等素質(zhì)的提高，因此需要增加帶教老師上述方面的培訓(xùn)。

2 超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢帶教的策略

2.1. 以需求為導(dǎo)向招收學(xué)員。對(duì)后期有可能開展該項(xiàng)工作的學(xué)員進(jìn)行重點(diǎn)帶教，這部分學(xué)員今后可以學(xué)以致用，才有較高的學(xué)習(xí)積極性。

2.2 教學(xué)需由單一學(xué)科向多學(xué)科協(xié)作模式轉(zhuǎn)變。通過與其他相關(guān)學(xué)科協(xié)作教學(xué)不僅可使學(xué)生掌握穿刺本身的技能，還能掌握外科、病理等相關(guān)綜合性知識(shí)，從而提高教學(xué)質(zhì)量，為患者提供最佳診療方案[4]。

2.3 豐富教學(xué)內(nèi)容，拓展多媒體教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容可由傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)傳授，增加互聯(lián)網(wǎng)等多媒體教學(xué)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展普及，各類專業(yè)性講課視頻均可從不同網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲取，可涉及甲狀腺外科、病理科、檢驗(yàn)科等方面，利于學(xué)員構(gòu)建完善的知識(shí)框架及思維體系。且很多課件可反復(fù)觀看，截屏保存，利于學(xué)員可以利用“碎片化”時(shí)間學(xué)習(xí)，而且能夠?qū)W到全國(guó)乃至全世界相應(yīng)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展、臨床特殊病例以及穿刺新技術(shù)等，極大豐富了學(xué)員的學(xué)習(xí)內(nèi)容，可進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效率[5-6]。

2.4 進(jìn)行后期隨訪教學(xué)。帶教老師可應(yīng)用醫(yī)院電子病歷和通信系統(tǒng)(PACS)教授學(xué)員進(jìn)行病例隨訪及分析教學(xué)[7]。電子病例及PACS系統(tǒng)可以查閱穿刺及手術(shù)后病理結(jié)果，以及病例診療記錄，便于學(xué)員全面了解疾病的診療過程。學(xué)員通過歸納整理，可有效掌握甲狀腺病變相關(guān)的超聲、病理、基因以及其相關(guān)性等規(guī)律特點(diǎn)，達(dá)到舉一反三的效果。

2.5 增加實(shí)訓(xùn)練習(xí)。帶教老師可使用模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)模擬患者的解剖區(qū)域和臨床場(chǎng)景進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐，通過穿刺模具練習(xí)穿刺技巧，具有真實(shí)性、可重復(fù)性和安全性[8]等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者研究[9]用仿真模擬教學(xué)法在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖教學(xué)中可幫助學(xué)員快速、準(zhǔn)確地識(shí)別心臟解剖結(jié)構(gòu)、超聲切面掃查方法及聲像圖表現(xiàn)等。模擬教學(xué)法同樣適用于甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的教學(xué)中，可使帶教醫(yī)師“手把手”教授學(xué)員穿刺進(jìn)針及路徑選擇、注意事項(xiàng)等，細(xì)心解答學(xué)員疑惑，從而更快、更規(guī)范地掌握該項(xiàng)技術(shù)的操作技巧，提高教授效率。

2.6 適當(dāng)進(jìn)行臨床實(shí)踐。經(jīng)過前述理論及模擬實(shí)訓(xùn)練習(xí)，學(xué)員已經(jīng)基本掌握穿刺要點(diǎn)，此時(shí)可逐步增加其臨床實(shí)踐操作。在帶教老師指導(dǎo)下從注射麻藥等淺表進(jìn)針練習(xí)開始，逐步在甲狀腺較大結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，在保障患者安全的基礎(chǔ)上依次增加難度進(jìn)行實(shí)踐操作，如此循序漸進(jìn)，直至逐步能夠進(jìn)行獨(dú)立操作。

2.7 進(jìn)行崗位勝任能力及醫(yī)德教育。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢需時(shí)刻與患者及同臺(tái)助手進(jìn)行溝通、交流及相互合作，故要求學(xué)員具備良好的溝通技巧，以便建立起融洽的醫(yī)患及醫(yī)護(hù)關(guān)系，達(dá)到默契配合。年輕醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)常常認(rèn)識(shí)不足[10-11]，因此教學(xué)中應(yīng)將上述方面貫穿其中，才能最大可能規(guī)避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

2.8 加強(qiáng)師資培訓(xùn)。在目前醫(yī)療實(shí)際中，由于帶教老師不是專業(yè)教師，多是臨床醫(yī)生兼職，故優(yōu)秀的帶教老師仍然很缺乏。優(yōu)秀的帶教老師首先應(yīng)熟悉本專業(yè)系統(tǒng)的理論知識(shí)，具有豐富的臨床及相關(guān)學(xué)科知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)；其次應(yīng)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)帶教能力，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度；最后其還需具有崇高的職業(yè)道德、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作能力，能夠以身作則，為人師表。因此，對(duì)教師培訓(xùn)提出以下建議：①甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢技術(shù)會(huì)隨著超聲設(shè)備、穿刺針具的改進(jìn)不斷完善，所以帶教老師應(yīng)定期到國(guó)內(nèi)外知名機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，及時(shí)將學(xué)到的新技術(shù)引入教學(xué)中來，使學(xué)員緊跟新技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)。②鼓勵(lì)帶教老師交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及心得體會(huì)，不斷提高教師隊(duì)伍的整體水平[12]。③ 對(duì)帶教老師進(jìn)行定期考核，將學(xué)員評(píng)價(jià)及教學(xué)效果結(jié)合進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不合格帶教老師進(jìn)行再培訓(xùn)上崗。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢教學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、教學(xué)內(nèi)容豐富、多學(xué)科交叉性廣、有創(chuàng)性操作等特點(diǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，但在教學(xué)方面存在上述實(shí)際問題，故應(yīng)針對(duì)問題進(jìn)行分析更正，以便不斷提升教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)出高素質(zhì)、高質(zhì)量超聲介入人才而持續(xù)努力。