邢笑萌 沙 莎

(首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院 北京 100088)

臨床見習、實習是從醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的重要過程，而臨床帶教則是這一過程中的重要橋梁。精神疾病的病因不明，臨床表現(xiàn)復雜，缺乏客觀診斷和評估的依據(jù)，醫(yī)生經(jīng)驗在診治中的作用相對更為重要。因此，高質(zhì)量的精神科臨床帶教工作在精神科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中意義重大。筆者作為首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院的臨床帶教老師，將自己的臨床帶教工作經(jīng)驗和體會總結(jié)如下：

1 成為以學生為中心的教師

以往認為，臨床教學主要是由教師主導學生參與的活動[1]。但現(xiàn)代醫(yī)學教育認為，學習的最終責任在于學生自己，教師作為傳授者和引導者，在為學生創(chuàng)造一個相互尊重的學習環(huán)境的同時要響應學員的需求和價值觀[2]。在以學生為中心的教學框架下，臨床教師首先要做的是“評估學生”。低年級的學生可能缺乏確定自己知識差距及學習目標優(yōu)先級的能力，而高年級的學生需要持續(xù)的反饋來幫助自我成長。對于不同階段的學生，教師可通過評估進而提供有針對性的幫助，與學生一起制定適當?shù)膶W習目標和策略。

一名優(yōu)秀的臨床教師本身要具備豐富的臨床知識與能力，在教學前做好準備工作。沒有這些不僅學生的信任會打折扣，也會讓沒有做好充分準備的學生在面對患者時的壓力增大。比教師知識更重要的是如何傳授知識，教學內(nèi)容要以學生已有的臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，并隨時依據(jù)學生的學習情況進行調(diào)整。精神癥狀的概念大多抽象，臨床評估以家屬及患者的描述為主，如何理解評估精神癥狀是初學者的難點和重點。這時示范的作用就顯得尤為重要。好的臨床教師不但告訴學生該做什么，還會做給他們看。從病史采集到體格檢查、精神檢查、病歷匯報、患者教育，還有病程記錄，這些都是臨床教學活動。作為臨床教師，可以和學生一起分享這些活動，從中學生可以觀察，如果愿意的話還可以展示他們的觀點、技能。在這些活動中老師和學生會成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，師生間的聯(lián)系紐帶會進一步加強。

2 注意與千禧學生的溝通方式

“千禧一代”是指出生于20世紀末，在跨入21世紀(即2000年)以后達到成年年齡的一代人。這代人從出生就伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展。社會環(huán)境的變遷和智能產(chǎn)品的使用讓這一代人有著不同于前輩的處事特點和交流方式。他們比較清楚自己的生活重點，容易產(chǎn)生興趣，但難以保持。對于教師需要尋找新的方式以更好的與千禧學生交流。與千禧學生的交流應簡潔明了，以結(jié)構(gòu)化信息為導向。由于他們的生活一直被父母安排，習慣工作學習的時間表能提前確定，因此教師也應該這樣引導千禧學生完成任務，傳達對他們工作的期望，并設(shè)定完成任務的時間軸[2]。

3 臨床教學策略和模式

3.1 知識整合策略

學生們雖然對知識充滿了渴望和熱情，但可能會在知識整合和記憶方面遇到困難。作為帶教老師需要認識到這些障礙并了解如何克服它們。人類大腦在一個給定的時間內(nèi)只能處理有限數(shù)量的信息，從而造成學習的瓶頸效應，這一理論被稱為認知負荷理論[3]。當認知負荷過載時，學習和表現(xiàn)都會受損。教師在教學時應當選擇與學員水平相對應的教學內(nèi)容，并避免一次教授太多的信息。學生在學習的過程中要避免在很長的一段時間內(nèi)只專注一個單一的病種，而是要交叉學習。比如讓學習者先看一個躁狂性興奮的病人，然后是一個緊張性興奮的病人，可以讓學生對比這兩組癥狀的不同，這有助于加深學生們對癥狀的理解和記憶。在教學過程中，給學生足夠的時間來處理和回憶信息是很重要的。之前的研究表明，教師在向?qū)W生提出問題后，通常平均只等1.5秒就會插入答案[5]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，等待3秒或更長時間可以讓學生有時間處理問題，并降低失敗的回答率，從而鼓勵學生更積極地參與，增加教師收到回答的總數(shù)[4]。

3.2 臨床教學模式

目前有很多的教學模式可供臨床教師選擇。比如，臨床教師可以運用蘇格拉底問答法，教授學生將課堂理論知識應用于臨床實踐。以教授“非典型抑郁障礙”概念為例，教師可通過“你能否提煉出患者的主要臨床特征？”、“患者的疾病表現(xiàn)與其他抑郁障礙患者有何不同？”、“如果要明確診斷，還需要做哪些鑒別或檢查？”等一系列啟發(fā)式提問幫助學生激發(fā)和應用課堂所學的理論知識。在這個過程中，即便學生回答錯了，也不要直接糾正，而是提出另外的問題引導學生思考，從而一步步得出正確的結(jié)論,這有助于激發(fā)和推動學生思考問題的積極性和主動性。

臨床教師還可以應用“一分鐘教學法”和SNAPPS (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select)來進行簡明的臨床教學[5]?！耙环昼娊虒W”的步驟如下：(1)初步診斷：“你覺得是什么問題？”、“如果是這個問題，應該做哪些檢查？”；(2)診斷依據(jù)：“你的診斷依據(jù)是什么？”、“你還考慮了哪些其他診斷？是什么原因讓你沒有做出這個診斷？”；(3)圍繞1-2個關(guān)鍵點講授一般規(guī)則；(4)肯定優(yōu)點；(5)更正錯誤[6]。這種教學方法以學生為中心，以臨床實際問題為基礎(chǔ)，以臨床思維為主線，在詢問中可幫助教師明確學生既有知識水平，鼓勵學生逐步處理和解決問題。一分鐘教學法是指導教師教學的工具，而SNAPPS則是指導學生學習的工具，它包括：(1)總結(jié)相關(guān)的病史和體格檢查(Summarize)；(2)縮減需要鑒別診斷的疾病(Narrow)；(3)分析需要鑒別的疾病(Analyze)；(4)向教師請教(Probe)；(5)制定患者的診療計劃(Plan)；(6)挑選一個與病例相關(guān)的自主學習問題(Select)[7]。多項研究報告稱，與傳統(tǒng)教學模式相比，使用SNAPPS模式能帶來許多好處。這些好處包括提高學生滿意度和參與的積極性、產(chǎn)生鑒別診斷、提升臨床推理的表達能力、產(chǎn)生教學點、以及臨床技能的發(fā)展[8-10]。

近些年，國內(nèi)越來越多的臨床教師嘗試將多種教學模式整合，比如以問題為中心的學習方法(Problem—based learning，PBL)與以授課為中心的學習方法(Lecture-based learning，LBL)相結(jié)合，或者PBL與以案例為中心的學習方法(Case-based Learning, CBL)相結(jié)合，較傳統(tǒng)教學模式相比，教學效果更為理想[11,12]。

臨床教學的方式方法有很多種，關(guān)鍵是臨床教師要不斷提升自身的業(yè)務水平和教學能力，將多種教學模式整合，因材施教，持續(xù)跟進。以上是筆者在精神科臨床帶教過程中的一些想法和體會，希望與同道一同探討，不斷提升臨床帶教質(zhì)量，幫助醫(yī)學生成長為合格的精神科醫(yī)生。