陳 妮 張 文 陳華軍

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563000)

重癥醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，然而現(xiàn)在的基層醫(yī)院是從心血管科、急診科、呼吸科、麻醉科等多個(gè)科室中抽調(diào)醫(yī)師來(lái)組建重癥醫(yī)學(xué)科，這些醫(yī)師相對(duì)來(lái)說(shuō)欠缺了專(zhuān)業(yè)的重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)，欠缺重癥醫(yī)學(xué)所需的救治技能，醫(yī)師也還需提高自身綜合能力，醫(yī)師在獨(dú)立執(zhí)業(yè)之前都需要先接受系統(tǒng)化的重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。重癥醫(yī)學(xué)對(duì)人體多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)均有所涉及，其整合性與復(fù)雜性都要高于其他臨床學(xué)科，臨床對(duì)重癥醫(yī)學(xué)有著較高的教學(xué)要求，臨床帶教教師需要思考采取什么措施來(lái)帶教輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生，帶教教師需通過(guò)教學(xué)來(lái)讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生掌握理論和實(shí)踐技能，以此來(lái)確保臨床救治效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究確定在2021年5月-2022年5月實(shí)施，參與研究的對(duì)象是我院的重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生64名，通過(guò)抽簽將輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生分為研究組和參照組，兩組均包含32名輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生。研究組中有20名男性輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生，有12名女性輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的年齡分布在23-28歲范圍內(nèi)，年齡平均范圍值是(25.15±0.52)歲。參照組中有21名男性輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生，有11名女性輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的年齡分布在23-27歲范圍內(nèi)，年齡平均范圍值是(25.06±0.61)歲。比較研究組和參照組的輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的一般資料，p>0.05。

1.2方法

參照組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生接受常規(guī)教學(xué)，帶教教師在課堂中統(tǒng)一向輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生傳授重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)帶教教師向輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生示范急危重癥相關(guān)技能操作。在臨床實(shí)際教學(xué)當(dāng)中，一般由帶教教師來(lái)安排輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行床邊查房，帶教教師按照教學(xué)大綱要求，逐一向輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生講解相應(yīng)疾病的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，教師講解的內(nèi)容包括疾病概念、臨床癥狀與體征、疾病診斷與鑒別診斷要點(diǎn)、治療策略、預(yù)后評(píng)估等。當(dāng)教師完成教學(xué)后，教師對(duì)輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行提問(wèn)，輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生經(jīng)過(guò)思考后回答教師的問(wèn)題，再由帶教教師根據(jù)臨床病例來(lái)歸納總結(jié)知識(shí)點(diǎn)。輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生在經(jīng)過(guò)每一次的教學(xué)查房學(xué)習(xí)后，輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生均運(yùn)用問(wèn)卷表格來(lái)評(píng)價(jià)帶教教師的教學(xué)，并給帶教教師的教學(xué)提出完善建議。

研究組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生接受重癥超聲可視化教學(xué)，首先帶教教師以小組形式對(duì)輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行急危重癥的理論知識(shí)的傳授，同時(shí)教授重癥超聲相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，然后運(yùn)用重癥超聲輔助可視化教學(xué)模式來(lái)對(duì)輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生開(kāi)展臨床案例實(shí)操講解。比如，帶教教師應(yīng)用重癥超聲血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估六步法來(lái)對(duì)患者的心功能、血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效評(píng)估與分析，提出治療對(duì)策。對(duì)存在呼吸困難的患者實(shí)施床旁肺部超聲評(píng)估方案(BLUE)或M-BLUE方案，掌握患者的肺部情況，分析患者呼吸衰竭病因。對(duì)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的患者，通過(guò)重癥超聲急會(huì)診流程(CCUE)快速明確病因并指導(dǎo)臨床治療。應(yīng)用膈肌超聲檢查來(lái)對(duì)患者呼吸功能、撤機(jī)困難原因、呼吸鍛煉效果進(jìn)行有效分析與判斷。借助超聲來(lái)對(duì)患者開(kāi)展胃腸道功能檢查，引導(dǎo)進(jìn)行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管，同時(shí)可監(jiān)測(cè)胃殘余量，分析胃腸蠕動(dòng)功能。帶教教師在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展各種有創(chuàng)操作，如腹腔、胸腔或心包積液穿刺置管與引流、中心靜脈穿刺術(shù)。行氣管切開(kāi)術(shù)前，通過(guò)超聲探查與定位做到精準(zhǔn)操作。對(duì)顱腦損傷患者，通過(guò)監(jiān)測(cè)視神經(jīng)鞘寬度評(píng)估腦水腫程度并指導(dǎo)治療。輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生在經(jīng)過(guò)每一次的查房學(xué)習(xí)后，運(yùn)用問(wèn)卷表格來(lái)評(píng)價(jià)帶教教師的教學(xué)效果，并給帶教教師的教學(xué)提出完善建議。

1.3觀察指標(biāo)

觀察研究組和參照組的輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的考核成績(jī)和教學(xué)滿(mǎn)意度?？己顺煽?jī)分為理論考核成績(jī)和技能考核成績(jī)，兩個(gè)考核的成績(jī)滿(mǎn)分為50分，整體考核滿(mǎn)分為100分。理論考核項(xiàng)目通過(guò)臨床病例分析進(jìn)行考核，包括危重癥的診斷、危重癥臨床表現(xiàn)，危重癥處理原則，技能考核項(xiàng)目包括胸腹腔穿刺術(shù)、股靜脈穿刺術(shù)。教學(xué)滿(mǎn)意度由我院發(fā)放給輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷來(lái)匯總分析，教學(xué)滿(mǎn)意度可分為非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意與不滿(mǎn)意，教學(xué)總滿(mǎn)意度為非常滿(mǎn)意和基本滿(mǎn)意的百分比之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采取SPSS 26.0軟件來(lái)實(shí)施分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)均運(yùn)用百分比的形式來(lái)體現(xiàn)，卡方值作為研究數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)值，計(jì)量資料均運(yùn)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來(lái)體現(xiàn)，t值作為研究數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)值，如果取得p<0.05，則可以表示研究數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)滿(mǎn)意度

研究組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)總滿(mǎn)意度為96.88%(31/32)，其中非常滿(mǎn)意的百分比為46.88%(15/32)，基本滿(mǎn)意的百分比為50.00%(16/32)，不滿(mǎn)意的百分比為3.13%(1/32)。參照組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)總滿(mǎn)意度為84.38%(27/32)，其中非常滿(mǎn)意的百分比為40.63%(13/32)，基本滿(mǎn)意的百分比為43.75%(14/32)，不滿(mǎn)意的百分比為15.63%(5/32)。研究組的教學(xué)總滿(mǎn)意度高于參照組，x2=9.806，p=0.001<0.05。

2.2比較兩組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的考核成績(jī)

比較理論考核成績(jī)，研究組為(45.26±2.48)分，參照組為(32.17±4.91)分，t=10.873，p=0.001。比較技能考核成績(jī)，研究組為(36.38±2.92)分，參照組為(26.82±2.68)分，t=10.116，p=0.001。比較考核成績(jī)總分，研究組為(81.59±3.63)分，參照組為(59.16±5.42)分，t=10.225，p=0.001。研究組的理論考核與技能考核成績(jī)均高于參照組，p<0.05。

2.3比較兩組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生理論考核項(xiàng)目的正確率

比較危重癥的診斷正確率，研究組為90.63%(29/32)，參照組為62.50%(20/32)，x2=9.326，p=0.001。比較危重癥臨床表現(xiàn)正確率，研究組為93.75%(30/32)，參照組為68.75%(22/32)，x2=9.117，p=0.001。比較危重癥處理原則正確率，研究組為96.88%(31/32)，參照組為71.88%(23/32)，x2=9.331，p=0.001。研究組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的危重癥的診斷、危重癥臨床表現(xiàn)、危重癥處理原則的正確率均高于參照組，p<0.05。

2.4比較兩組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生技能考核項(xiàng)目的一次性成功率

比較胸腹腔穿刺一次性成功率，研究組為90.63%(29/32)，參照組為62.50%(20/32)，x2=9.326，p=0.001。比較股靜脈穿刺術(shù)一次性成功率，研究組為93.75%(30/32)，參照組為62.50%(20/32)，x2=9.584，p=0.001。研究組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的胸腹腔穿刺、股靜脈穿刺術(shù)的一次性成功率均高于參照組，p<0.05。

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的病理生理狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的二級(jí)臨床學(xué)科。該學(xué)科里面人才是起到主要作用的，需要有非常先進(jìn)的設(shè)備，它是對(duì)患者進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)的一門(mén)學(xué)科，為危重患者提供全療程連續(xù)重癥救治監(jiān)測(cè)[1]。在這個(gè)過(guò)程中，它會(huì)為患者提供全方位的治療，它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志，也是一個(gè)學(xué)科和醫(yī)院水平的重要體現(xiàn)。重癥醫(yī)學(xué)科主要收治病情危重隨時(shí)需要搶救的患者、復(fù)雜大手術(shù)后的患者、大面積燒傷后的患者、需要持續(xù)使用呼吸機(jī)或CRRT治療的患者、其他有生命危險(xiǎn)隨時(shí)需要監(jiān)測(cè)生命體征的患者，臨床需對(duì)患者進(jìn)行搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持、防治多臟器功能障礙綜合征[2]。目前大多數(shù)的ICU輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生都來(lái)源于基層醫(yī)院，各個(gè)輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的臨床思維及動(dòng)手能力存在差異，特別對(duì)重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)理解和掌握能力尤其生疏。做為教學(xué)醫(yī)院如何對(duì)ICU輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行更好的教學(xué)培養(yǎng)，是醫(yī)院需要去深度思考的問(wèn)題，輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的重癥思維、臨床診療、對(duì)危重患者的救治水平高低會(huì)在一定程度上影響患者生命安全，同時(shí)也是醫(yī)院總體救治水平的體現(xiàn)。

過(guò)去臨床帶教主要運(yùn)用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即在課堂中對(duì)輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生開(kāi)展理論知識(shí)講解，教師對(duì)輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行臨床操作示范，在這種模式下輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生也可學(xué)習(xí)到一定知識(shí)，但輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生很難對(duì)臨床知識(shí)點(diǎn)理解到位，臨床教學(xué)效果并不理想[3]?，F(xiàn)如今重癥超聲已然是臨床診療的一個(gè)飛速發(fā)展的關(guān)鍵性技術(shù)，重癥超聲將普及并廣泛運(yùn)用在臨床急危重癥患者的救治當(dāng)中。重癥理念主要體現(xiàn)在臨床以病理生理為目標(biāo)導(dǎo)向的治療引導(dǎo)，醫(yī)院需要科學(xué)運(yùn)用重癥超聲的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)，將重癥超聲看做一種可視化信息的重要獲取方法，運(yùn)用超聲來(lái)對(duì)患者病理生理狀態(tài)信息、血流、器官結(jié)構(gòu)和其他的參數(shù)信息進(jìn)行多角度、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的獲取[4]。同時(shí)醫(yī)院也能夠借助超聲來(lái)有效整合分析散在信息，對(duì)零散信息進(jìn)行綜合解讀，然后再有效結(jié)合其他臨床資料來(lái)開(kāi)展診療決策，以此讓診治水平得到顯著提升，促使臨床效果得到提高[5-6]。醫(yī)院運(yùn)用重癥超聲能夠?qū)颊卟煌到y(tǒng)發(fā)生的病理生理改變進(jìn)行清晰的觀察、分析，使得臨床醫(yī)師能夠快速對(duì)患者病情發(fā)生變化的原因進(jìn)行有效分析，并及時(shí)采取針對(duì)性的治療措施。在臨床教學(xué)當(dāng)中，重癥超聲能夠給臨床帶教創(chuàng)造較大便利，輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生能夠在超聲下獲得直觀的視覺(jué)刺激，讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生能夠在短時(shí)間內(nèi)有效評(píng)估患者的病理生理狀態(tài)，并對(duì)該知識(shí)點(diǎn)有更加深刻的記憶與理解[7-8]。臨床運(yùn)用重癥超聲可視化技術(shù)來(lái)輔助輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的帶教，不但可以讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生對(duì)患者疾病的病理生理狀態(tài)有更為直觀的了解，也能夠讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生更為直觀的了解操作成功過(guò)程，能夠讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生更容易找出操作失敗的原因，使得輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生可以對(duì)操作流程有更好的掌握，同時(shí)保證了操作的安全性及準(zhǔn)確性，以此使得輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生能夠很好的進(jìn)行學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，促使臨床教學(xué)效果得到提高[9]?？梢暬虒W(xué)是在教育教學(xué)當(dāng)中科學(xué)運(yùn)用新型設(shè)備進(jìn)行教學(xué)，特別在臨床教學(xué)中能夠讓技能操作流程更直觀可見(jiàn)，使得輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生能夠?qū)λ枰莆盏闹R(shí)點(diǎn)有更直觀、更深入的學(xué)習(xí)。同時(shí)可視化教學(xué)也可以讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生對(duì)不同臨床操作的掌握程度得到加深，進(jìn)而使得輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生參加臨床教學(xué)活動(dòng)的積極性得到進(jìn)一步提高。本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表示，研究組的教學(xué)總滿(mǎn)意度高于參照組，研究組的理論考核與技能考核成績(jī)均高于參照組，研究組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生對(duì)危重癥的診斷、危重癥臨床表現(xiàn)、危重癥處理原則的正確率均高于參照組，研究組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的胸腹腔穿刺術(shù)、股靜脈置管術(shù)的一次性成功率均高于參照組，所以說(shuō)重癥超聲可視化技術(shù)下的教學(xué)效果要顯著優(yōu)于常規(guī)教學(xué)模式。

綜合上述內(nèi)容可知，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)當(dāng)中科學(xué)合理的運(yùn)用重癥超聲可視化技術(shù)，能夠讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的理論知識(shí)理解程度得到加深，讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生的實(shí)際操作水平有明顯的增強(qiáng)，并且讓輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生對(duì)臨床教學(xué)有更高的滿(mǎn)意度，促使重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的質(zhì)量得到顯著提高，從而進(jìn)一步提升醫(yī)院的綜合能力，為危重癥患者的救治提供一定保障。