唐曉雯 周花仙 顧建芳 曾藝鵬

（1上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院護(hù)理部，2品質(zhì)管理部，3院部 上海 201399）

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的患者安全目標(biāo)（2019版）中，為了確保用藥與用血安全，全面、系統(tǒng)地明確了高警示、特殊藥物的選擇、醫(yī)囑、使用和監(jiān)測(cè)的規(guī)定［1］。對(duì)于保護(hù)公眾利益，每例給藥差錯(cuò)報(bào)告均是寶貴的財(cái)富。但是，許多用藥錯(cuò)誤發(fā)生后，臨床醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行深入分析和引起廣泛重視［2］。根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，以邏輯和推理的思維方式找出造成安全事件發(fā)生的根本原因，開(kāi)展系統(tǒng)性檢討，著眼于探究整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程［3］，并執(zhí)行改進(jìn)措施，避免類似事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的概率［4］。本文借鑒發(fā)生于2020年的1例注射室護(hù)士給藥差錯(cuò)的案例，經(jīng)1年追蹤后，評(píng)價(jià)基于RCA和系統(tǒng)理念的改進(jìn)策略的實(shí)施效果。

案例資料女性患者，31歲，G2P1，孕38周，因凝血功能指標(biāo)異常，靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為“高風(fēng)險(xiǎn)”，需持續(xù)注射低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，因此就診于我院門診。某日在門診接受第三劑注射時(shí)，注射室常駐護(hù)士A核對(duì)后發(fā)現(xiàn)，患者帶來(lái)的針劑是賽博爾（促紅細(xì)胞生成素）10 000 IU，而非醫(yī)師為其開(kāi)具的萬(wàn)脈舒（低分子肝素鈣注射液）4 100 IU。經(jīng)該護(hù)士核對(duì)后發(fā)現(xiàn)，在首劑注射時(shí)患者已將3支針劑一并領(lǐng)回存放在自己身邊，且前2劑注射已完成，遂立即與門診藥房負(fù)責(zé)人聯(lián)系，同時(shí)匯報(bào)了科室護(hù)士長(zhǎng)。

本案例是一起涉及多部門、多環(huán)節(jié)安全屏障缺失造成的嚴(yán)重給藥差錯(cuò)事件?；颊呤且晃辉袐D，藥物可能對(duì)患者和胎兒的健康產(chǎn)生影響，醫(yī)院把其列為警訊事件，由品質(zhì)管理部牽頭進(jìn)行RCA分析。

按照時(shí)間序列表法進(jìn)行事件梳理 （1）患者付費(fèi)后至門診藥房取藥，醫(yī)囑包含萬(wàn)脈舒3支。調(diào)劑崗位藥師打印處方清單后，拿取3張萬(wàn)脈舒的領(lǐng)藥標(biāo)識(shí)牌，連同自動(dòng)發(fā)藥機(jī)發(fā)出的其他藥物放進(jìn)藥籃，傳送至發(fā)藥窗口。（2）發(fā)藥窗口藥師完成核對(duì)后，將藥物連同3張萬(wàn)脈舒領(lǐng)藥標(biāo)識(shí)牌發(fā)放給患者。（3）患者向藥師說(shuō)明萬(wàn)脈舒當(dāng)日須即刻注射，要求把標(biāo)識(shí)牌換成藥物。（4）窗口藥師查看患者發(fā)票及處方清單，經(jīng)詢問(wèn)確認(rèn)，收下3張標(biāo)識(shí)牌，自行去藥品冰柜拿取3支賽博爾發(fā)給了患者。（5）患者來(lái)到注射室，代班護(hù)士B接過(guò)病歷本，核對(duì)患者信息，查看醫(yī)囑為萬(wàn)脈舒注射液4 100 IU皮下注射，取出預(yù)充式注射劑，未經(jīng)核對(duì)即為患者完成注射。（6）第2日，患者來(lái)到注射室，代班護(hù)士C從患者手里接過(guò)藥物與病歷本，核對(duì)患者身份及醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)當(dāng)天已是第2劑次的注射，未核對(duì)藥物名稱、劑量，即為患者完成注射。（7）第3日，患者來(lái)注射藥物，注射室常駐護(hù)士A核對(duì)后發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑是萬(wàn)脈舒，而患者帶來(lái)的藥物是賽博爾，查看發(fā)票和處方清單，發(fā)現(xiàn)門診藥房發(fā)藥錯(cuò)誤，且患者已完成前2劑的注射。

運(yùn)用問(wèn)題樹(shù)找出樹(shù)干“注射錯(cuò)誤藥物”的近端原因 樹(shù)枝1：門診藥房發(fā)錯(cuò)藥物→窗口藥師發(fā)藥時(shí)未核對(duì)→藥物調(diào)配與發(fā)放由窗口藥師一人完成→窗口藥師根據(jù)標(biāo)識(shí)牌取藥和發(fā)藥時(shí)均未核對(duì)。近端原因：窗口藥師未執(zhí)行藥物調(diào)配流程、藥物核對(duì)制度及發(fā)藥核對(duì)制度。

樹(shù)枝2：護(hù)士接收、沖配藥物時(shí)未核對(duì)→無(wú)簡(jiǎn)便的核對(duì)參照物→未打印藥物治療單。近端原因：未設(shè)置打印藥物治療單系統(tǒng)；護(hù)士違反藥物核對(duì)流程；藥物是預(yù)充式注射劑，無(wú)沖配核對(duì)步驟。

樹(shù)枝3：護(hù)士注射藥物前未核對(duì)。近端原因：護(hù)士違反藥物治療核對(duì)流程。

應(yīng)用5 Why工具追究其根本原因，5Why分析法又稱為“為什么分析法”，常被用來(lái)識(shí)別、說(shuō)明因果關(guān)系鏈和分析各類安全事件的根本原因，對(duì)1項(xiàng)近端原因連續(xù)以5個(gè)“為什么”，將當(dāng)前問(wèn)題的結(jié)果當(dāng)作下個(gè)問(wèn)題繼續(xù)追問(wèn)下去，直至找到根本原因［5］。

近端原因1：窗口藥師未執(zhí)行藥物調(diào)配流程。Why1：調(diào)劑藥師未及時(shí)回應(yīng)窗口藥師要求；Why2：調(diào)劑藥師正調(diào)配其他患者處方；Why3：適逢門診藥房患者取藥高峰期；Why4：門診藥房未建立高峰期人力資源彈性調(diào)配機(jī)制。

近端原因2：藥師未執(zhí)行藥物核對(duì)制度。Why1：窗口藥師見(jiàn)領(lǐng)藥標(biāo)識(shí)牌，認(rèn)為是血透患者用藥；Why2：門診藥房使用標(biāo)識(shí)牌的大多為血透患者；Why3：藥師調(diào)配時(shí)憑主觀認(rèn)知。Why4：缺乏執(zhí)行制度對(duì)保障安全的相關(guān)教育。

近端原因3：藥師未執(zhí)行發(fā)藥核對(duì)制度。Why1：藥物的調(diào)劑和發(fā)放由窗口藥師一人完成；Why2：藥師認(rèn)為自己拿取的藥物正確；Why3：藥師未警覺(jué)自己的違規(guī)行為；Why4：缺少對(duì)員工藥物調(diào)劑核對(duì)執(zhí)行情況的督查；Why5：日常檢查標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容。

近端原因4：未設(shè)置打印藥物治療單系統(tǒng)。Why1：注射室電腦未與HIS系統(tǒng)聯(lián)通；Why2：本案例發(fā)生2個(gè)月前，醫(yī)院剛將注射室由門診改為急診管理；Why3：信息科沒(méi)有及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)設(shè)置。

近端原因5：代班護(hù)士違反藥物治療核對(duì)流程。Why1：代班護(hù)士主觀認(rèn)為接收的藥物正確；Why2：代班護(hù)士有一定的年資，過(guò)于自信；Why3：缺乏執(zhí)行制度對(duì)保障安全的相關(guān)教育。

Why1：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)注射室代班護(hù)士管理欠缺；Why2：護(hù)理質(zhì)控未對(duì)注射室進(jìn)行有效監(jiān)管；Why3：急診室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中未設(shè)置注射室相關(guān)內(nèi)容。

具體整改措施

建立取藥高峰期人力資源調(diào)配規(guī)則 門診藥房在人力資源不能滿足工作量需求時(shí)，電話呼叫藥房組長(zhǎng)，進(jìn)行人力資源的動(dòng)態(tài)調(diào)配。

優(yōu)化針劑調(diào)配藥物的流程，取消領(lǐng)藥標(biāo)識(shí)牌推進(jìn)“針劑整合計(jì)劃”，即所有針劑藥物由急診藥房發(fā)放，針劑可由“急診藥房”與“注射室”之間的傳遞窗口交接，藥師核對(duì)，接收護(hù)士使用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）掃碼確認(rèn)。

加強(qiáng)案例警示培訓(xùn) 為強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行制度對(duì)保障安全重要性的認(rèn)知，品質(zhì)管理部在每季度醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議上，通報(bào)安全不良事件的分析和改進(jìn)；藥劑科每月總結(jié)潛在給藥差錯(cuò)案例，對(duì)藥劑科人員進(jìn)行質(zhì)量與安全講評(píng)和培訓(xùn)；護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理安全事件的講評(píng)與分析，并發(fā)放科室分享；急診室護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行質(zhì)量與安全講評(píng)時(shí)，進(jìn)行案例警示培訓(xùn)。

重視對(duì)制度執(zhí)行情況的監(jiān)管 藥劑科在“藥事管理和藥物治療學(xué)”質(zhì)控稽查標(biāo)準(zhǔn)中，增加“核查藥物調(diào)劑程序”的稽查，并每月組織實(shí)施。護(hù)理部梳理給藥過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并進(jìn)行干預(yù)，將“配置藥品二人核對(duì)執(zhí)行率”納入《觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度》；修訂《急診室護(hù)理質(zhì)量管理工作標(biāo)準(zhǔn)》，將對(duì)注射室的管理納入三級(jí)質(zhì)控管理。

改進(jìn)信息系統(tǒng) 品質(zhì)管理部協(xié)調(diào)注射室信息系統(tǒng)的改進(jìn)工作，在注射室的電腦上能顯示就診患者的醫(yī)囑和生成條形碼，并設(shè)置打印藥物治療單。

整改效果追蹤 在改進(jìn)措施落實(shí)后1個(gè)月內(nèi)，護(hù)理部共抽查注射室5次，涉及護(hù)士16人，藥品配置二人核對(duì)執(zhí)行率為100%；藥劑科每月質(zhì)控自查，門診藥房年調(diào)劑規(guī)范率為98.52%；護(hù)理部每月質(zhì)控自查，全院護(hù)士年藥品配置二人核對(duì)執(zhí)行率為98.37%；門急診部每月質(zhì)控自查，年藥品配置二人核對(duì)執(zhí)行率為95.00%。全年注射室阻攔潛在差錯(cuò)數(shù)從實(shí)施前的每月平均4.6起，下降到實(shí)施后每月平均1.5起。

討論

RCA質(zhì)量管理工具的應(yīng)用提高了醫(yī)院藥品安全管理改進(jìn)的成效 本次RCA分析由品質(zhì)管理部牽頭實(shí)施，過(guò)程中關(guān)注事件多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，聯(lián)合護(hù)理部、藥劑科、門急診部、信息科等職能部門及科室之力，不斷細(xì)化給藥差錯(cuò)問(wèn)題，通過(guò)使用問(wèn)題樹(shù)尋找引起本次給藥差錯(cuò)的近端原因，運(yùn)用5 Why工具法確認(rèn)根本原因，找出操作流程和管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，厘清涉及跨部門的藥物管理流程，針對(duì)根本原因采取多部門聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)改進(jìn)方案，降低了醫(yī)院藥房潛在給藥差錯(cuò)的發(fā)生。

多舉并用的系統(tǒng)改進(jìn)方案督促各部門共同提升安全管理 給藥差錯(cuò)的發(fā)生涉及到維持給藥安全的各個(gè)環(huán)節(jié)和活動(dòng)，在尋找原因和采取改進(jìn)方案時(shí)，要保證各方面協(xié)調(diào)一致地提高醫(yī)療和安全，而不是各自為營(yíng)［6］。在進(jìn)行RCA分析前，組建工作小組，方便多部門聯(lián)動(dòng)工作的開(kāi)展。針對(duì)找出的操作流程及系統(tǒng)性缺陷，由品質(zhì)管理部根據(jù)職能和分工發(fā)放“整改通知書”，各部門制定任務(wù)清單，反饋需落實(shí)的具體工作及其時(shí)間節(jié)點(diǎn)。任務(wù)清單的制定基于與本部門日常工作密切相關(guān)的“內(nèi)部流程”及需與其他部門協(xié)同開(kāi)展的“合作流程”，提出切實(shí)可行的改善舉措。修訂標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standard operating procedure，SOP）及配套的質(zhì)控查檢表單，對(duì)涉及的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)維持較長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)管（至少為1年）。以督查促提升，各協(xié)同部門之間互相促進(jìn)，使作業(yè)及管理流程得到持續(xù)改進(jìn)。

從警示教育到系統(tǒng)化改進(jìn)，有利于完善安全管理長(zhǎng)效機(jī)制 《患者安全2030》提出未來(lái)15年提高患者安全性的6個(gè)高潛力領(lǐng)域，其中就包括教育和培訓(xùn)［7］。教育和培訓(xùn)是推廣患者安全的根本途徑之一［8］。我院在各部門推行案例警示教育，目的是使醫(yī)務(wù)人員能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到“以他人為鑒”，提高員工對(duì)執(zhí)行制度重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化流程制度的執(zhí)行力，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的警覺(jué)性和安全意識(shí)。

應(yīng)用RCA核心理念，旨在通過(guò)分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程中的管理缺失，而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任［9］。本次給藥差錯(cuò)采取的改進(jìn)策略，注重了藥品管理過(guò)程中缺失因素的改進(jìn)，還將安全管理的屏障納入質(zhì)控，建立了核對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，完善了長(zhǎng)效管理的機(jī)制，使得藥師和護(hù)士給藥過(guò)程核對(duì)的執(zhí)行率維持在一個(gè)較高水平。

本案例在應(yīng)用RCA時(shí)，雖然盡量避免思維定勢(shì)對(duì)我們的禁錮，如主觀臆斷、權(quán)威性判斷等，但在創(chuàng)新性思維方面還有待提高，如條件許可時(shí)，在醫(yī)院信息化建設(shè)中建立安全風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、攔截和保護(hù)屏障，以及學(xué)習(xí)和借鑒企業(yè)質(zhì)量管理工具應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明唐曉雯 論文構(gòu)思、撰寫和修訂。周花仙 數(shù)據(jù)收集和分析。顧建芳 案例完善，論文修訂。曾藝鵬 方法學(xué)指導(dǎo)，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。