徐 豪 曾鴻君 邢 進(jìn) 劉超博 汪 忠 任 力

（上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 201399）

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)幾乎都在原發(fā)灶周圍2 cm的范圍內(nèi)［1］，一般不發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，但仍時有惡性膠質(zhì)瘤顱外轉(zhuǎn)移的臨床報道。肺、淋巴結(jié)和骨髓是最常見的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移部位［2］。孫謙等［3］文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)惡性膠質(zhì)瘤從原發(fā)灶診斷到轉(zhuǎn)移平均間隔12.8個月；男性發(fā)病率比女性高且發(fā)病更早，平均年齡為42.2歲。上海市浦東醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者原發(fā)腫瘤發(fā)病時只有15歲，腫瘤出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移時僅17歲，遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)報道的平均年齡；顱外轉(zhuǎn)移最開始發(fā)生在切口及切口鄰近淋巴結(jié)，并隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)就該病例進(jìn)行報道。

病例資料患者女性，15歲，因“反復(fù)惡心嘔吐2個月”于2015年8月 入 院。入院MR示：左 顳 葉 顱內(nèi)占位伴周圍水腫帶。入院當(dāng)月行左側(cè)顳頂葉病變切除術(shù)，術(shù)后病理為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級）：送檢組織內(nèi)見腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或短梭形，細(xì)胞顯著異型伴大量核分裂，并見片狀及柵欄狀壞死區(qū)，間質(zhì)血管豐富，結(jié)合免疫標(biāo)記，考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級）。免疫標(biāo)記（圖1A）：GFAP（+），Nestin（+），EMA（-），Ki67瘤細(xì)胞增殖指數(shù)約20%，VIM（+），SYN（-），CD99（-），NSE（-），S100（-），Des（-），SMA（-），CD34示 血 管 增 生 ，網(wǎng) 狀 染色（-）。

2017年6月患者發(fā)現(xiàn)左頂部頭皮腫物，位于原手術(shù)切口下（圖2）。手術(shù)后病理提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級）（圖1B）；2018年4月患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部皮下腫物，術(shù)后病理符合膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；2018年5月患者頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤浸潤行手術(shù)治療（圖1C）；此后，患者于2018年6月、7月，2019年3月、4月、5月、6月反復(fù)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，并行轉(zhuǎn)移瘤切除。4年間，患者一直在我院治療和規(guī)律化療，原發(fā)灶未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖3）。但患者頭皮及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶仍反復(fù)出現(xiàn)、且復(fù)發(fā)周期越來越短，手術(shù)及化療效果不佳，后期出現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移，患者于2019年末因醫(yī)治無效死亡。

圖1 病理結(jié)果（HE×200）Fig 1 Pathological results（HE×200）

圖2 切口轉(zhuǎn)移瘤Fig 2 Cutaneous metastasis

圖3 原發(fā)灶隨訪MRFig 3 Follow up MR of primary tumor

討論膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，也是最常見的成人幕上腦腫瘤。其可發(fā)生在任何年齡，但約2/3的病例集中在45～70歲、平均年齡53歲，30歲以下罕見。發(fā)病性別分布為男∶女=1.5∶1，在老年人中男性優(yōu)勢更明顯［2］。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的侵襲與播散主要途徑為［2］：（1）沿著白質(zhì)傳導(dǎo)束傳播；（2）隨腦脊液循環(huán)播散；（3）沿血管（腔內(nèi)侵襲少見）及硬膜下層播散。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外罕見。未手術(shù)患者罕有顱外轉(zhuǎn)移，手術(shù)后出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移的病例也不足1%。肺、淋巴結(jié)和骨髓是最常見的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移部位［2］。宋永浩［4］報道了1例膠質(zhì)瘤術(shù)后脊柱轉(zhuǎn)移；宋征等［5］報道了3例膠質(zhì)瘤顱外轉(zhuǎn)移病例。吳輝麗等［6］報道1例膠質(zhì)瘤術(shù)后兩肺轉(zhuǎn)移，并對相關(guān)文獻(xiàn)的膠質(zhì)瘤顱外轉(zhuǎn)移患者的生存時間進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)此類患者2年生存率約為50%，5年生存率約為20%。我科病例從發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)腫瘤到出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移瘤的時間為2年，生存期為4年，符合上述研究的患者生存時間。

目前膠質(zhì)母細(xì)胞瘤出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚不明確。手術(shù)等侵入性操作破壞血腦屏障，為膠質(zhì)瘤的血循轉(zhuǎn)移及腦脊液播散提供了可能［7］，幾乎所有（96%）的顱外轉(zhuǎn)移患者都有手術(shù)經(jīng)歷［8］；在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者行姑息性腦室腹腔分流患者中也有腹腔腫瘤種植的報道［9］。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本例患者術(shù)后1年出現(xiàn)切口下腫物，轉(zhuǎn)移途徑考慮手術(shù)時腫瘤細(xì)胞在切口種植轉(zhuǎn)移；而2年后的雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移考慮切口轉(zhuǎn)移瘤侵及皮下淋巴系統(tǒng)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔切口的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，為預(yù)防和減少膠質(zhì)瘤患者術(shù)后的顱外轉(zhuǎn)移，手術(shù)時的無瘤操作和盡可能保護(hù)硬腦膜的完整至關(guān)重要。同時術(shù)后輔以放化療等綜合治療有助于減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。一旦患者出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)及術(shù)后放化療效果差，5年生存率低。

作者貢獻(xiàn)聲明徐豪 手術(shù)操作，文獻(xiàn)調(diào)研、整理和保存，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。曾鴻君 術(shù)后護(hù)理，數(shù)據(jù)收集和整理。劉超博 協(xié)助手術(shù)，資料整理。汪忠 文獻(xiàn)調(diào)研。邢進(jìn)，任力 手術(shù)操作，論文修訂和審核。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。