何欣橋（指導(dǎo)：喻清和）

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院中醫(yī)科，廣東佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510120）

支氣管擴張癥（簡稱支擴）是由各種病因引起的反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，可導(dǎo)致中小支氣管反復(fù)損傷和（或）阻塞，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。支擴患者臨床可表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀[1]。支氣管擴張癥可分為先天性與繼發(fā)性兩種。先天性支擴較少見，主要由先天性支氣管發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性支擴發(fā)病機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為支氣管感染和支氣管阻塞[2]。我國學(xué)者2013年發(fā)表的7省市城區(qū)40歲以上居民的電話調(diào)查研究結(jié)果顯示，1.2%（135/10 811）的居民曾被診斷為支擴，其中男性患病率為1.5%（65/4 382），女性患病率為1.1%（70/6 429）[3]。支擴患者隨著年齡增大、體質(zhì)變?nèi)?、免疫功能降低而容易感染，可致支擴急性加重，出現(xiàn)發(fā)熱、喘息、氣促等。若不能及時有效治療，可發(fā)展為呼吸衰竭，嚴重危害患者生命健康。由于支氣管擴張容易出現(xiàn)反復(fù)感染，且非可逆性，病程長，往往伴隨患者終生，特別是兩肺廣泛擴張的患者，其對肺功能和肺組織的影響更大[4]。故支擴是呼吸系統(tǒng)的常見病、難治病之一。支擴現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)治療主要采用藥物治療（抗生素、化痰藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、其他藥物）、物理治療和體育鍛煉、外科治療等[5]。反復(fù)使用抗生素易致多重耐藥菌感染，不良反應(yīng)增多，故藥物治療效果不如人意。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能夠有效改善支擴患者的咳嗽咳痰癥狀，提高臨床療效，中藥在支擴治療中的作用越來越受到重視[6]。

中醫(yī)學(xué)認為本病可歸屬“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇[7]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。張仲景對此病的描述，基本符合支擴的臨床表現(xiàn)。喻清和主任醫(yī)師（以下簡稱喻主任）為國家第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，廣州市名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目名中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床工作25年，在肺系疾病的臨床診治上有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。喻主任認為支擴的病位在肺，涉及脾腎，與胃腸亦相關(guān)，痰、熱、瘀、虛為其病機要點，且常兼夾并存。因此，喻主任認為支擴的辨治應(yīng)扶正祛邪并舉，上下同治。治療上注重“清熱化痰，通絡(luò)祛瘀”，同時“補肺健脾，溫腎固本”，兼顧“肺脾腎”三臟虛損。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將喻主任治療支擴的經(jīng)驗介紹如下。

1 支氣管擴張癥病因病機

1.1 主要病理因素為痰中醫(yī)理論認為，痰的產(chǎn)生緣于肺、脾、腎、三焦等臟器功能失調(diào)，是水液代謝異常而產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物。痰既為病理產(chǎn)物，又是致病因素?！蹲C治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰濁停于肺，阻塞氣道，郁久化熱，痰濁阻滯氣機，血行不暢而成瘀，形成痰瘀熱互結(jié)，日久傷及血絡(luò)，可致咯血。痰為陰邪，痰邪為患致使支擴病勢纏綿，病情錯綜復(fù)雜。喻主任認為，支擴治療之關(guān)鍵在于治痰。痰有寒痰、熱痰、燥痰、濕痰、瘀痰、頑痰之不同，臨床可分別采用清化熱痰、溫化寒痰、燥濕化痰、潤肺化痰、化瘀化痰、補腎化痰等方藥治療。臨床治痰需重視肺脾腎三臟的調(diào)治，健脾貫穿全程，發(fā)作時清肺為要，穩(wěn)定期調(diào)補脾腎為主。

1.2 病機以痰熱瘀為標(biāo)，肺脾腎虛為本喻主任認為痰熱瘀為支擴病機之標(biāo)，尤以急性加重期明顯。支擴急性加重期痰熱瘀的產(chǎn)生總屬邪熱郁肺，蒸液成痰，邪郁肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄?！鹅`樞·癰疽》篇提到：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”

中醫(yī)認為，“久病必虛”。支擴患者長期反復(fù)咳嗽、咳痰，甚至咯血，損傷肺絡(luò)，使肺氣虧虛。脾在五行中屬土，肺屬金，土為金之母，肺虛日久，子盜母氣，則脾虛。腎屬水，金為水之母。肺臟虛損，則母病及子，令腎氣受損，形成肺脾腎三臟虛損局面。故喻主任在治療支擴時采取攻補兼施，扶正祛邪并舉。治療主張清熱化痰、祛瘀通腑以治標(biāo)，調(diào)補肺脾腎三臟以治本。臨證時寒熱兼顧，攻補兼施，強調(diào)攻補及輕重緩急的時機選擇，不矯枉過正，也不助邪為虐。并強調(diào)支擴患者穩(wěn)定期的調(diào)護：注意飲食調(diào)節(jié)，避免生冷寒涼食物，以免損傷脾陽，化生痰濕；及時添減衣物，防止外邪入侵，引動伏痰；適當(dāng)運動，作息規(guī)律，提高機體抵抗力。

1.3 與胃腸關(guān)系密切肺與大腸相表里。若肺熱壅盛，失于肅降，可致大腸傳導(dǎo)失職而大便秘結(jié)。《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》認為：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣。而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢于大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙?！薄端貑枴た日摗酚小熬塾谖?，關(guān)于肺”的經(jīng)典論述，認為胃以和降為順，胃氣挾熱上逆犯肺，亦導(dǎo)致肺失宣發(fā)與肅降，出現(xiàn)咳嗽。若患者見腹脹、大便不通，喻主任常用火麻仁、郁李仁潤腸通便；或藥用桃仁，既能潤腸通便，又能瀉血分之壅滯，兼有止咳平喘之效。若支擴大便不通患者兼見咽喉紅腫，選用牛蒡子以潤腸通便，同時可利咽散結(jié)、解毒消腫。若支擴患者見噯氣呃逆、反酸等胃氣上逆證，選用紫蘇梗以寬中行氣，化痰降逆；噯氣反酸較甚可采用海螵蛸、代赭石以降逆制酸、和胃通腑，從而使肺氣宣降正常。

2 治療支擴需痰瘀熱同治，肺脾腎兼顧

喻主任根據(jù)多年治療肺系疾病臨床經(jīng)驗，認為治療支擴需清熱化痰、祛瘀通腑以治標(biāo)，調(diào)補肺脾腎三臟以治本。

2.1 化痰為要，調(diào)肺宣降治療支擴患者，喻主任喜用千金葦莖湯（葦莖15 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，桃仁10 g）以化痰降肺。方中葦莖為君，其性甘寒，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂葦莖“專于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰”，為治肺癰必用之品。冬瓜仁甘寒潤滑，上能清肺化痰，利氣寬胸，下能潤燥通便，清上徹下，肅降肺氣；薏苡仁甘淡微寒，上清肺金之熱，下利腸胃之濕，二者共為臣藥?！侗静菥V目》認為薏苡仁：“陽明藥也，能健脾，益胃。虛則補其母，故肺痿、肺癰用之?！碧胰士喔势?，既能活血逐瘀消癰，又能潤肺降氣而止咳平喘。若患者咳嗽痰多黃稠，臨床常加葶藶子、前胡、浙貝母、海蛤殼、魚腥草、桑白皮加強清肺化痰；若咳嗽痰多色白，可選用紫蘇子、白前；若見咳嗽咳痰，呼吸不暢，酌用紫菀、苦杏仁以止咳化痰平喘；痰難咳出者，則用桔梗配伍甘草以開宣肺氣。

2.2 運轉(zhuǎn)中焦，固本祛邪支擴患者久咳，肺脾腎均虛。若見氣短，動則汗出，納差，便溏，舌淡紅，苔薄白，則加“四君子湯”以健脾益氣，運轉(zhuǎn)中焦。喻主任臨證也常用五指毛桃，因其可健脾補肺，且藥性平和，不會助陽生熱。若熱邪已去則選用黃芪，加強益氣補肺，固護肺衛(wèi)。若患者無明顯氣虛臨床表現(xiàn)，僅有脈象細弱，則配伍黃芪、黨參健脾益氣，以培土生金。若患者伴見舌苔黃膩等脾胃濕熱證，此乃因脾失運化，濕熱之邪易生痰所致，臨證時可選用嶺南藥材布渣葉、火炭母以清熱利濕，濕去則無以聚生痰濁，同時脾的運化得以恢復(fù)。布渣葉味酸，性涼，歸脾胃經(jīng)，具有清熱消滯、利濕退黃、化痰之功[8]?；鹛磕肝缎痢⒖?，性涼，有清熱利濕、涼血解毒、平肝明目、活血舒筋等功效[9]。

2.3 化瘀止血，氣血同治支擴患者臨床表現(xiàn)除咳痰之外，還可見咯血。一旦咯血，患者容易緊張，可致肝氣不舒，橫逆犯肺。支擴患者若見咯血，兼見心煩急躁時，可酌加疏肝理氣、涼血散瘀之品，如佛手、白芍、赤芍、郁金；若伴見胸痛、舌淡暗者，加郁金、赤芍、瓜蔞皮以通瘀和絡(luò)。支擴咯血患者血色鮮紅者，可選用仙鶴草、血余炭、茜草根、生地黃炭、白茅根等；若見血色暗紅或瘀紅，可加三七粉。喻主任認為，支擴咯血，治血同時也要補氣，臨床常用黃芪、黨參，若血熱明顯則用五指毛桃易黃芪。五指毛桃補氣以攝血，同時可行血而不留瘀。

2.4 化痰納氣，補腎扶正支擴患者病程長，多久病，且反復(fù)被藥物攻伐，如抗感染的西藥，清熱解毒或清熱化痰的中藥，均可傷及機體正氣，直接傷脾，由脾及肺，日久及腎，導(dǎo)致腎氣不足或腎精虧虛。腎虛在痰的產(chǎn)生過程中起著關(guān)鍵作用[10]。腎陰不足，虛火內(nèi)生，煉液為痰；腎陽不足，陰寒內(nèi)生，水泛為痰。腎虛不能納氣，臨床可見患者氣短、氣促等，用藥可選淫羊藿、山茱萸等，以補腎化痰，增強機體免疫力從而提高療效。支擴腎虛患者若以白痰為主，則淫羊藿可用15 g；若見黃痰，則淫羊藿用小劑量的5 g，以微微補腎助陽。山茱萸可補益肝腎，收斂固澀。

3 病案舉例

患者黃某，女，55歲?；颊咭颉胺磸?fù)咳嗽、咳黃痰10余年，加重1個月”于2020年11月13日初診?；颊叽饲胺磸?fù)咳嗽、咳痰，痰多，黃痰，自覺氣短，疲倦乏力感，無氣喘。曾于廣州及順德大良等醫(yī)院診治，診斷為“支氣管擴張合并感染”，服用中西藥（具體不詳）治療，但咳嗽咳痰仍反復(fù)。2019年8月30日曾因肺部磨玻璃結(jié)節(jié)行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查提示肺腺癌。近1個月以來，患者咳嗽加重，痰多色黃，經(jīng)人介紹來診?？滔掳Y見：咳嗽、咳痰，咳黃痰，無鼻塞流涕，有反酸噯氣，無胸悶，無胸痛，疲倦乏力，胃納可，大便爛，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。否認既往高血壓、肝炎等病史，否認藥物及食物過敏史。體格檢查：神志清晰，咽部稍充血，雙扁桃體無腫大。胸廓對稱，心率80次，雙肺呼吸音粗，聞及濕羅音。輔助檢查：2019年8月19日于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胸部CT檢查，結(jié)果提示：左上葉舌段、左下葉背段、前內(nèi)基底段及右下肺后基底段多發(fā)支擴并感染；左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分鈣化灶，部分較前增大，部分大致同前，考慮炎性肉芽腫可能性大；右上肺尖段混雜磨玻璃結(jié)節(jié)較前變化不大，考慮早期肺癌可能性大。2020年6月11日于上述醫(yī)院復(fù)查胸部CT，結(jié)果提示：右上肺切除術(shù)后改變；左肺、右下肺外基底段多發(fā)小結(jié)節(jié)大致同前；左上葉舌段、左下葉背段、前內(nèi)基底段及右下肺后基底段多發(fā)支擴并感染，其中右下肺感染較前稍增多。西醫(yī)診斷：支氣管擴張伴感染；肺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺脾兩虛，痰熱內(nèi)阻）。治法：清熱化痰，健脾益肺。處方：紫菀15 g，苦杏仁15 g，前胡15 g，桃仁10 g，桑白皮15 g，炒葶藶子15 g，葦莖15 g，薏苡仁15 g，魚腥草15 g，紫蘇梗10 g，海螵蛸15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，甘草5 g。7劑，水煎服，以5碗水煎至1碗半水，分兩次于早晚飯后服用。

2020年11月20日二診?；颊叻幒罂人詼p少，痰量減少，黃痰，痰難咯出，無氣喘，胃納可，無反酸噯氣，無鼻塞流涕，疲倦乏力較前好轉(zhuǎn)，大小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。由于服藥后癥狀減輕，咳嗽減少，繼續(xù)守上方，去紫菀，加桔梗5 g，加強宣肺排痰。共處方7劑，煎服法同前。

2020年11月27日三診?；颊叻幒罂人陨?，仍有黃白痰，難咳出，大便不暢，質(zhì)爛，睡眠欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細。中醫(yī)辨證為咳嗽（肺脾兩虛，痰濁夾熱）。方藥：葦莖15 g，薏苡仁15 g，炒葶藶子15 g，苦杏仁15 g，前胡15 g，浙貝母15 g，桑白皮15 g，魚腥草15 g，紫蘇梗15 g，海螵蛸15 g，煅龍骨30 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，甘草5 g。共處方7劑，煎服法同前。

患者服藥后間有咳嗽，咯少許黃白痰，大小便正常，癥狀明顯減輕。隨診至2021年10月，間斷于上方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，患者癥狀無明顯加重。

按：患者反復(fù)咳嗽、咳痰，久咳耗傷肺氣導(dǎo)致肺氣虧虛，子盜母氣，則脾氣虧虛，脾失運化，濕濁內(nèi)生，濕聚成痰，痰濁郁久化熱，形成痰熱。痰熱阻于肺，肺氣不利而為咳嗽，咳黃痰。痰濁阻滯中焦氣機，胃失和降，則胃氣上逆犯肺，也可導(dǎo)致咳嗽。治療采取清熱化痰、降逆止咳、健脾補肺之法，切合病機，故而可以取得較好的療效。處方以千金葦莖湯加減。葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，為肺癰必用之品；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕；桃仁活血逐瘀，可助消癰；葶藶子瀉肺祛痰，降氣利水，破堅逐邪，通利水道；魚腥草清熱解毒，消癰排膿；紫菀、北杏止咳平喘。在運用清熱化痰的同時，采用白術(shù)、茯苓、黨參配伍黃芪以健脾益氣，杜生痰之源；同時可培土生金，益氣補肺。本方之所以能取得速效，一是肺胃同治，調(diào)節(jié)肺之氣機，使肺氣肅降功能恢復(fù)；二是肺脾同治，清肺健脾并舉，體現(xiàn)在治痰，則清肺化痰與健脾絕痰相得益彰。健脾以杜絕生痰之源，復(fù)常脾之運化，水濕運化正常，痰無所生。中醫(yī)理論認為，“百病皆由痰作祟”。痰為肺、脾、腎、三焦等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝異常而產(chǎn)生的一種病理性產(chǎn)物。治痰必當(dāng)溫脾強腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰不治而自去。喻主任運用“扶正祛邪，調(diào)平陰陽”的理論治痰，故治療效果顯著。