吳李征，王宣尹，藍丹彤，皮阿瓊（指導(dǎo)：曾誠）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps）是指因子宮局部內(nèi)膜過度生長所致的有蒂或無蒂的宮腔贅生物。單發(fā)、較小的子宮內(nèi)膜息肉患者可無癥狀，而70%～90%的患者可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。子宮內(nèi)膜息肉較大者易繼發(fā)感染、壞死，影響受孕，甚至有惡變可能。其發(fā)病與雌激素、炎癥等長期刺激有關(guān)，發(fā)病率占婦科疾病的24%～25%，且隨年齡增長而上升[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合上曼月樂環(huán)或口服雌孕激素類藥物治療，但手術(shù)治療復(fù)發(fā)風(fēng)險高，激素用藥也存在禁忌癥、副作用多等問題[3-4]。中醫(yī)學(xué)中無子宮內(nèi)膜息肉之名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，可將其歸屬“癥瘕”“經(jīng)期延長”“月經(jīng)量多”“不孕”等范疇，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜息肉具有獨特優(yōu)勢[5]。

曾誠教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，嶺南羅氏婦科第四代傳承人，深受中醫(yī)婦科名家羅元愷教授思想的熏陶。曾誠教授從事婦科醫(yī)學(xué)臨床與科研工作近30載，在子宮內(nèi)膜息肉的中西醫(yī)結(jié)合診治方面積累了豐富的經(jīng)驗。其基于子宮內(nèi)膜息肉是因機體“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)所致，提出采用扶陽抑陰法治療，臨床療效良好，現(xiàn)將其思路探討如下。

1 扶陽抑陰論治子宮內(nèi)膜息肉基于“陽化氣，陰成形”理論

1.1 “陽化氣，陰成形”的理論概述“陽化氣，陰成形”一詞首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰靜陽躁。陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”張景岳《類經(jīng)》注：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形。”高世栻《素問直解》注：“言陽化而為氣，陰變而為形。”再結(jié)合后世醫(yī)家的闡釋，“陽化氣，陰成形”可理解為陽具有運動、彌散的特點，主動，主散，是無形的，且具有將有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之氣的功能；陰具有寧靜、凝聚的特點，主靜，主凝，是有形的（生理或病理），也具有將無形之氣凝結(jié)成有形之物的功能[6-8]。陰陽學(xué)說認為，陰陽是對自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對立雙方屬性的概括，而“陽化氣，陰成形”則是對其運動功能屬性的高度概括。這種化氣與成形的相對運動，構(gòu)成了陰陽消長轉(zhuǎn)化的主要過程，也促進了自然界萬物的發(fā)生發(fā)展和變化。

1.2 “陽化氣，陰成形”以陽氣為動力，是人體生理活動的機制氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的極細微物質(zhì)。氣分陰陽，陽氣主溫煦、興奮、促進，陰氣主減緩、抑制、寧靜、涼潤[9]。陰陽二氣通過運動產(chǎn)生人體的各種變化。正如清代醫(yī)家張志聰在其《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中所說：“天主生物，地主成物，故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之”。對人體而言，“陽化氣”是指生命物質(zhì)由有形到無形的演變過程。人體依賴精、血、津、液等有形物質(zhì)化為無形之氣，以推動和維持機體的各種生理活動，即“飲入于胃，游溢成精氣”的過程。“陰成形”則是從無形到有形的演變，如將肺吸入的清氣、脾胃運化的水谷精微之氣轉(zhuǎn)化充實人體，促進發(fā)育的過程?！瓣柣瘹狻迸c“陰成形”如同人體物質(zhì)代謝產(chǎn)生能量，能量代謝產(chǎn)生物質(zhì)，相互為用[10]。但又因人體陰陽關(guān)系為陽主陰從，陰陽平衡、陰平陽秘、陰陽和狀態(tài)均為以陽為主導(dǎo)的動態(tài)平衡，故“陽化氣，陰成形”仍以陽氣為主動力，陽氣充足，氣化正常，生命才能協(xié)調(diào)有序發(fā)展[11]。

依據(jù)“陽化氣，陰成形”理論，胞宮作為“奇恒之腑”，為懷胎十月之所，由無到有為“陰成形”；一朝分娩為瀉，依靠“陽化氣”。同樣，在月經(jīng)周期上，這種相對運動也貫穿全程。行經(jīng)期子宮重陽轉(zhuǎn)陰，有形的內(nèi)膜在高峰期陽長運動的氣化下剝脫而排出體外，消耗陽氣的同時也清除瘀、濁、水、濕等。經(jīng)后期以“陰成形”為主，腎水、天癸等漸至充盛，血海空虛漸復(fù)。經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳狀態(tài)下陽氣內(nèi)動，排出卵子。經(jīng)前期陽長陰消，陽化氣運動繼續(xù)加強，一為排除由經(jīng)后期陰長帶來的陰濁；二為溫煦子宮，溶解內(nèi)膜，為受孕或排泄月經(jīng)做準(zhǔn)備[4]。陽長發(fā)展至重陽狀態(tài)則又進入月經(jīng)期。對于胞宮，“陽化氣，陰成形”這兩個功能協(xié)調(diào)互用，但主要氣血變化活動仍是由陽化氣所主導(dǎo)完成，故胞宮之陽氣至關(guān)重要。

1.3 “陽化氣，陰成形”功能失調(diào)是子宮內(nèi)膜息肉的主要病機人體由形氣相得而成，當(dāng)“陽化氣，陰成形”一方出現(xiàn)絕對偏盛時，常表現(xiàn)為實熱證或?qū)嵑C；相對不足時，常表現(xiàn)出虛熱象或疼痛伴痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物?！鹅`樞·百病始生篇》認為：“積之始生，得寒乃生”。《景岳全書》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化”?？梢娮訉m內(nèi)膜息肉這種“陰成形”太過的根源在于“陽化氣”不足。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉患者常有情緒緊張壓力大、起居飲食不規(guī)律、減肥不當(dāng)、過度勞累等誘因，且體質(zhì)屬陽虛血瘀者居多[12]，故曾誠教授認為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病以脾腎陽虛、陽化氣不足為本，寒凝、痰濁、濕阻、血瘀等“陰成形”相對過盛為標(biāo)，總體屬本虛標(biāo)實之證。

張景岳在《類經(jīng)圖翼》中提出：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！比梭w陽氣主要來源于腎，并依靠后天脾的充養(yǎng)。嶺南地區(qū)氣候濕熱，居民多長期居于空調(diào)環(huán)境中，濕困脾氣而寒傷陽，再加飲食不節(jié)、不合理減肥或勞倦緊張、思慮太過等，這些因素均可傷脾，脾陽虛，轉(zhuǎn)輸水谷精微和運化水液障礙，則聚濕生痰蘊于胞宮，寒濕下注可見帶下增多。腎藏精主生殖，通過沖、任、督脈與胞宮相系，經(jīng)帶胎產(chǎn)、房勞過度、金刃創(chuàng)傷等均可傷及腎陽，腎陽虛不暖胞宮，血失溫運則遲滯成瘀。脾腎陽虛，胞宮在經(jīng)前期不能達到陽長高峰，則經(jīng)期轉(zhuǎn)化不足，不能完全推陳致新，易使瘀血、痰濕等有形之邪殘留停聚，日久相互搏結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣機不暢，終成息肉。息肉形成后，影響局部氣血運行，不僅不易受孕，且息肉長期不消可郁而化火，迫血妄行，再加有形邪阻胞絡(luò)，血不歸經(jīng)，故可見各種異常出血。

2 扶陽抑陰論治子宮內(nèi)膜息肉

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”。針對這種“陽化氣”不足，“陰成形”有余的病機，明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)附翼》中提出了“扶陽消陰”法，即通過扶助陽氣，溫振“陽化氣”功能，來抑制“陰成形”病理產(chǎn)物的生成，或使其逐漸溫化減少[13]。這與唐代王冰的“益火之源，以消陰翳”的治陰大法相符合，也與張仲景用茯苓桂枝類方藥溫化痰飲、桂枝茯苓丸溫經(jīng)化瘀等不謀而合。曾誠教授指出：應(yīng)用該法治療位于下焦“陰位”的息肉時，除了扶陽溫里，還可配加活血祛瘀、化痰散結(jié)等法，加快消除或抑制“陰成形”之邪。處方時多選用平和或溫?zé)崆夷苁枥須庋?、走陽分的藥物，少用寒涼、滋潤等入陰分的藥物，在郁熱較甚確需清熱時，也應(yīng)中病即止，防寒涼傷陽。此外，子宮內(nèi)膜息肉病程較長，病情有輕重緩急之別，治療時還應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期和不同年齡階段分期而治，靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法，必要時中西醫(yī)結(jié)合，以提高臨床療效。

2.1 出血期塞流止血，衷中參西以治標(biāo)子宮內(nèi)膜息肉患者多因異常出血而就診。患者出血日久或量多，氣隨血耗，陰隨血傷，陰損及陽，多見面色少華，倦怠懶言，舌淡脈弱等陽氣不足之象，治療常用加減固本止崩湯（由黨參20 g、黃芪30 g、崗稔30 g、杜仲10 g、熟地黃15 g、海螵蛸20 g、炮姜炭10 g、蒲黃炭10 g、煅牡蠣30 g等組成）以益氣溫陽攝血。血色鮮紅有熱者，酌加白茅根20 g、墨旱蓮10 g、紫珠草10 g。同時，根據(jù)羅元愷教授經(jīng)驗，可針刺經(jīng)外奇穴斷紅穴，或配合交替懸灸隱白、大墩、百會、三陰交15~20 min[14]。艾灸三陰交可活血調(diào)經(jīng)；隱白、大墩分別為脾經(jīng)、肝經(jīng)的井穴，脾統(tǒng)血，肝藏血，再合用巔頂?shù)陌贂ǎ沧嗌栔寡婊钛?。對于出血較多，或伴有多囊卵巢綜合征的患者，也可加用孕激素或復(fù)方口服避孕藥來調(diào)周止血。此外，對于經(jīng)彩超提示息肉直徑大于10 mm，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、貧血、不孕，以及有迫切生育要求的年輕患者，或雖無生育要求，但保守治療癥狀緩解不理想或有惡變趨勢的大齡患者，也可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)或刮宮術(shù)來止血，這屬于直接祛除“陰成形”之邪[15]。

2.2 血止后調(diào)周復(fù)舊，扶陽抑陰以治本“冰凍三尺非一日之寒，滴水石穿非一日之功。”補氣固攝藥物或手術(shù)治療雖可暫解出血之標(biāo)，但未改變息肉形成的內(nèi)環(huán)境，且手術(shù)損傷氣血，宮腔鏡所用的灌流液可加重胞宮寒濕，故息肉常易復(fù)發(fā)，因此在血止后還要扶陽抑陰，調(diào)周復(fù)舊。曾誠教授在非月經(jīng)期常酌選《婦人大全良方》溫經(jīng)湯、溫胞飲、定經(jīng)湯、柴胡桂枝湯加腎四味（即菟絲子、枸杞子、補骨脂、淫羊藿4味中藥）、逍遙散、蒼附導(dǎo)痰湯、桂枝茯苓丸等隨證加減。經(jīng)后期或陰虛者可加二至丸、麥冬等，經(jīng)間期加雞血藤、穿破石、茺蔚子等，經(jīng)前期加紫石英、川斷、菟絲子等，濕熱者加萆薢、毛冬青、火炭母等。手術(shù)后或月經(jīng)期，常以生化湯（由當(dāng)歸、川芎、桃仁、干姜、甘草組成）或膈下逐瘀湯加減（主要組成：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，醋延胡索15 g，甘草6 g，醋香附15 g，紅花10 g，炒茺蔚子10 g，雞血藤15 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲15 g），以改善血液流變學(xué)，抑制息肉增生[16]。同時，也可行藥物性刮宮，增大息肉隨內(nèi)膜剝脫的幾率。對于彩超結(jié)果提示子宮內(nèi)膜回聲不均勻、內(nèi)膜增厚、息肉數(shù)量較多者，或?qū)m腔鏡術(shù)后暫無生育要求者，可結(jié)合激素療法或上曼月樂環(huán)[17-18]，抑制內(nèi)膜過度增殖，這屬于阻止“陰成形”太過。

2.3 未病先防護陽氣，膏方抑陰改體質(zhì)《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張?！蔽床∠确?，顧護陽氣，才能延年益壽。診治子宮內(nèi)膜息肉時需告知患者，飲食方面宜避免涼茶、水果等寒涼之品；非經(jīng)期加強戶外鍛煉，促進身體陽氣流通；情緒低落或不暢時，可艾灸關(guān)元、足三里以補氣溫陽助解郁，同時加強個人涵養(yǎng)，養(yǎng)心怡性；更需避免不必要的宮腔操作，以免直傷胞宮。此外，嶺南地區(qū)長期高溫多雨水，陽氣不易潛藏，婦女體質(zhì)偏瘦弱而少盛壯，過于溫陽則易“上火”，過于攻邪常易耗傷正氣[19]。對此，曾誠教授根據(jù)嶺南羅氏婦科經(jīng)驗，常選用羅氏散結(jié)養(yǎng)血膏來護陽抑陰改體質(zhì)。羅氏散結(jié)養(yǎng)血膏藥物組成如下：荔枝核30 g，橘核30 g，崗稔60 g，牡蠣60 g，續(xù)斷30 g，三七20 g，海藻20 g，板栗殼20 g，雞血藤100 g，牛膝30 g，醋三棱20 g，醋香附20 g，烏藥20 g，木香15 g，大腹皮20 g，路路通20 g，丹參30 g，桑寄生30 g，狗脊30 g，酒黃精90 g，五指毛桃50 g，黨參30 g，白術(shù)25 g，蒼術(shù)25 g，炒扁豆25 g，千斤拔50 g，茯苓20 g，山藥30 g，柴胡20 g，陳皮10 g，麥芽30 g，炒桃仁20 g，水蛭15 g，浙貝母20 g，薏苡仁30 g，皂角刺20 g，重樓30 g，人參30 g，核桃仁50 g，元貞糖50 g（用于收膏）。服法：每天1次，每次一湯匙，溶于100 mL溫開水中飲用。方中荔枝核、橘核、牡蠣、海藻、醋三棱、路路通、浙貝母、皂角刺可散結(jié)消癥；三七、雞血藤、牛膝、丹參、水蛭、桃仁則活血化瘀促新生；香附、烏藥、木香、大腹皮、柴胡能疏肝理氣助流通；續(xù)斷、桑寄生、狗脊、核桃仁則補腎溫陽暖胞宮；五指毛桃、黨參、人參、黃精可補益脾氣，配白術(shù)、蒼術(shù)、炒扁豆、茯苓、山藥、薏苡仁以健脾化濕；板栗殼、重樓清熱解毒，既解局部郁熱，又防溫補太過；陳皮、麥芽消食助運防礙胃；元貞糖調(diào)和諸藥。此膏具有益氣溫陽、行氣活血、化瘀消癥的功效，為攻補兼施、標(biāo)本同治之方，長期服用可調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，清除利于息肉形成的條件。

3 病案舉例

患者郭某，女，43歲，2020年5月8日初診。因“經(jīng)后期少量陰道出血4個月”前來就診。自訴既往月經(jīng)規(guī)律，26~34 d行經(jīng)一次，4~7 d干凈，量中等，色鮮紅，無血塊，偶有腰酸腹痛。近4個月以來，月經(jīng)干凈后又有少量陰道出血，色暗，偶伴腹痛。末次月經(jīng)（LMP）：2020年4月22日，經(jīng)量同往常。從4月28日至今陰道又出現(xiàn)少量血色分泌物。婚育史：未婚，無性生活，暫無生育要求。2020年4月27日B超提示：子宮內(nèi)膜厚17 mm，內(nèi)膜增厚伴回聲不均，子宮及雙附件未見明顯異常，考慮子宮內(nèi)膜息肉?？滔掳Y見：陰道少量血絲狀出血，色暗，腰膝酸軟，尿頻尿急，平素畏寒，倦怠乏力，手腳不溫，眠一般，易醒，納可，大便可。舌暗紅，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉（？）。中醫(yī)診斷：（1）癥瘕；（2）經(jīng)期延長。辨證分型：脾腎陽虛，沖脈不固。治法：益氣升陽，固沖止血。方以固本止崩湯加減，用藥如下：黨參30 g，黃芪20 g，熟地黃20 g，姜炭10 g，炙甘草6 g，淡附片10 g（先煎），鹽杜仲10 g，蒲黃炭10 g，煅牡蠣30 g（先煎），崗稔15 g，海螵蛸30 g，陳皮10 g。7劑，每日1劑，用水煎藥，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚溫服。建議：月經(jīng)干凈后入院行宮腔鏡檢查（備處女膜切開縫合）。

2020年6月24日二診?；颊咦允龇戏?劑藥后出血停止，于2020年6月1日在我院行宮腔鏡檢查術(shù)+子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)+處女膜修補術(shù)。手術(shù)記錄示：術(shù)中宮腔見多個息肉樣贅生物，較大者約10 mm×5 mm。病理檢查結(jié)果示：子宮內(nèi)膜息肉。末次月經(jīng)（LMP）：2020年6月14日（術(shù)后服用地屈孕酮1盒后），6 d凈，量較前少，色鮮紅，有血塊，腰酸腰痛，尿頻尿急，納眠可，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。處方用藥如下：丹參15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，干益母草25 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲15 g，狗脊15 g，海螵蛸15 g，雞內(nèi)金12 g，車前草12 g，瞿麥20 g。7劑，每日1劑，煎服法同上。

2020年7月3日三診。自訴服上藥后尿頻尿急緩解，但口干欲飲，便秘，眠差，納可，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。湯藥處方用藥如下：當(dāng)歸10 g，醋香附15 g，炒桃仁15 g，北柴胡10 g，甘草片6 g，牛膝15 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹參15 g，路路通15 g，布渣葉15 g，茵陳10 g，白茅根30 g。21劑，每日1劑，煎服法同上。膏方：散結(jié)養(yǎng)血方1劑。地屈孕酮片2盒（每次10 mg，每日2次），每月1盒，月經(jīng)周期的第16天開始服用。后間斷給予健脾溫腎活血中藥調(diào)周，配合散結(jié)養(yǎng)血膏方、炔雌醇環(huán)丙孕酮片、桔荔散結(jié)片治療半年，腰酸乏力緩解，未再出現(xiàn)異常出血。2021年4月9日因隨朋友就診而復(fù)查彩超，未見明顯異常，予膈下逐瘀湯加減鞏固療效。

按：《素問·上古天真論》云女子“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”?；颊吣赀^“六七”，陰陽氣血俱不足，腎精耗損，沖任失調(diào)。腎藏精主氣化，腎虛外府失養(yǎng)則腰膝酸軟；膀胱氣化不利則尿頻尿急；腎陽不足，累及脾陽四肢，失于溫煦則畏寒肢涼。脾腎陽氣衰退，氣化失職，瘀血痰濁等陰邪成形太過，留滯胞宮不隨經(jīng)血而下，故經(jīng)后初期子宮內(nèi)膜仍厚。邪阻胞脈，新血不得歸經(jīng)而妄行，則月經(jīng)過后出血色暗。舌暗紅，苔白，脈細也為陽虛郁滯之象。初診時為出血期，用加減固本止崩湯可益氣升陽止血。方中黨參、黃芪、炙甘草健脾益氣攝血；淡附片、杜仲溫陽固腎止漏，仿桂枝加附子湯之意；熟地黃養(yǎng)血滋陰，使氣有所附，又防溫燥傷血；崗稔為嶺南特色藥，味平性甘、澀，補血攝血；海螵蛸、煅牡蠣收澀止血；姜炭溫經(jīng)止血；蒲黃炭化瘀止血；陳皮健脾助運，防諸藥凝滯。另患者未婚無性生活，未行婦科檢查，且出血時間長，年齡較大，無法排除惡性病變可能，故仍建議行宮腔鏡檢查術(shù)以明確診斷。

二診時為宮腔鏡手術(shù)后，患者經(jīng)行有血塊，腰酸腰痛，苔白膩，有形之邪雖盡，氣化之本未復(fù)。用丹參、赤芍、澤蘭、益母草以祛瘀生新；續(xù)斷、桑寄生、杜仲、狗脊補腎溫陽助氣化；海螵蛸益腎固精；雞內(nèi)金消散陰結(jié)又通淋，配瞿麥、車前草共除濕濁化熱之尿頻尿急。因術(shù)后患者未用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂環(huán)），故用地屈孕酮片抑制子宮內(nèi)膜增生。

三診時患者口干欲飲，便秘，苔薄黃，考慮二診方稍溫燥，改用當(dāng)歸、香附、桃仁、牛膝、延胡索、路路通化瘀通絡(luò)消陰積，郁金、丹參涼血活血，布渣葉、茵陳、白茅根清熱利濕，柴胡舒肝理氣，甘草調(diào)和諸藥。同時加用散結(jié)養(yǎng)血膏方扶正溫陽改體質(zhì)。后因患者暫無生育要求，內(nèi)服中藥及膏方的同時，加用炔雌醇環(huán)丙孕酮片、桔荔散結(jié)片促進內(nèi)膜修復(fù)脫落，共助胞宮“陽化氣，陰成形”二者平衡的恢復(fù)。

綜上，子宮內(nèi)膜息肉病機虛實夾雜，曾誠教授認為陽化氣不足，陰成形太過是其發(fā)病的主要病機，在此基礎(chǔ)上形成的氣滯、血瘀、寒濕、郁熱等則為息肉形成的病理因素[20]。治療時在扶陽抑陰的原則下，中西醫(yī)療法并用，采用西醫(yī)手術(shù)和激素療法解其“標(biāo)”，中醫(yī)溫陽調(diào)周治其“本”，結(jié)合未病先防改體質(zhì)，共同為“陽化氣”提供動力，減緩和抑制“陰成形”，提高子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效。