吳云梅，楊 蕓，羅仕蘭

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

當前，全球老齡化趨勢加強，預計到2050 年，≥65歲的老年人口將達到15 億人左右，由于預期壽命同步增加，預計在2019 年—2050 年，80 歲人口將增加2 倍，達到4.26 億人[1]。人口老齡化的發(fā)展不僅給全球醫(yī)療保健、社會經濟及護理帶來極大挑戰(zhàn)，而且增加了與年齡相關的非傳染性慢性病和殘疾負擔。受生活經歷和行為模式差異影響，老齡化表現(xiàn)為兩種衰老表型，即“有沒有體力活動(PA)”和“是否有無組織的鍛煉(即久坐不動的生活方式)”。已有研究表明，衰老和久坐不動的生活方式與肌肉功能和心肺功能下降有關，可導致日?；顒雍酮毩⒐δ苁軗p[2-5]。有足夠體力活動會大大延緩隨年齡增長而出現(xiàn)的肌肉功能和心肺功能衰退。此外，有組織的鍛煉和全面的體力活動對許多慢性疾病起著重要預防作用，如心血管疾病、糖尿病、骨質疏松癥和肥胖癥等，同時具有改善行動能力、心理健康和生活質量以及降低死亡率等好處[6-8]。研究顯示，運動處方會表現(xiàn)出與藥物處方相似的劑量反應效應，不同的運動方式、量、頻率及強度可表現(xiàn)出不同的運動效果[6]。因此，一個合格的結構性運動處方應該基于預期結果(如一級預防、改善健康或機能狀態(tài)、疾病治療等)和不同的健康狀況或醫(yī)療條件進行個性化制定。對于某些疾病（如抑郁癥），運動處方甚至可以替代藥物治療[9-10]，而對于目前還沒有有效藥物治療的骨質疏松癥或癡呆癥，運動處方可能在其預防和治療中發(fā)揮重要作用[7,11-12]?；诖?，來自全球不同國家的36 名專家共同編寫了《老年人國際運動建議：專家共識指南》（以下簡稱《共識》[13]），呼吁運動處方可以作為一種預防藥物或治療劑使用，彌補了當前文獻中的空白，可為老年人使用運動處方，促進健康和預防/治療疾病提供循證依據(jù)?，F(xiàn)對《共識》主要內容進行解讀，以期為臨床實踐中老年人運動處方提供參考。

1 老年人運動建議：全球策略

1.1 策略目標 全球策略旨在增加堅持運動的人口水平并提高其依從性，重點在于通過生活方式整合將運動融入日常生活活動中以促進運動，如用樓梯代替電梯、洗碗時單腿站立、不借助手臂力量緩慢站立或坐下，這分別是將有氧訓練、平衡訓練和強化訓練融入日常活動。

1.2 運動的具體建議 世界衛(wèi)生組織在《關于體育鍛煉有益健康的全球建議》[14]中指出，65 歲及以上的老年人每周應進行150 min 的中等強度有氧運動或75 min的劇烈有氧運動，以及≥2 d 的肌肉強化運動(即力量/阻力訓練)。美國衛(wèi)生與公眾服務部(HHS)建議，每周進行≥3 次的包括平衡訓練、肌肉強化訓練和至少中等強度的有氧運動訓練在內的多組分運動訓練，每次持續(xù)30～45 min，堅持3～5 個月，是提高體弱老年人功能最有效的訓練方式[15]。然而，目前這些建議并沒有被充分利用，特別是在老年人中。對美國約35 萬名18～80 歲的成年人進行行為風險因素監(jiān)測調查分析，結果顯示，2015 年—2019 年，同時兼顧有氧運動(每周≥150 min，中等強度)和阻力運動(每周≥2 次)的成年人比例并不高，只有23%[16-17]。

1.3 強調運動的益處 首先，運動不足和久坐不動的生活方式容易加快人體衰老，可能導致少肌癥、虛弱、肥胖和慢性病發(fā)生、發(fā)展。2017 年數(shù)據(jù)表明，全球每年約有130 萬名25 歲及以上的人死亡。他們都有一個共同特點，即不愛運動和久坐不動的生活方式[18]。而運動在預防疾病和管理與年齡相關的疾病狀況方面作用明顯。有研究表明，運動既可以預防和治療心血管疾病、糖尿病和肥胖癥，也可以改善肌肉功能、心理健康和生活質量，并降低死亡率[8,19]。另外，平衡訓練和阻力訓練相結合是減少跌倒最有效的干預措施[20-21]。阻力訓練是少肌癥的核心治療方法，而藥物治療并沒有顯示出明顯效果[22-23]。此外，對于常見的心理疾病，如抑郁癥、失眠和焦慮癥等，相對于藥物治療，循證運動處方可能是更好的治療方式，因為治療這些疾病的藥物常常與不良藥物事件（ADE）有關，如跌倒、髖部骨折、精神錯亂和加重認知障礙[24]。因此，為了促進運動人口增加，可從行為和社會方面著手，通過強調與運動生活方式相關的廣泛益處等增強病人運動的信心，提高其運動依從性[25-26]。

2 老年人特定運動方式建議

2.1 步態(tài)訓練 步態(tài)能力是老年人存活的一個強有力預測因子[27]。應優(yōu)先考慮老年人步態(tài)能力的維持。有氧運動，如改變步伐和方向的行走、跑步機行走、踏步和爬樓梯等，都是實現(xiàn)有氧適應、步態(tài)和移動性改善的重要方式。條件允許的情況下，老年人最好進行模擬現(xiàn)實生活活動的負重有氧運動。對于患有嚴重關節(jié)炎或平衡障礙的病人，建議進行水上運動、坐式踏步和臥式自行車運動。對于不能克服自身體重的極度虛弱的老年人，在開始步行和其他形式的負重有氧運動之前，最好先進行阻力訓練和平衡訓練。運動初期，運動持續(xù)時間應該為5～10 min(或更少)，之后逐漸延長為20～30 min。步態(tài)訓練強度通常與心率呈正比，隨著身體狀態(tài)改善、信心增加，可以從中等強度增加為高等強度。對于心律不齊、使用β-受體阻滯劑或戴有功能性起搏器的老年人，不能以心率作為運動強度衡量標準，可使用感知勞累量表評分代替。對于有認知障礙的老年人，可通過觀察運動過程中的呼吸頻率、言語能力、出汗或面部表情衡量。

2.2 力量訓練 力量訓練是一種特定類型的肌肉訓練，被認為是阻力訓練的一個子類別。研究表明，在老年人中，肌肉力量不足與殘疾密切相關，肌肉力量輸出和力量發(fā)展速度與老年人的日常生活活動能力密切相關[28-30]。保持肌肉力量輸出可以有效緩解因衰老帶來的功能下降[31]?；诖?，肌肉力量訓練被推薦于患有少肌癥、虛弱和其他問題并存的老年人。肌肉力量最大化的最佳訓練方案為先進行盡可能快的同心收縮運動，再進行能控制的、較慢的離心收縮運動，并將重點放在下肢[32-33]。上肢負荷在30%～45% 1RM（肌肉連續(xù)1 次等張收縮所能承受的最大負荷量）時肌肉輸出功率最大，下肢伸肌負荷為60%～70% 1RM 時肌肉輸出功率最大[34]。此外，還可以借助機器進行力量訓練，如舉重機。在沒有訓練設備的情況下，老年人可以以自身體重作為阻力進行訓練，如從椅子上快速站起來。這種方式多被推薦在病房、家庭或養(yǎng)老院中使用。初期可以在別人幫助下慢慢從椅子上站起來，直至可以快速地獨自完成。一旦體重不再成為主要的阻力來源，則需要通過機器或保持自由重量提供額外阻力，確保產生有效的訓練效果。同時在進行力量訓練時需特別小心，避免肌肉骨骼損傷。最好在訓練之前進行常規(guī)肩袖和半月板撕裂篩查，以保證訓練過程中的安全性。

2.3 阻力訓練 阻力訓練最早可追溯到1990 年，相關研究證據(jù)表明，高強度的阻力訓練對于身體極度虛弱的老年人有效[35]。阻力訓練一般針對涉及功能能力和靈活性的上半身和下半身主要肌肉群，常規(guī)訓練包括多關節(jié)訓練(如腿部按壓、胸部按壓)和單肌群訓練(如三頭肌、膝關節(jié)伸肌、髖關節(jié)外展肌等)。一般訓練6～10 個關節(jié)或肌肉群就包含了整個運動處方，但對于剛進行阻力訓練的老年人而言，可以將常規(guī)訓練進一步細分為3 組或4 組完成。同時，在涉及同一肌肉群的訓練時，建議至少休息1 d，以便肌肉有時間恢復[36]。此外，為了優(yōu)化虛弱個體的功能，阻力訓練還應包括直接模擬日?；顒泳毩?，如坐立訓練或踏板訓練。通常情況下高強度阻力訓練，在開始訓練的1～2 周使用的強度為50% 1RM、60% 1RM 和70% 1RM 的負荷，直至80% 1RM，但不同薈萃分析結果顯示，相比于輕度負荷（＜50% 1RM）和中度負荷（50%～＜70%1RM），強度為70%～80% 1RM 的負荷更能促進肌肉力量增長[37-38]。在之后的訓練中，可根據(jù)自己的承受能力增加負荷，盡量將負荷維持在自己感覺較難完成的范圍。與較健壯的人相比，老年人在受傷后很難恢復，因此，殘疾老年人的阻力訓練需要在一個被持續(xù)監(jiān)護的環(huán)境下進行，特別是在訓練的第1 階段需加強監(jiān)護，以免受傷導致訓練方案中斷甚至放棄。對老年人的阻力訓練具體建議為：采用俯臥撐、仰臥起坐、膝關節(jié)伸展和彎曲等可改變身體姿勢、握力、手腳姿勢的單側和雙側練習，開始每次訓練1 組或2 組肌肉群，之后增加至每次2 組或3 組肌肉群，共訓練8～10 組主要肌群；強度從30%～40% 1RM 開始，直至70%～80%1RM（保持Borg 指數(shù)為15～18 分），組間休息1～3 min。每周訓練2～3 d。

2.4 有氧訓練 衰老與心肺功能下降有關，而心肺功能下降主要與最大每搏輸出量和心率減少以及氧動靜脈差值變化導致的最大心排血量減少有關。因此，有氧訓練是健康和體弱老年人運動處方的一部分[39]。此外，有研究證實，不包含任何有氧運動的漸進式阻力訓練（PRT）可以使老年人的有氧能力增加8%～24%[40]，故有氧干預有時也包括阻力訓練，一般在有氧訓練的前幾周開始。常規(guī)的有氧運動包括跳舞、騎自行車、徒步、慢跑/長跑、游泳、改變步調和方向行走、跑步機行走、爬樓梯、坐姿踏步、平臥自行車等；每周3～7 d，每次20～60 min，訓練初期可以從每次5～10 min 開始，之后過渡為每次15～30 min，直至最大限度。訓練過程中保持55%～70%的心率儲備。為了進一步適應有氧運動，即使存在步態(tài)、平衡障礙或骨關節(jié)炎的老年人也需要逐步增加訓練強度，安全、有效的有氧訓練強度增加方法為：①步行，增加手腕周圍重量并擺動手臂；使用競走形式；增加坡度或走樓梯；背沉重的背包或在腰上系腰帶；推載人的輪椅或嬰兒車。②騎自行車，提高速度；增加腳踏板阻力；增加坡度。③水上活動，在劃水時使用手臂和腿；使用增加水的阻力的設備；加快速度。④網球，由雙打改為單打。⑤跳舞，加快動作節(jié)奏；增加手臂和腿部動作。

2.5 平衡訓練 受身體狀況影響，許多老年人需要先進行平衡訓練，然后才能進行有效的有氧訓練或步態(tài)訓練。老年人在平衡訓練過程中，一個潛在的問題是意外摔倒[21]。有研究表明，平衡訓練和阻力訓練相結合是減少跌倒最有效的干預措施[20]。同時，平衡訓練也可以減少與跌倒相關的傷害發(fā)生和改善活動能力[41]。一種常用的平衡訓練方法是練習具有挑戰(zhàn)性的姿勢或動作，提高人在非安全環(huán)境中預防跌倒的能力，如單腿站立而不用手支撐。一旦達到這個運動水平，就可以進一步提高運動水平，如閉眼站立。這與漸進式阻力訓練中所應用的原則類似，即負荷一旦在自己能力范圍內被輕易舉起，就可以增加負荷，以確保訓練的持續(xù)有效性和最佳適應性。對于虛弱的老年人而言，只要進行正確的平衡訓練，其平衡能力也會得到改善[39]，其平衡訓練建議如下：通過打太極拳、站立瑜伽、練習芭蕾舞動作、雙人步行、單腿站立、跨過障礙物、轉身、踮起足跟或足尖在柔軟的表面行走（如泡沫床墊）或在行駛的車輛上保持平衡（如公共汽車）進行訓練，在訓練后期可通過以下方法增加訓練難度（強度）：①減少支撐點（如由雙腳站立到單腳站立）；②打破重心（如保持平衡時在一側施加重物）；③減少其他感官輸入（如閉眼站立）；④增加其他動作以分散注意力（如在訓練時讓其進行猜謎語或增加其他任務）。每次訓練1 組或2 組，每組包含4～10 種不同的訓練方式，強調靜態(tài)和動態(tài)訓練相結合，每周訓練7 d。

2.6 多組分訓練 多組分訓練計劃一般包含各種力量的組合訓練、力量訓練、步態(tài)訓練、平衡訓練和功能訓練，還包括訓練的量、強度和難度的逐步增加。這種運動訓練方式同樣適合極度衰弱的老年人，如身患重病、住院老年病人[42]或養(yǎng)老院老年人[43]。此外，研究表明，在患有認知障礙的癡呆病人中，多組分訓練計劃可以與認知訓練和營養(yǎng)策略相結合，在改善老年人虛弱狀態(tài)和身體機能功能方面具有有效性和可行性[44]。

3 老年人進行長期運動干預的安全性

系統(tǒng)綜述報告顯示，與常規(guī)護理組相比，進行長期(≥1 年)運動干預的老年人，不會因為健康問題、死亡率、住院治療或者骨折而萌生放棄的想法[45-46]。相反，進行長期運動干預可以減少跌倒和因跌倒導致的傷害風險，同時可以改善肌肉力量、平衡能力、機體功能和認知水平。說明進行長期運動干預對老年人的危害比保持較低日?；顒铀降奈：π?。流行病學研究結果顯示，盡管運動時發(fā)生心肌梗死(MI)的風險比休息時高，但經常運動的老年人發(fā)生心肌梗死的總體風險比只保持日?；顒拥睦夏耆说?0%，在劇烈運動中，經常運動的成年人比不定期運動的成年人發(fā)生心肌梗死的風險低[47]?？梢姡L期體育鍛煉對老年人而言是安全有效的，其益處與年齡、身體功能或認知狀態(tài)無關[45]。一個設計合理的阻力訓練計劃實際上可以通過替代不合適的藥物降低不良事件發(fā)生的總體風險、糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風險以及全因死亡率和癌癥死亡率，且被證實對健康老年人、體弱老年人、患有多種慢性疾病的老年人均具有安全性，但臨床工作中，很少有臨床醫(yī)生會開具阻力訓練運動處方[48]。未來可能需要更多、更科學、嚴謹?shù)难芯孔C實老年人運動的安全性，以提高運動處方在臨床實踐中的利用率。

4 小結

運動不足和久坐不動的生活方式是導致心血管疾病死亡、肥胖、骨質疏松癥、虛弱、殘疾以及其他與老齡化相關的慢性病的潛在危險因素。運動對老年人的健康具有重要意義，但其并未完全融入老年醫(yī)學實踐。因此本研究對《共識》主要內容進行解讀，以期為臨床老年人運動處方的制定提供循證證據(jù)。