唐迎迎，端 燁，陳一丹，曹秀珠，趙林芳*

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 310016；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

血管通路裝置（vascular access device，VAD）種類繁多，目前臨床上常見(jiàn)的中長(zhǎng)期VAD 包括中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）和輸液港（port）。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，743 所醫(yī)院中，634 所（85.3%）醫(yī)院開展了CVC 技術(shù)，621 所（83.6%）醫(yī)院開展了PICC 技術(shù)，373 所（50.2%）醫(yī)院開展了輸液港技術(shù)[1]。VAD 使用過(guò)程中需要進(jìn)行固定，不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定方式可能增加導(dǎo)管移位、導(dǎo)管異位及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，因此，選擇合適的導(dǎo)管固定裝置及方法對(duì)VAD 固定以及降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）編寫的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》在靜脈輸液領(lǐng)域具有指導(dǎo)意義，2021 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[4]（以下簡(jiǎn)稱《2021 標(biāo)準(zhǔn)》）在2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]（以下簡(jiǎn)稱《2016 標(biāo)準(zhǔn)》）基礎(chǔ)上將VAD 穩(wěn)固（vascular access device stabilization）改 為VAD 固 定（vascular access device securement），將導(dǎo)管固定裝置（engineered stabilization device，ESD）細(xì)分為4 種，對(duì)與導(dǎo)管固定裝置相關(guān)的臨床研究進(jìn)行分析，且對(duì)固定方式選擇依據(jù)進(jìn)行區(qū)分，對(duì)繃帶使用及更換固定裝置進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，并提示注意導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷（catheter-associated skin injury,CASI）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)導(dǎo)管固定實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，綜合分析導(dǎo)管固定裝置應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 固定裝置定義及適用范圍

1.1 粘性固定裝置（adhesive securement device,ASD）

1.1.1 定義 粘性固定裝置是以粘膠為基礎(chǔ)的裝置，通過(guò)與皮膚粘連將VAD 固定在適當(dāng)位置；在粘性固定裝置上方需另外使用敷料。在VAD 留置期間，粘性固定裝置和敷料均需定時(shí)移除和更換。

1.1.2 適用范圍 粘性固定裝置一般適用于PICC、CVC、中長(zhǎng)導(dǎo)管以及外科引流管的固定。臨床上采用粘性固定裝置輔助固定PICC 導(dǎo)管飛機(jī)翼部位，可有效防止導(dǎo)管移位。使用粘性固定裝置時(shí)應(yīng)觀察病人皮膚狀況以及粘膠過(guò)敏情況，穿刺點(diǎn)周圍皮膚條件差以及對(duì)粘性固定裝置材質(zhì)過(guò)敏的病人應(yīng)慎重選用該裝置。

1.2 集成固定裝置（integrated securement device，ISD）

1.2.1 定義 集成固定裝置是將敷料與固定功能結(jié)合在一起的裝置，包括透明、半透膜區(qū)域和內(nèi)置固定技術(shù)的無(wú)紡布邊框。

1.2.2 適用范圍 集成固定裝置一般適用于外周留置針、動(dòng)脈留置導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。一種集成固定裝置的內(nèi)固定裝置，如藍(lán)色拉伸條，可加強(qiáng)導(dǎo)管管路塑形以及固定效果，透明膜區(qū)域覆蓋穿刺點(diǎn)周圍便于觀察，無(wú)紡布邊框在某種程度上可增加病人舒適度。另一種集成固定裝置，如葡萄糖酸氯己定敷料，透明膜中包裹的透明葡萄糖酸氯己定凝膠具有抑菌作用，且可緩慢吸收少量滲血、滲液。穿刺口有少量滲血、滲液的病人以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中炎性指標(biāo)明顯增高的病人，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染，可優(yōu)先考慮使用該敷料。

1.3 皮下固定裝置（subcutaneous anchor securement system，SASS）

1.3.1 定義 皮下固定裝置是通過(guò)彈性鉤角伸入皮下將VAD 固定在位的裝置，其作用是在穿刺點(diǎn)穩(wěn)固導(dǎo)管。在皮下固定裝置上需另外使用敷料，更換敷料時(shí)，不需要定期更換皮下固定裝置，若無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，其可以繼續(xù)使用。

1.3.2 適用范圍 皮下固定裝置一般適用于中心靜脈導(dǎo)管，也有研究提出目前臨床上皮下固定裝置同樣適用于腎造瘺管以減少導(dǎo)管并發(fā)癥[6]。皮下固定裝置運(yùn)用于置入中心靜脈導(dǎo)管的兒科病人的安全性在一些小型實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[7-8]。因兒科病人及老年病人皮膚角質(zhì)層較薄，可考慮應(yīng)用皮下固定裝置這種非粘性導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行固定，同時(shí)，有皮膚異常或易過(guò)敏體質(zhì)、易流汗的病人，導(dǎo)管固定時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮使用皮下固定裝置。

1.4 組織粘合劑（tissue adhesive，TA）

1.4.1 定義 組織粘合劑為醫(yī)用級(jí)氰基丙烯酸膠水，可密閉穿刺點(diǎn)并暫時(shí)在穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管下方將導(dǎo)管與皮膚粘合。每次更換敷料時(shí)，需再次涂抹組織粘合劑。

1.4.2 適用范圍 組織粘合劑適用于切口的粘合、外周留置針以及各種類型導(dǎo)管的固定，但具體臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)注意一些導(dǎo)管材質(zhì)的選擇，如聚氨酯類導(dǎo)管材質(zhì)，原因?yàn)檎衬z易黏附于導(dǎo)管，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)增加了去除粘膠的難度，且去除粘膠時(shí)稍有不慎會(huì)造成導(dǎo)管牽拉，引起導(dǎo)管移位及導(dǎo)管脫出。

2 導(dǎo)管固定裝置臨床實(shí)踐

《2016 標(biāo)準(zhǔn)》及《2021 標(biāo)準(zhǔn)》均明確提出VAD 固定標(biāo)準(zhǔn)：①固定VAD 可預(yù)防由于穿刺點(diǎn)位移所導(dǎo)致的并發(fā)癥和非計(jì)劃性脫管；②VAD 固定方式不應(yīng)影響穿刺部位評(píng)估、監(jiān)測(cè)以及血液循環(huán)和藥物治療。臨床實(shí)踐中，明確導(dǎo)管固定裝置的適用范圍，對(duì)導(dǎo)管應(yīng)用中的各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用導(dǎo)管固定裝置，對(duì)保證VAD 固定裝置的有效性及安全性至關(guān)重要。

2.1 固定前評(píng)估 《2016 標(biāo)準(zhǔn)》及《2021 標(biāo)準(zhǔn)》均提到選擇固定方式應(yīng)該考慮的因素包括VAD 類型、是否存在穿刺點(diǎn)滲液、病人年齡、皮膚腫脹/完整性、既往粘膠相關(guān)皮膚損傷、預(yù)期治療時(shí)長(zhǎng)等。《2021 標(biāo)準(zhǔn)》指出：①更換固定裝置時(shí)對(duì)皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，如年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和水腫等。②固定之前，在皮膚上涂抹皮膚保護(hù)劑，以減少導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷(catheter-associated skin impairment,CASI)風(fēng)險(xiǎn)。

具體實(shí)踐中需注意，每次維護(hù)時(shí)，不僅要關(guān)注敷料和固定裝置的完整性，而且要評(píng)估與CASI 相關(guān)的皮膚問(wèn)題，包括導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及周圍區(qū)域（包括導(dǎo)管走向）皮膚可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如接觸性皮炎、機(jī)械性損傷（包括皮膚剝離、皮膚撕裂和張力性水皰）、滲出（非感染性）、穿刺部位局部感染，并關(guān)注病人有無(wú)疼痛、皮膚感覺(jué)異常、麻木或刺痛等不適主訴[9]。如果病人有局部觸痛或其他疑似局部感染的跡象，應(yīng)移除不透明敷料以便觀察穿刺點(diǎn)。應(yīng)用組織粘合劑固定導(dǎo)管時(shí)，需著重關(guān)注皮膚情況，建議在使用前應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，預(yù)防粘膠移除造成皮膚紅疹和剝脫[10]。同時(shí)，面對(duì)有皮膚異常病人，建議使用皮下固定裝置這種無(wú)粘膠性導(dǎo)管固定裝置。具體評(píng)估時(shí)，也應(yīng)該注意導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、是否有消毒液過(guò)敏等。根據(jù)病人及導(dǎo)管狀況合理選擇合適的消毒液以及導(dǎo)管固定裝置。

2.2 導(dǎo)管固定裝置的應(yīng)用

2.2.1 應(yīng)用原則 《2021 標(biāo)準(zhǔn)》指出，固定導(dǎo)管時(shí)，除基礎(chǔ)敷料外，還應(yīng)使用某種輔助固定裝置，如粘性固定裝置、集成固定裝置、皮下固定裝置、組織粘合劑穩(wěn)定和固定VAD，以減少穿刺點(diǎn)導(dǎo)管移位以及因?qū)Ч芤莆粚?dǎo)致的并發(fā)癥，從而避免不必要的輸液治療中斷，減少與VAD 留置有關(guān)的疼痛、恐懼和焦慮，降低護(hù)理總成本。臨床實(shí)踐中應(yīng)注意，針對(duì)一些特殊病人，如依從性差的病人、靜脈輸液治療超過(guò)8 周的病人、有導(dǎo)管脫位高風(fēng)險(xiǎn)的病人，為保證輸液導(dǎo)管的有效性及安全性，有必要加強(qiáng)導(dǎo)管固定裝置的使用。

2.2.2 具體實(shí)踐 《2016 標(biāo)準(zhǔn)》及《2021 標(biāo)準(zhǔn)》均指出，避免使用縫合線以及彈性或非彈性繃帶?？p合線增加了導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(catheter-associated bloodstream infection,CABSI)及針刺傷風(fēng)險(xiǎn)，因此不可作為導(dǎo)管安全固定的主要方法；彈性或非彈性繃帶遮擋了需接受評(píng)估和使用的穿刺點(diǎn)部位，可能影響血液循環(huán)并阻礙液體輸注速度，且不能充分固定導(dǎo)管，也不可作為導(dǎo)管固定的主要方法?！?021 標(biāo)準(zhǔn)》提出，如病人需要增加額外安全固定，建議采用袖套替代繃帶，袖套穿脫方便，利于觀察穿刺點(diǎn)。當(dāng)病人出現(xiàn)因敷料不適造成的皮膚損傷且無(wú)法采用其他固定方式時(shí)，可選擇管狀紗布網(wǎng)套代替非繃帶或彈性袖套。同時(shí)，臨床實(shí)踐中，導(dǎo)管固定前應(yīng)注意無(wú)菌原則，選擇合適的消毒液有效消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚。固定導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)張力固定貼膜手法，避免病人皮膚損傷。同時(shí)，注意合理根據(jù)季節(jié)變化及病人皮膚狀態(tài)選擇合適的敷料以及裝置，增加病人舒適度。

2.3 更換固定裝置注意事項(xiàng) 《2016 標(biāo)準(zhǔn)》及《2021標(biāo)準(zhǔn)》均指出，每次換藥時(shí)應(yīng)評(píng)估VAD 固定的完整性，并根據(jù)制造商的使用說(shuō)明更換固定裝置。透明敷料至少7 d 更換1 次，如敷料完整性受損，應(yīng)立即更換。應(yīng)用粘性固定裝置固定的導(dǎo)管，每次換藥時(shí)去除粘性固定裝置，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠つw消毒，并應(yīng)用新的粘性固定裝置。應(yīng)用皮下固定裝置固定的導(dǎo)管，評(píng)估應(yīng)貫穿于導(dǎo)管護(hù)理和管理期間，但無(wú)須每次換藥均拆卸和更換固定裝置。應(yīng)用組織粘合劑固定的導(dǎo)管，每次換藥時(shí)均應(yīng)重新應(yīng)用組織粘合劑。臨床實(shí)踐中，可根據(jù)病人皮膚狀態(tài)、穿刺點(diǎn)滲出情況以及敷料完整性縮短敷料更換時(shí)間。導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，不僅要加強(qiáng)對(duì)靜脈治療?？谱o(hù)士導(dǎo)管固定裝置及敷料使用的培訓(xùn)，還要注意對(duì)病人進(jìn)行健康教育，提高病人靜脈裝置通路自我管理的有效性及安全性。

3 導(dǎo)管固定裝置應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

3.1 臨床應(yīng)用及研究

3.1.1 粘性固定裝置 粘性固定裝置最初的開發(fā)目的是為了應(yīng)對(duì)CVC 縫合性能不佳及防止縫合線時(shí)意外針刺傷事件的發(fā)生[11]，它可以增加對(duì)皮膚的附著，從而最大限度地減少導(dǎo)管移動(dòng)并減少并發(fā)癥[12]。常見(jiàn)的粘性固定裝置為思樂(lè)扣（Stat lock），它是一種無(wú)菌、不含乳膠、抗拉力的產(chǎn)品，自1991 年國(guó)外發(fā)明思樂(lè)扣并投入臨床使用以來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明思樂(lè)扣固定裝置可以減少導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管移位、靜脈炎等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在提高病人舒適度的同時(shí)也提高了護(hù)士維護(hù)導(dǎo)管的工作效率[13-14]。國(guó)內(nèi)也有研究證明欣皮固及其他新型粘性固定裝置能夠延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、提升輸液的舒適度、減少并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。

3.1.2 集成固定裝置 一項(xiàng)在成人和兒童癌癥病人中開展的大規(guī)模、獨(dú)立、多中心隨機(jī)對(duì)照研究指出，集成固定裝置減少了PICC 并發(fā)癥發(fā)生[18]。另一項(xiàng)研究通過(guò)比較感染、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管脫出、靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，指出集成固定裝置可明顯減少外周靜脈導(dǎo)管失敗率[19]。但也有小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，應(yīng)用集成固定裝置與普通敷料后，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本量較少、動(dòng)脈血管并發(fā)癥多等因素有關(guān)[20]。部分大型研究證明，集成固定裝置可顯著降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，其使用的葡萄糖酸氯己定敷料具有抗菌作用，可以顯著減低導(dǎo)管相關(guān)血流感染以及局部感染發(fā)生率[21-23]。

3.1.3 皮下固定裝置 一項(xiàng)回顧性研究比較了2018年—2020 年皮下固定裝置在腫瘤PICC 置管病人中的應(yīng)用效果，觀察皮下固定裝置使用過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)皮下固定是一種安全、有效、可降低導(dǎo)管脫出風(fēng)險(xiǎn)的策略[24]。如果裝置放置在皮下正確的區(qū)域，則可達(dá)到安全、無(wú)痛的效果，且皮下固定裝置的使用不僅減少了導(dǎo)管脫位、移位、異位風(fēng)險(xiǎn)，也降低了導(dǎo)管相關(guān)血栓形成和器械相關(guān)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.1.4 組織粘合劑 作為一種粘性固定裝置，組織粘合劑可替代傳統(tǒng)縫合術(shù)醫(yī)用膠，在動(dòng)物試驗(yàn)中，組織粘合劑固定的導(dǎo)管可在受試動(dòng)物移動(dòng)的情況下承受水平、垂直以及剪切方向的拉力而不影響導(dǎo)管功能，有效防止導(dǎo)管移動(dòng)，提高導(dǎo)管固定強(qiáng)度[25]。組織粘合劑不僅粘性強(qiáng)度大，能在導(dǎo)管插入部位立即止血，具有強(qiáng)大的止血效果[26]，而且可以通過(guò)延長(zhǎng)初次敷貼更換時(shí)間降低敷貼更換次數(shù)，具有固定導(dǎo)管操作簡(jiǎn)便、使用量少、有效化學(xué)性抑菌與物理性隔離、化學(xué)性能穩(wěn)定、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn)[10]。

3.2 4 種固定裝置應(yīng)用效果比較 《2021 標(biāo)準(zhǔn)》在分析小型試點(diǎn)研究和觀察性研究結(jié)果的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，與粘性固定裝置相比，皮下固定裝置、集成固定裝置和組織粘合劑應(yīng)用效果更好。一項(xiàng)單中心觀察性研究表明，與傳統(tǒng)縫合線和粘性固定裝置比較，皮下固定裝置能更有效地預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研 究 所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)提出，皮下固定裝置不僅可以保障病人導(dǎo)管固定安全，而且具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，特別是使用超過(guò)15 d 的皮下固定裝置經(jīng)濟(jì)價(jià)值更高。在重癥監(jiān)護(hù)病房的成人和兒童病人中進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)，結(jié)果表明，與粘性固定裝置和傳統(tǒng)縫合線相比，集成固定裝置和組織粘合劑等替代方法與縫合線聯(lián)合使用可降低并發(fā)癥發(fā)生率。但關(guān)于不同導(dǎo)管固定裝置的使用效果、安全性和有效性，還需更多強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。一項(xiàng)關(guān)于導(dǎo)管固定裝置的循證分析結(jié)果顯示，目前沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明存在一種敷料或固定裝置比其他產(chǎn)品的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防效果更好[3]。一項(xiàng)小型研究中，研究者在29 個(gè)月內(nèi)招募了121 名志愿者，分為標(biāo)準(zhǔn)組、粘性固定裝置組、集成固定裝置組、組織粘合劑組4 組，觀察導(dǎo)管留置情況，結(jié)果顯示，集成固定裝置組在“穿衣便捷性”“參與者滿意度”和“護(hù)士信心”類別中得分最低，而標(biāo)準(zhǔn)組在“參與者滿意度”“護(hù)士滿意度”和“護(hù)士信心”類別中得分最高，組織粘合劑組護(hù)士對(duì)換藥的滿意度最低[27]，這可能與臨床護(hù)士的工作習(xí)慣有關(guān)，常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)減少了護(hù)士清除粘膠的煩惱，尤其是組織粘合劑粘性較大，容易增加護(hù)士額外的工作負(fù)擔(dān)；3 種保護(hù)裝置中，集成固定裝置因增加了病人固定裝置總厚度，影響病人主觀感受，故而病人滿意度較低；但該研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，集成固定裝置固定的導(dǎo)管失敗率最低，故建議進(jìn)行大型導(dǎo)管固定裝置研究時(shí)，仍優(yōu)先考慮應(yīng)用集成固定裝置。

《2021 標(biāo)準(zhǔn)》提出，關(guān)于不同導(dǎo)管固定裝置的使用效果尚存在爭(zhēng)議，需要更多強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)證實(shí)導(dǎo)管固定裝置的臨床安全性和有效性?？梢?jiàn)，綜合分析、比較不同導(dǎo)管固定裝置的臨床應(yīng)用效果十分必要。

3.3 經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià) 目前，針對(duì)多種導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行的綜合性經(jīng)濟(jì)分析研究較少。一項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)組、粘性固定裝置組、集成固定裝置組、組織粘合劑組的平均經(jīng)濟(jì)成本發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)組固定成本最低，粘性固定裝置組次之，集成固定裝置組排名第三，組織粘合劑組成本最高；同時(shí)研究分析粘膠應(yīng)用時(shí)間及導(dǎo)管維護(hù)所需時(shí)間發(fā)現(xiàn)，組織粘合劑組所需的首次應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)（9.1 min），粘性固定裝置組需要換藥的時(shí)間最長(zhǎng)（16.3 min）[27]。但該研究也具有一定局限性，因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間短，平均導(dǎo)管留置時(shí)間為6.4 d，故在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分析方面忽略了導(dǎo)管長(zhǎng)期留置過(guò)程中的其他相關(guān)并發(fā)癥。

一項(xiàng)研究通過(guò)隨機(jī)選擇病人記錄PICC 插入/移除、敷料和裝置應(yīng)用/移除的詳細(xì)使用情況；記錄申請(qǐng)、故障排除、更換、咨詢、設(shè)備使用以及員工工資費(fèi)用，比較使用集成固定裝置和標(biāo)準(zhǔn)換藥的成本，結(jié)果顯示，集成固定裝置可以減少不良事件產(chǎn)生的成本，具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值[18]。也有研究顯示，放置皮下固定裝置可以避免使用大量縫合線及組織粘合劑，有利于減少更換設(shè)備的需求，清潔導(dǎo)管更加方便，可以顯著縮短導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間[12]，且其可在導(dǎo)管使用過(guò)程中減少導(dǎo)管移動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，避免導(dǎo)管尖端重新定位，極大地減少并發(fā)癥維護(hù)相關(guān)費(fèi)用[7]，具有極高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

值得注意的是，國(guó)內(nèi)外關(guān)于導(dǎo)管插入、維護(hù)、拔除的成本并不一致，各研究存在差異[28]。如覆蓋外周導(dǎo)管的透明聚氨酯敷料，北美國(guó)家及澳大利亞、新西蘭和南太平洋國(guó)家醫(yī)院的透明聚氨酯敷料使用率較高，超過(guò)90%，低收入地區(qū)使用較少，且全球1/5 的導(dǎo)管是在導(dǎo)管中心周圍用非無(wú)菌膠帶固定，在亞洲近一半的醫(yī)院采用這種方式固定導(dǎo)管[29]?？梢?jiàn)，導(dǎo)管固定裝置的選擇在很大程度上受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況影響。

綜合分析，加強(qiáng)導(dǎo)管固定裝置的使用雖增加了導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用，但降低了并發(fā)癥處理相關(guān)費(fèi)用，故并不會(huì)增加整體醫(yī)療成本。故建議加強(qiáng)導(dǎo)管固定裝置的使用，以降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

《2021 標(biāo)準(zhǔn)》雖對(duì)4 種導(dǎo)管固定裝置有一定的研究結(jié)果解讀，但目前仍缺少針對(duì)多種VAD 固定裝置應(yīng)用效果比較的多中心、大型臨床實(shí)踐研究，同種固定裝置針對(duì)不同類型導(dǎo)管應(yīng)用效果有待進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量研究。結(jié)合《2021 標(biāo)準(zhǔn)》，有必要加強(qiáng)靜脈治療?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)以更加全面地掌握不同導(dǎo)管固定裝置優(yōu)缺點(diǎn)。實(shí)際工作中，?？谱o(hù)士應(yīng)根據(jù)VAD 類型、留置導(dǎo)管的目的、預(yù)期治療時(shí)長(zhǎng)、病人基本情況以及病人活動(dòng)類型等進(jìn)行綜合分析，使用合適的導(dǎo)管固定方式。同時(shí)，應(yīng)綜合分析固定裝置的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析時(shí)，不僅要納入VAD 成本、固定裝置成本，還要考慮導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理成本及維護(hù)所需時(shí)間、人力資源成本等，從而為病人選擇最優(yōu)的導(dǎo)管固定裝置。