■ 黃 鸝 袁 達 彭 華

醫(yī)療安全不良事件指在臨床診療以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件[1]。醫(yī)療安全不良事件是醫(yī)院提高自我糾錯能、持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑，同時也是醫(yī)院風險管理中重要的風險監(jiān)測數(shù)據(jù)和預警指標，是糾紛隱患提前介入干預的關鍵環(huán)節(jié)[2]。以往醫(yī)療安全不良事件研究側重報告制度的建設，對提高上報率和運用管理工具持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量等已有較多的實踐探索[3]，而對醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)療風險管理卻鮮有提及。本研究以樣本醫(yī)院為例，將風險管理融合醫(yī)療安全不良事件中，探討通過醫(yī)療風險防范持續(xù)改進醫(yī)療安全質(zhì)量管理。

1 管理方法

醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療風險管理，是通過對醫(yī)療安全不良事件上報進行早期醫(yī)療風險識別，快速啟動風險分析，通過評估后開展法律干預、醫(yī)療干預和管理干預等醫(yī)療風險干預，針對后續(xù)情況進行風險處置，建立一個事前、事中、事后不斷改進閉環(huán)風險管理循環(huán)，從而降低醫(yī)院運行中出現(xiàn)的醫(yī)療風險。

1.1 醫(yī)療安全不良事件風險管理組織架構

醫(yī)院成立由醫(yī)務處、護理部、門診部、其他管理部門及各臨床科室等組成的醫(yī)療不良事件專項工作小組，負責全院醫(yī)療不良件風險管理工作。專項工作小組通過建立日常工作群、專項工作組的模式定期開展醫(yī)療風險溝通和協(xié)調(diào)。醫(yī)務處是醫(yī)療安全不良事件管理的牽頭部門，派專人負責全院醫(yī)療安全不良事件的接收，評估、分發(fā)、評價、督查及培訓等工作。協(xié)調(diào)護理部、門診部、其他管理部門負責開展其職能范圍內(nèi)的醫(yī)療不良事件的風險預防、評估、分析、調(diào)查、干預、處置和持續(xù)改進工作。臨床科室主任是科室風險管理的第一責任人，負責對涉及本科室的醫(yī)療安全風險事件進行上報，針對醫(yī)療安全不良事件進行風險分析、調(diào)查、干預、處置和持續(xù)改進，定期對本科室醫(yī)療安全不良事件進行總結，開展培訓。

1.2 醫(yī)療風險早期識別

醫(yī)院收集國家法律政策文件、相關部門各類警示通報信息，調(diào)取歷年糾紛訴訟案件和醫(yī)療不良事件數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)作為基礎。根據(jù)醫(yī)療風險發(fā)生來源、發(fā)生環(huán)節(jié)、后果和頻次，將常見的醫(yī)療風險分為醫(yī)患溝通風險、診療風險、個人社會風險、技術風險、藥品及器械風險、文書風險、制度風險、流程風險、應急風險、倫理及社會風險、護理風險、院感風險等類別。通過對基礎數(shù)據(jù)的回溯分析，明確各類風險的早期特征及高危因素。醫(yī)院建立醫(yī)療安全不良事件信息上報平臺，根據(jù)風險因素設置風險列表及關鍵點。上報人通過不良事件上報平臺上報事件后，經(jīng)系統(tǒng)提示，醫(yī)務處進行初步風險識別，判斷事件的類別和可能后果，轉(zhuǎn)?？苹蛳鄳芾聿块T進行分析。

1.3 醫(yī)療風險評估

按照發(fā)生頻次及危害后果的大小將風險分為高風險、中風險、低風險。對于初步判定為中風險以上的上報，醫(yī)務處轉(zhuǎn)法律顧問進行法律風險評估，根據(jù)類別轉(zhuǎn)各?？苹蚬芾聿块T評估處理的優(yōu)先級和方式。

1.4 醫(yī)療風險干預及處置

醫(yī)院建立以法律干預、醫(yī)療干預和管理干預互相融合的風險干預措施。醫(yī)療干預是醫(yī)療風險干預的直接手段，通過專業(yè)組查房、多科會診、外院會診、院內(nèi)MDT等方式，調(diào)動各級專業(yè)全面的診療支持，減少患者的風險，降低損害后果。

法律干預為醫(yī)療風險管理全流程提供法律保障，醫(yī)院自2019年初引入法律專業(yè)團隊開展醫(yī)療風險法律干預。如事件尚在風險早期，經(jīng)評估屬于高風險病例，由科室申請或醫(yī)務處提出，律師提供法律見證或法律查房；對干預后仍存在風險的事件，律師審核病歷或相關法律文書；若已經(jīng)產(chǎn)生損害后果，請律師提前介入醫(yī)患談話，審核病歷書寫，安撫并引導患方走第三方程序，減少不良影響。如已轉(zhuǎn)換為糾紛，律師提前干預，協(xié)助完善答辯意見及相關法律文書，實現(xiàn)調(diào)解和訴訟階段無縫跟進。

管理干預是風險防范措施重要的手段，根據(jù)醫(yī)療風險類別，管理部門制定不同干預方案及應急預案，包括中止行為、消除損害、改進流程、轉(zhuǎn)移風險、補救缺陷等。針對診療相關風險，醫(yī)務處開展專項質(zhì)控檢查，督促核心制度落實。針對社會風險，醫(yī)務處開展行政查房，協(xié)調(diào)保衛(wèi)處、宣傳部門，做好政策解讀及必要時開展部門聯(lián)動解決。針對突發(fā)事件，醫(yī)務處提供及時的應急事件指導，幫助臨床或處室正確處置與應對緊急情況。

1.5 風險轉(zhuǎn)移及持續(xù)改進

有些風險即使干預了仍不可避免，如技術風險，醫(yī)院通過推行醫(yī)責險及手術意外險分擔及轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險[4]。此外，醫(yī)院通過風險評價推動醫(yī)療持續(xù)改進，借助科學的管理工具及標準化的流程，建立質(zhì)量持續(xù)改進的管理循環(huán)。對于涉及科室的事件由科室主管領導負責推進，涉及醫(yī)院層面的事件如流程、制度等系統(tǒng)風險，由醫(yī)務處協(xié)調(diào)召開管理小組進行分析。風險管理小組每季度開展專項討論，運用RCA根因分析法對發(fā)生事件進行分析，采用QCC、5S等方法持續(xù)改進，對醫(yī)療風險改進情況進行評價。同時，醫(yī)務處每年開展醫(yī)療風險培訓課程，強化依法執(zhí)業(yè)，幫助臨床提高技術能力及風險管理能力。

2 效果評價

2.1 實施前后發(fā)生造成損害的醫(yī)療不良事件數(shù)量對比

開展醫(yī)療風險管理后，給患者造成損害的醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。2019年，醫(yī)院每百張床位不良事件年上報例數(shù)為56．22例，與2018年基本持平；2019年給患者造成損害的醫(yī)療不良事件發(fā)生率為每百張床位1．8例，與2018年（2．14例）相比下降了15．89%。

2.2 實施前后醫(yī)療安全不良事件糾紛情況對比

通過對2018、2019年醫(yī)療安全不良事件后續(xù)情況統(tǒng)計，2019年醫(yī)療安全不良事件投訴發(fā)生率及糾紛發(fā)生率明顯下降。2019年每百張床位不良事件投訴例數(shù)為0．7例，較2018年下降17．64%，每百張床位不良事件糾紛發(fā)生例數(shù)0．25例，較2018年明顯下降64．28%，投訴案件轉(zhuǎn)變?yōu)榧m紛案件的比率從82．35%下降至35．71%，下降56．64%。

2.3 實施前后流程優(yōu)化及文書完善對比

通過醫(yī)療風險管理，相關管理部門發(fā)現(xiàn)風險漏洞百余項，其中2019年重新梳理流程42項，制定應急預案8項，分別較2018年增加42．85%和100%。與此同時，完善法律文書及規(guī)章制度共計64項。

3 討論

風險管理是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要管理理念[5]，醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險的重要途徑。以往不良事件管理側重于數(shù)據(jù)上報、問題分析及整改，較少涉及風險評估、干預以及評價[6]，這使得醫(yī)療安全管理處于被動管理的狀態(tài)。本研究結果顯示，當醫(yī)院以風險管理為模式，能早期快速識別風險，盡早開展風險干預，能有效減少損害類醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，往往伴隨著潛在的醫(yī)療糾紛風險[7]。因此醫(yī)療安全不良事件的風險防范以法律風險防范為切入點，通過招標聘請法律顧問團隊，為臨床提供醫(yī)療風險管理全流程法律服務。律師幫助臨床評估法律風險，協(xié)助臨床進行醫(yī)患溝通，完善病歷文書及其他法律文書，規(guī)范診療流程。2019年醫(yī)院有168例醫(yī)療安全不良事件申請了律師見證，無1例發(fā)生投訴和糾紛，證實了法律干預的有效性。此外，科室及管理部門及時協(xié)調(diào)，后續(xù)做好患者溝通解釋工作，營造法律保障的醫(yī)療環(huán)境，妥善處置患者需求，做好引導工作，對降低不良事件投訴率和糾紛轉(zhuǎn)化率也發(fā)揮了一定的作用。

雖然建立醫(yī)療風險管理體系能夠有效控制醫(yī)療風險，但醫(yī)療風險防范成功與否與風險早期識別緊密相關。而在臨床實際工作中，不良事件上報與臨床的主動性息息相關。雖然醫(yī)院建立了非懲罰性鼓勵上報機制和強制上報機制，但是依舊存在遲報的問題。一方面臨床存在著顧慮，認為上報帶來責罰，該報的不報或壓不住才報。另一方面，科室并未充分評估到潛在的醫(yī)療風險，缺乏早期風險識別的能力。這需要醫(yī)院開展醫(yī)療風險防范系統(tǒng)培訓，提高臨床一線及相關管理部門的風險意識，提升科室風險識別能力，做到及時準確上報。同時對于藥物及器械風險等入院前可主動識別的風險應充分借助醫(yī)院信息化的手段進行預警，減少對人工上報的依賴，減少人為的漏報率，做到觸發(fā)預警后應提早干預，將風險控制在最低水平。