■ 丁 萍 李樂波

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制是運(yùn)營管理的重要內(nèi)容，是公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。自2012年財(cái)政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》[1]及一系列后續(xù)政策制度以來，公立醫(yī)院持續(xù)開展內(nèi)部控制、自我評價與第三方評價，不斷通過完善流程等制度管理、實(shí)操管理[2]等手段，挖掘內(nèi)部控制盲點(diǎn)，循序漸進(jìn)加以改進(jìn)，以經(jīng)濟(jì)管理活動年為契機(jī)，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理，多方面精準(zhǔn)內(nèi)部控制，以進(jìn)一步提高內(nèi)部管理水平。

當(dāng)前，部分公立醫(yī)院已陸續(xù)成立了內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組與工作小組，對本院內(nèi)部控制進(jìn)行自評與他評[3]，對存在的不足逐步加以整改完善，基本上實(shí)現(xiàn)了全院全員參與。但各相關(guān)職能部門、各院內(nèi)橫向組織在立足本職工作、履行職責(zé)時，未能完全對全院經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行全過程、全方位監(jiān)控，監(jiān)察室及內(nèi)審部門也僅能通過抽查和局部的過程性參與等方式進(jìn)行監(jiān)督，難以全程監(jiān)控。為此，公立醫(yī)院有必要借助財(cái)務(wù)部門涉及經(jīng)濟(jì)活動事前、事中、事后全過程的優(yōu)勢，將財(cái)務(wù)部門嵌入內(nèi)控全過程監(jiān)控，以參與者的角度，對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行參與式、過程式的內(nèi)部控制，將內(nèi)控盲點(diǎn)及時控制在業(yè)務(wù)活動的過程之中，進(jìn)一步減少事后完善的被動現(xiàn)象。

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)層面重點(diǎn)涉及預(yù)算管理、收支管理、政府采購、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目及合同管理等內(nèi)容。本文以采購活動為主線，闡述財(cái)務(wù)部門內(nèi)部控制過程管理，為加強(qiáng)類似經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制提供參考。

1 管理原則

公立醫(yī)院采購活動事項(xiàng)包括采購預(yù)算編制、計(jì)劃組織、采購活動、執(zhí)行驗(yàn)收、檔案保管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，公立醫(yī)院采購活動事項(xiàng)內(nèi)部控制應(yīng)遵循全面性、程序性、可行性、制衡性、效益性、責(zé)任性、適應(yīng)性等原則。采購預(yù)算編制時盡可能考慮周全；采購計(jì)劃擬定盡可能科學(xué)合理；遇實(shí)際情況發(fā)生變化需嚴(yán)格按程序申報審批；采購全過程設(shè)計(jì)必須具有一定的可操作性；各關(guān)鍵崗位遵循不相容崗位相分離原則；在遵循采購規(guī)范的同時考慮采購成本效益；采購各環(huán)節(jié)分級授權(quán)責(zé)任到人；相關(guān)要求及時根據(jù)政策變化而調(diào)整。

2 環(huán)節(jié)控制

2.1 預(yù)算環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院每年第四季度需根據(jù)實(shí)際需要編制下一年度的采購計(jì)劃，經(jīng)使用部門申請、相關(guān)職能部門審核、橫向管理委員會討論通過、按規(guī)定邀請外院專家組審核論證、經(jīng)匯報院長辦公會議及黨委會審議通過后，報公立醫(yī)院職工代表大會審議及衛(wèi)生健康委員會和財(cái)政主管部門審批。其中，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)采購計(jì)劃的匯總及申報。因此，財(cái)務(wù)部門可以此為切入點(diǎn)，重點(diǎn)把控程序的規(guī)范性、環(huán)節(jié)角色分離的規(guī)范性、預(yù)算編制的必要性及科學(xué)性、擬采購項(xiàng)目的成本效益、職責(zé)權(quán)限履行的合規(guī)性等。對單樣物品總額達(dá)到一定金額或單價達(dá)到一定金額的資產(chǎn)采購需求，收集現(xiàn)有配置情況、服務(wù)需求、采購成本、產(chǎn)出預(yù)期等信息，充分運(yùn)用本量利分析、邊際成本效益等管理會計(jì)工具，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)角度的事前績效分析，為公立醫(yī)院預(yù)算決策提供財(cái)務(wù)角度的參考，減少不必要的資源浪費(fèi)，提高內(nèi)部管理效益。

2.2 請購環(huán)節(jié)控制

年度預(yù)算獲批后，相關(guān)職能部門按預(yù)算申請采購。由使用科室（涉及全院性需求的則為責(zé)任科室）提出書面需求，相關(guān)責(zé)任部門審核，經(jīng)分管院長、院長、院長辦公會議、黨委會審議通過后實(shí)施采購。庫房財(cái)務(wù)人員對擬采購項(xiàng)目的必要性、及時性進(jìn)行重點(diǎn)審核，即防止物資過度采購、過度積壓，也防止采購滯后導(dǎo)致影響使用部門使用，防止因臨時改變采購方式而衍生的內(nèi)部控制漏洞發(fā)生。同時，庫房財(cái)務(wù)人員兼顧采購審批、流程、職責(zé)履行規(guī)范性監(jiān)督，防止請購程序執(zhí)行出現(xiàn)偏差。

2.3 貨款支付環(huán)節(jié)

第一筆預(yù)付款支付環(huán)節(jié)，是財(cái)務(wù)部門充分發(fā)揮內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。財(cái)務(wù)部門通過審核預(yù)算批復(fù)、采購計(jì)劃執(zhí)行表、內(nèi)部申購審批單、中標(biāo)通知書、采購合同、法律顧問審核意見等內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注上述資料的完整性及有效性、時間流程的合理性、相關(guān)條款內(nèi)容的一致性、資料之間的關(guān)聯(lián)性、責(zé)任人（尤其是論證及招標(biāo)環(huán)節(jié)）履職簽字情況、信息公示后反饋以及實(shí)際操作過程與提供資料的同步性；票據(jù)規(guī)范性及供應(yīng)商資質(zhì)的合規(guī)性；采購事項(xiàng)供應(yīng)年限的合理性、采購空窗期的時效性；同一經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)多頭采購的局限性與盲目性；從專項(xiàng)資金支付的角度重點(diǎn)關(guān)注政府集中采購目錄的執(zhí)行情況和特殊采購事項(xiàng)的執(zhí)行途徑。例如，對反復(fù)出現(xiàn)的同類采購事項(xiàng)貨款支付，關(guān)注采購金額范圍的界定、采購方式的劃分等，并及時提醒相關(guān)職能部門；論證專家費(fèi)支付過程中，關(guān)注聘請專家的規(guī)范性；開標(biāo)保證金收取時關(guān)注投標(biāo)單位的合法性、規(guī)范性以及采購方式的合理性；對提供的支付憑證審核時關(guān)注采購歸檔資料的完整性與規(guī)范性。以此，在局部范圍內(nèi)控制采購事項(xiàng)的合規(guī)性、合理性，遇不規(guī)范事項(xiàng)，及時要求整改并報告。

2.4 物資驗(yàn)收階段

無論是藥品、低值易耗品、衛(wèi)生材料還是固定資產(chǎn)等的驗(yàn)收，庫房會計(jì)人員均需憑驗(yàn)收單方允許入庫。由此督促申請、采購、驗(yàn)收、審批等環(huán)節(jié)人員嚴(yán)格遵守公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，相互監(jiān)察督促，規(guī)范驗(yàn)收流程，關(guān)注驗(yàn)收質(zhì)量。例如，從物資驗(yàn)收入賬過程關(guān)注額外贈送物資資產(chǎn)的合規(guī)性，關(guān)注設(shè)備配套試劑采購標(biāo)的主體的規(guī)范性；從驗(yàn)收依據(jù)中重點(diǎn)關(guān)注供應(yīng)單位及物資的合規(guī)性。

2.5 余款支付階段

根據(jù)合同進(jìn)度支付項(xiàng)目采購貨款進(jìn)度款及余款。財(cái)務(wù)部門可以通過所提供的經(jīng)濟(jì)活動事項(xiàng)合同條款、實(shí)際執(zhí)行進(jìn)度、各環(huán)節(jié)簽收認(rèn)可憑證等進(jìn)行內(nèi)部控制管理，重點(diǎn)關(guān)注申請與審核、申請與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與監(jiān)督各環(huán)節(jié)的職責(zé)分工與分離，重點(diǎn)關(guān)注驗(yàn)收使用后質(zhì)量監(jiān)督部門的反饋認(rèn)可、質(zhì)量保證金的執(zhí)行、實(shí)際進(jìn)度與合同條款的一致性、提供資料的存檔途徑。待各職責(zé)部門均認(rèn)可簽字后，方根據(jù)真實(shí)、完整的資料支付進(jìn)度款。例如，從進(jìn)度款支付的角度關(guān)注采購事項(xiàng)的預(yù)算執(zhí)行上限、采購事項(xiàng)合同時效等。

2.6 績效評價階段

注重對采購項(xiàng)目績效評價的運(yùn)用，確保有限醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，重點(diǎn)關(guān)注采購項(xiàng)目的有效性、效率性和經(jīng)濟(jì)性，根據(jù)績效評價結(jié)果反饋，及時加以完善提高，并根據(jù)實(shí)際情況、結(jié)合評價結(jié)論進(jìn)行調(diào)控，應(yīng)需變化、按實(shí)調(diào)整。對資產(chǎn)利用率不高的科室，通過財(cái)務(wù)監(jiān)管，可以考慮壓縮第二年的采購預(yù)算；對同類資產(chǎn)利用率不高的兩個或多個科室，通過財(cái)務(wù)監(jiān)管和聯(lián)合相關(guān)職能部門，經(jīng)過院內(nèi)調(diào)配與資產(chǎn)共享，提高現(xiàn)有資產(chǎn)的共享比例及資產(chǎn)利用效率，減少后期的重復(fù)再投資與相對限制現(xiàn)象。通過以評促建的方式，從事中、事后整改的角度，糾正執(zhí)行環(huán)節(jié)偏差，并進(jìn)一步調(diào)動各環(huán)節(jié)的協(xié)作配合與協(xié)調(diào)監(jiān)督，確保采購事項(xiàng)落實(shí)過程的高效、規(guī)范。

2.7 信息化管理方法

在第1輪內(nèi)部控制完善的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步梳理現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)活動，補(bǔ)充新經(jīng)濟(jì)活動配套的內(nèi)部控制制度與流程，形成新一輪“管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責(zé)化、職責(zé)表單化”管理。關(guān)鍵是要借鑒信息化手段，將經(jīng)濟(jì)活動各環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)監(jiān)管納入數(shù)字化管理流程，將內(nèi)控信息化管理嵌入經(jīng)濟(jì)活動各流程，實(shí)現(xiàn)“表單信息化”。

2．7．1 自主開發(fā)軟件。信息部門全程參與財(cái)會角度的內(nèi)部控制管理風(fēng)險評估、經(jīng)濟(jì)活動梳理、風(fēng)險點(diǎn)排查和對應(yīng)措施商討，根據(jù)實(shí)際需要，配套開發(fā)適合本院財(cái)會監(jiān)督的信息程序，進(jìn)一步契合內(nèi)部控制管理需要。

2．7．2 界定職責(zé)權(quán)限。通過信息化管理，清晰地界定每一崗位所擁有的權(quán)限及責(zé)任，避免權(quán)限交叉或相互推諉。不相容崗位分離并環(huán)環(huán)相扣，明確崗位職責(zé)，各盡其責(zé)；實(shí)現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督，申請、審批、執(zhí)行、監(jiān)督、記錄相分離；各崗位互相配合、互相監(jiān)督。

2．7．3 提高管理效率。通過數(shù)字化信息系統(tǒng)管理，由信息系統(tǒng)規(guī)范工作流程時限并及時提醒，避免出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動中的時效問題，進(jìn)一步提升財(cái)會監(jiān)督的效率。

3 初步成效

基于財(cái)務(wù)角度的公立醫(yī)院采購過程內(nèi)部控制，經(jīng)在某公立醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用，取得了初步成效。（1）成為試點(diǎn)模板。經(jīng)過前期工作積累，該公立醫(yī)院獲批市級內(nèi)部控制規(guī)范體系建設(shè)試點(diǎn)單位，為全市行政事業(yè)單位進(jìn)一步完善內(nèi)部控制體系提供實(shí)踐模板。（2）實(shí)現(xiàn)過程控制。由于財(cái)務(wù)監(jiān)督涉及經(jīng)濟(jì)活動的全過程，能夠更好地加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的過程監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并提醒采購過程的內(nèi)部控制疏漏點(diǎn)，進(jìn)一步提升公立醫(yī)院自我管理的能力與質(zhì)量。例如，財(cái)務(wù)部門通過對業(yè)務(wù)部門提交的采購資料進(jìn)行分析，能夠以第三方的角度及時發(fā)現(xiàn)達(dá)到一定金額的重大采購項(xiàng)目是否嚴(yán)格落實(shí)“三重一大”程序；能夠加強(qiáng)資金預(yù)算、采購方式、技術(shù)參數(shù)、需求規(guī)模、進(jìn)口必要性、價格合理性以及信息公開等關(guān)鍵內(nèi)容的規(guī)范擬定、論證、公示和備案監(jiān)督；能夠防止隨意自行舉債購置大型醫(yī)療設(shè)備的行為；能夠進(jìn)一步監(jiān)管采購?fù)緩健⒎绞郊皝碓?。對公立醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部警醒起到很好的自我管理作用。（3）評價績效提升。根據(jù)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制評價報告，經(jīng)過實(shí)踐改造，試點(diǎn)公立醫(yī)院2021年上半年內(nèi)部控制評價得分明顯提升，比2020年度得分提升了5．81%。

4 管理體會

（1）行業(yè)特色是基礎(chǔ)。公立醫(yī)院是行政事業(yè)單位的重要組成部分，但兼?zhèn)湫姓聵I(yè)單位管理體系及現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)管理的特色。因此，應(yīng)在國家行政事業(yè)單位統(tǒng)一的內(nèi)部控制規(guī)范要求基礎(chǔ)上，探索行業(yè)特色的內(nèi)部控制管理體系，以更好地服務(wù)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。

（2）制度規(guī)范是依據(jù)。進(jìn)一步加強(qiáng)采購部門內(nèi)部控制，必須以相關(guān)采購政策法規(guī)為依據(jù)，學(xué)習(xí)透徹政策要求，并根據(jù)上級部門的最新要求及時調(diào)整跟進(jìn)。

（3）重點(diǎn)環(huán)節(jié)是抓手。采購事項(xiàng)中，以財(cái)務(wù)部門為切入點(diǎn)，可以重點(diǎn)從申請流程、采購資料、制度執(zhí)行、職責(zé)履行、程序規(guī)范、合同銜接、合同內(nèi)容、合同執(zhí)行、驗(yàn)收質(zhì)量等角度進(jìn)一步關(guān)注采購事項(xiàng)內(nèi)部控制盲點(diǎn)，與其他部門相比具有明顯優(yōu)越性。

（4）信息管理是載體。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動相對復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)流量相對較大，尤其應(yīng)借助數(shù)字信息手段，打造智慧公立醫(yī)院，以信息化流程改造為內(nèi)部控制二次提速的契機(jī)，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)代化提質(zhì)增效。加強(qiáng)公立醫(yī)院采購過程內(nèi)部控制，必須以信息管理為載體，突出其以數(shù)字化管控為特色的管理體系，方能高效發(fā)揮財(cái)會監(jiān)督的職能。

（5）團(tuán)隊(duì)協(xié)作是關(guān)鍵。公立醫(yī)院采購事項(xiàng)需要各層次、各崗位角色的協(xié)作，也需要各級各類人員嚴(yán)格遵守制度流程，更需要以財(cái)務(wù)部門為串聯(lián)線，借鑒臨床多學(xué)科綜合診療（MDT）模式，實(shí)現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)、后勤、行政與財(cái)務(wù)協(xié)作融合，將各部門采購事項(xiàng)內(nèi)部控制協(xié)作聯(lián)合起來，協(xié)調(diào)監(jiān)督。

（6）體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。規(guī)范是創(chuàng)新的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院在綜合性改革進(jìn)程中，會持續(xù)不斷創(chuàng)新，需要對新生事物持續(xù)完善內(nèi)部控制流程與制度，以保障公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系與創(chuàng)新改革齊頭并進(jìn)、相互促進(jìn)。