■ 沈 昊 趙 俊

醫(yī)教協(xié)同是高等醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的本質(zhì)要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，更是加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要保障。臨床教學(xué)基地作為高校和醫(yī)院協(xié)調(diào)開(kāi)展醫(yī)學(xué)教育的主陣地，是推動(dòng)醫(yī)教協(xié)同的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅為臨床實(shí)踐教學(xué)提供了場(chǎng)所和資源，同時(shí)也為醫(yī)、教、研融合發(fā)展提供了支撐。本文選取某省臨床教學(xué)基地作為研究對(duì)象，基于醫(yī)教協(xié)同的視角，對(duì)其行政區(qū)域范圍內(nèi)臨床教學(xué)基地建設(shè)現(xiàn)狀、支持政策等進(jìn)行整體分析，在省域中觀層面探討臨床教學(xué)基地發(fā)展對(duì)策，以期能夠推動(dòng)省域臨床教學(xué)基地更高水平建設(shè)，從而發(fā)揮支撐醫(yī)教協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)性作用。

1 省域臨床教學(xué)基地建設(shè)現(xiàn)狀

1.1 臨床教學(xué)基地結(jié)構(gòu)分布

臨床教學(xué)基地按與醫(yī)學(xué)院的關(guān)系及所承擔(dān)的任務(wù)，基本上可以分為附屬醫(yī)院（直屬、非直屬）、教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院三類(lèi)。目前，該省臨床教學(xué)基地總數(shù)超過(guò)700個(gè)，其中直屬附屬醫(yī)院占3．44%、非直屬附屬醫(yī)院占25．7%、教學(xué)醫(yī)院占23．28%、實(shí)習(xí)醫(yī)院占40．84%、臨床學(xué)院占1．91%、社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐基地占4．71%，形成以直屬、非直屬附屬醫(yī)院為核心，以教學(xué)、實(shí)習(xí)醫(yī)院為主體，以社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐基地等為補(bǔ)充的臨床實(shí)踐教學(xué)體系。近三年，該省臨床教學(xué)基地年均人才培養(yǎng)規(guī)模超過(guò)10萬(wàn)人，臨床教學(xué)資源基本滿(mǎn)足省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)需求。隨著醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)對(duì)臨床教學(xué)基地醫(yī)療服務(wù)能力和實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的要求不斷提高，高校持續(xù)加強(qiáng)臨床教學(xué)基地建設(shè)。其中，在不同醫(yī)院類(lèi)型構(gòu)成比上該省綜合性醫(yī)院占比最高，達(dá)64．76%，專(zhuān)科醫(yī)院占17．43%，中醫(yī)醫(yī)院占13．99%，其他占3．82%。在不同醫(yī)院等級(jí)構(gòu)成比上三級(jí)醫(yī)院數(shù)量最多，其中三級(jí)甲等醫(yī)院有404所，占基地總數(shù)的51．40%。

1.2 臨床教學(xué)基地政策供給

臨床教學(xué)基地建設(shè)依賴(lài)于國(guó)家和省級(jí)的政策支持。在國(guó)家層面，國(guó)務(wù)院專(zhuān)門(mén)發(fā)文明確臨床教學(xué)基地建設(shè)要求，在2017年深化醫(yī)教協(xié)的文件中提出：“加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地建設(shè)”；2020年加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的文件中強(qiáng)調(diào)：“夯實(shí)高校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主陣地”；在省級(jí)層面，該省按照國(guó)務(wù)院文件要求，制定并由省級(jí)人民政府印發(fā)的實(shí)施方案，對(duì)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地建設(shè)提出明確政策；在臨床教學(xué)基地自身建設(shè)層面，主要落實(shí)國(guó)家及省相關(guān)文件要求，同時(shí)參照《普通高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定（1992年）》以及所在高校的具體制度安排。

1.3 臨床教學(xué)基地教學(xué)實(shí)施

該省臨床教學(xué)基地能夠有效開(kāi)展臨床教學(xué)活動(dòng)，類(lèi)型覆蓋醫(yī)學(xué)生全部臨床教學(xué)類(lèi)型，其中59．88%的基地組織臨床理論教學(xué)，63．29%的基地承擔(dān)臨床見(jiàn)習(xí)，94．85%的基地負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)，同時(shí)有49．23%的基地開(kāi)展研究生培養(yǎng)，63．68%的基地開(kāi)展規(guī)培帶教。部分臨床教學(xué)基地不斷提升臨床教學(xué)質(zhì)量，通過(guò)全程臨床教學(xué)、臨床技能學(xué)專(zhuān)項(xiàng)課程教學(xué)、PBL學(xué)習(xí)等模式的運(yùn)用及改革創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)生床邊解決臨床實(shí)際問(wèn)題的基本能力顯著提高，行業(yè)崗位適應(yīng)性明顯增強(qiáng)。

1.4 臨床教學(xué)基地協(xié)同效益

該省臨床教學(xué)基地與所在高等學(xué)校保持密切交流與合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、教、研等各類(lèi)資源的有效共享。通過(guò)與學(xué)校的合作，臨床教學(xué)基地能夠主動(dòng)承接大學(xué)文化、大學(xué)精神，不斷加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè)。高校支持附屬醫(yī)院參與和探索醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，大力提升社會(huì)貢獻(xiàn)度，強(qiáng)化醫(yī)療特色，不斷提高臨床教學(xué)水平。該省高校與醫(yī)院的社會(huì)影響力持續(xù)提升，有4所附屬醫(yī)院入選首批國(guó)家臨床教學(xué)培訓(xùn)示范中心，推動(dòng)了高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)和地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同高水平發(fā)展。

2 省域臨床教學(xué)基地建設(shè)存在的問(wèn)題

該省臨床教學(xué)基地總體上能夠滿(mǎn)足全省醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要。但面對(duì)疫情防控新挑戰(zhàn)，新醫(yī)科建設(shè)和推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)新要求，特別是基于醫(yī)教協(xié)同來(lái)考量，臨床教學(xué)基地建設(shè)仍存在一些突出問(wèn)題和發(fā)展瓶頸。

2.1 校院協(xié)同問(wèn)題

臨床教學(xué)基地的建設(shè)發(fā)展和科學(xué)運(yùn)行是醫(yī)教協(xié)同的重要內(nèi)涵，也是推動(dòng)醫(yī)教協(xié)同的重要環(huán)節(jié)和現(xiàn)實(shí)途徑，但目前臨床教學(xué)基地的發(fā)展水平還不能契合醫(yī)教協(xié)同的本質(zhì)要求。一是高校與醫(yī)院的協(xié)同機(jī)制不夠完善，雙方還處在滿(mǎn)足于完成日常臨床教學(xué)任務(wù)的階段，缺乏在醫(yī)、教、研領(lǐng)域深度合作的制度性安排，各類(lèi)資源未能真正實(shí)現(xiàn)有效共享。二是高校與醫(yī)院之間的教學(xué)理念、模式、方式等方面融合度不高，教學(xué)內(nèi)容、崗位需求和實(shí)踐形式的契合度需要進(jìn)一步提升。在臨床教學(xué)基地實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)校管理與醫(yī)院管理中普遍存在“兩張皮”，課堂教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)不相匹配[1]。三是高校與醫(yī)院優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效應(yīng)未能充分發(fā)揮，部分綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院在依托所屬高校工科優(yōu)勢(shì)推動(dòng)“醫(yī)工結(jié)合”領(lǐng)域還僅處于探索階段；部分醫(yī)學(xué)高校附屬醫(yī)院在科研反哺教學(xué)方面還存在薄弱環(huán)節(jié)，臨床新技術(shù)、新成果應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)的周期較長(zhǎng)。

2.2 人才培養(yǎng)問(wèn)題

臨床教學(xué)基地的基本功能是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，但實(shí)際培養(yǎng)過(guò)程受高校與醫(yī)院雙主體的影響，導(dǎo)致培養(yǎng)質(zhì)量與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要還不能完全匹配。一是臨床教學(xué)基地定位不夠清晰，除直屬附屬醫(yī)院以外，大部分其他類(lèi)型的臨床教學(xué)基地在醫(yī)學(xué)教育中所處位置模糊，校院合作培養(yǎng)銜接不夠，教研作用發(fā)揮不明顯。二是臨床教學(xué)基地資源配置不夠均衡，一方面是區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)總體水平上的差異，另一方面是醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)資源配備的重視程度不同，導(dǎo)致同一高校所屬臨床教學(xué)基地間的差異性。三是臨床教學(xué)基地面臨的教學(xué)環(huán)境需要優(yōu)化，作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的場(chǎng)所，臨床教學(xué)受空間、人員和設(shè)備的限制多。同時(shí)因社會(huì)輿論多元化、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化，使得以患者為中心的臨床實(shí)踐教學(xué)面臨困境[2]。四是臨床教學(xué)激勵(lì)保障機(jī)制不夠完善，參與教學(xué)工作的醫(yī)護(hù)人員擁有多重身份、承擔(dān)多種責(zé)任，在醫(yī)院績(jī)效考核、個(gè)人職稱(chēng)評(píng)定等壓力影響下，需要對(duì)醫(yī)療、科研傾注更多精力和時(shí)間，在一定程度上影響了臨床教學(xué)的投入。五是臨床教學(xué)力量不足，實(shí)踐教學(xué)能力薄弱。在臨床教學(xué)基地的教學(xué)力量中，經(jīng)過(guò)教育理論學(xué)習(xí)和教學(xué)方法鍛煉的比例不高，任教后參加專(zhuān)業(yè)理論及技能培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，僅憑經(jīng)驗(yàn)實(shí)施臨床教學(xué)，直接導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量和效果不佳[3]。

2.3 規(guī)范管理問(wèn)題

臨床教學(xué)基地管理缺少相關(guān)規(guī)范性政策，如《普通高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》發(fā)布于1992年11月，近30年未作修訂，有關(guān)條款亟待優(yōu)化調(diào)整。一是臨床教學(xué)基地設(shè)置與認(rèn)證缺乏集中、統(tǒng)一的認(rèn)證程序，一般由學(xué)校自行組織。除直屬附屬醫(yī)院外，報(bào)省級(jí)教育、衛(wèi)生行政主管部門(mén)備案的臨床教學(xué)基地不超過(guò)總數(shù)的10%。部分高校設(shè)置附屬醫(yī)院處于無(wú)序狀態(tài)，與高校所在地是同城的臨床教學(xué)基地不超過(guò)總數(shù)的50%，這與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域分布不平衡存在一定關(guān)系。部分教學(xué)、實(shí)習(xí)醫(yī)院的合作協(xié)議不夠完善，相應(yīng)規(guī)章制度落實(shí)不夠到位。二是臨床教學(xué)質(zhì)量保障體系不健全，部分臨床教學(xué)基地未能建立有效的質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)制。部分附屬醫(yī)院在一定程度上還存在“重醫(yī)療、科研，輕教學(xué)”的現(xiàn)象，醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)發(fā)展水平需要進(jìn)一步提升。三是部分高校附屬醫(yī)院的科研水平不高、整體競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)，難以達(dá)到臨床教學(xué)基地的基本要求，將臨床實(shí)踐教學(xué)簡(jiǎn)單等同于崗位技能操作。

3 對(duì)策建議

臨床教學(xué)基地是教育、醫(yī)療的結(jié)合點(diǎn)，既要遵循高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)律、也要適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，針對(duì)省域臨床教學(xué)基地建設(shè)現(xiàn)狀和面臨問(wèn)題，需要由省級(jí)教育、衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，在更高水平和更廣程度實(shí)現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同的前提下，推動(dòng)校院深度合作、融合發(fā)展，以標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建提高建設(shè)水平，以規(guī)范管理強(qiáng)化教學(xué)能力，以隊(duì)伍建設(shè)提升醫(yī)教研綜合能力。

3.1 深化醫(yī)教協(xié)同，促進(jìn)校院合作

省級(jí)教育、衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)展規(guī)劃等行政部門(mén)需要進(jìn)一步構(gòu)建高效的協(xié)同機(jī)制，加大高校臨床教學(xué)基地布局結(jié)構(gòu)的統(tǒng)籌力度，切實(shí)提高基地建設(shè)效益與使用效率。高校與醫(yī)院共同履責(zé)，按需建成不同類(lèi)型的臨床教學(xué)基地，整合教學(xué)資源、強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，協(xié)同育人，才能確保醫(yī)教協(xié)同產(chǎn)生效益[4]。高校主動(dòng)落實(shí)醫(yī)教協(xié)同職責(zé)，在制定學(xué)校規(guī)劃時(shí)將臨床教學(xué)基地發(fā)展作為重點(diǎn)方面。成為高校臨床教學(xué)基地的醫(yī)院需要科學(xué)統(tǒng)籌醫(yī)、教、研工作，明確將臨床教學(xué)作為醫(yī)院重點(diǎn)職能，并探索將臨床教學(xué)納入醫(yī)院考核評(píng)估重要標(biāo)準(zhǔn)的改革。

3.2 優(yōu)化基地標(biāo)準(zhǔn)，提高建設(shè)水平

省級(jí)教育、衛(wèi)生行政部門(mén)建立健全省內(nèi)臨床教學(xué)基地設(shè)置規(guī)定，適時(shí)出臺(tái)省級(jí)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)基地基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。高校按本校人才培養(yǎng)和科學(xué)研究需要，科學(xué)規(guī)劃臨床教學(xué)基地類(lèi)型和數(shù)量。附屬醫(yī)院作為重要的臨床教學(xué)基地，設(shè)置時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定程序。建有臨床教學(xué)基地的高校和醫(yī)院，逐步加大資源投入力度，增強(qiáng)附屬、教學(xué)及實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床教學(xué)職能，在具備條件的情況下積極聯(lián)合創(chuàng)建國(guó)家級(jí)臨床教學(xué)培訓(xùn)示范中心，在省域內(nèi)發(fā)揮醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的示范輻射作用[5]。

3.3 規(guī)范基地管理，強(qiáng)化臨床教學(xué)

省級(jí)教育、衛(wèi)生健康等部門(mén)要完善醫(yī)教協(xié)同機(jī)制，構(gòu)建臨床教學(xué)基地監(jiān)管制度，建立以醫(yī)教研和社會(huì)服務(wù)等綜合考量的認(rèn)證、評(píng)估和退出制度，規(guī)范臨床教學(xué)基地認(rèn)定審核、動(dòng)態(tài)管理和分類(lèi)評(píng)估。高校加強(qiáng)資源投入、教學(xué)管理和實(shí)踐服務(wù)；臨床教學(xué)基地將臨床資源向教學(xué)適當(dāng)傾斜，完善組織機(jī)構(gòu)、健全激勵(lì)機(jī)制、探索考核方式，試點(diǎn)將人才培養(yǎng)作為臨床科室設(shè)置依據(jù)。為達(dá)到早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的目標(biāo)，探索設(shè)置教學(xué)門(mén)診及病床，保障高質(zhì)量完成醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)[6]。

3.4 加強(qiáng)師資隊(duì)伍，提升綜合能力

臨床教學(xué)基地要加大臨床教學(xué)人才招聘和引進(jìn)的考察力度，在學(xué)歷、職稱(chēng)以及教師資質(zhì)方面作出合適的要求。高校與醫(yī)院試點(diǎn)聯(lián)合建立臨床教師發(fā)展的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，對(duì)新任職臨床教師開(kāi)展全員崗前培訓(xùn)。臨床教學(xué)實(shí)行課程體系動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整，教學(xué)內(nèi)容涵蓋最新的醫(yī)學(xué)教育理念、醫(yī)學(xué)教育方法、臨床教學(xué)規(guī)范。高等醫(yī)學(xué)教育面臨新環(huán)境新形勢(shì)，需要高校與醫(yī)院圍繞當(dāng)前醫(yī)學(xué)前沿和關(guān)鍵問(wèn)題，破除學(xué)科之間的壁壘，充分整合雙方人才、平臺(tái)等資源優(yōu)勢(shì)，依托臨床教學(xué)基地構(gòu)建創(chuàng)新中心和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)[7]，基于科研支撐教學(xué)的路徑打造出一支高素質(zhì)的臨床師資隊(duì)伍。

4 總結(jié)

省域臨床教學(xué)基地建設(shè)水平的提升，將不斷優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才供給，使得區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加平衡、更加充分?，F(xiàn)階段建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，一方面是因?yàn)樾l(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展對(duì)醫(yī)教協(xié)同提出的新要求，校院雙方迫切需要協(xié)同提升臨床教學(xué)基地建設(shè)水平，另一方面是為培養(yǎng)能夠擔(dān)當(dāng)“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”重大任務(wù)的拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才，臨床教學(xué)基地自身就有加快提升教學(xué)、科研和服務(wù)社會(huì)能力的需求。這些階段性問(wèn)題或困境正在通過(guò)醫(yī)教協(xié)同深入開(kāi)展和校院共同發(fā)力逐步得到解決，但能夠適應(yīng)不同區(qū)域臨床教學(xué)基地建設(shè)實(shí)際的發(fā)展對(duì)策仍值得進(jìn)一步深入研究和探討。