岳悅 鄭桂玲 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院 （天津 300142）

內(nèi)容提要： 2型糖尿病是臨床常見的慢性疾病，糖尿病足為其發(fā)生率較高的并發(fā)癥，糖尿病足的發(fā)生對患者的健康和生活品質(zhì)會(huì)造成巨大影響。血管內(nèi)皮功能障礙為造成患者疾病發(fā)生以及發(fā)展的重要始動(dòng)性因素，因此，選擇一類有效的方式來全面測定患者的血管內(nèi)皮功能意義重大。超聲為一種診斷血管內(nèi)皮病變的有效方法，結(jié)合實(shí)際情況，全面分析超聲評價(jià)糖尿病足患者的血管內(nèi)皮舒張功能策略情況，旨在為相關(guān)人員的研究工作提供參考文獻(xiàn)。

2型糖尿病血管并發(fā)癥為造成患者死亡的重要原因。糖尿病足為患者神經(jīng)病變（和）或者血管病變、感染所引發(fā)的一類疾病[1]。其具體表現(xiàn)為下肢/足部組織壞死，該并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)在較大程度上增加2型糖尿病患者的病死率以及殘疾率。相較于正常人而言，2型糖尿病患者截肢率高出15倍左右，截肢患者之中，接近半數(shù)患者在5年內(nèi)需要截除對側(cè)肢體[2]。糖尿病足疾病的發(fā)生在很大程度上影響了患者的正常生活，同時(shí)也會(huì)對患者家庭以及整個(gè)社會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。迄今為止學(xué)術(shù)界對于糖尿病足的發(fā)生機(jī)制研究尚存在爭議。最近幾年有相關(guān)文獻(xiàn)表明[3]，內(nèi)皮功能紊亂和糖尿病足疾病發(fā)生存在較大關(guān)聯(lián)性，深入分析上述兩者之間的關(guān)系，有助于深度了解糖尿病足的具體發(fā)病機(jī)制。為了全面分析超聲評價(jià)糖尿病足患者的血管內(nèi)皮舒張功能策略以及價(jià)值，結(jié)合實(shí)際情況，本文對上述命題的客觀性進(jìn)行全面分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.2型糖尿病和內(nèi)分泌失調(diào)之間的關(guān)聯(lián)性

2型糖尿病的發(fā)生和內(nèi)分泌失調(diào)之間關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)。2型糖尿病疾病的發(fā)生和多種因素存在相關(guān)性。該疾病患者身體內(nèi)器官存在功能紊亂的情況。家族遺傳為導(dǎo)致2型糖尿病疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。相較于Ⅰ型糖尿病患者來講，2型糖尿病患者有著更為明顯的遺傳因素。另外，造成2型糖尿病發(fā)生的其他因素還有很多，主要包含以下幾項(xiàng)：①失眠由于存在失眠情況，在此情況下，無法令人體分泌出更多的胰島素。或者因?yàn)槭叩脑蛳鳒p了組織針對于胰島素敏感程度水平，就此引發(fā)2型糖尿病發(fā)生以及發(fā)展[4]。②肥胖和年齡兩類因素也是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的高危因素[5]。③人體免疫因素。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)：在對糖尿病患者開展身體檢查過程之中，往往可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞表面抗體和胰島細(xì)胞抗體與其余人體免疫性疾病同時(shí)存在于人體之中[6]。④精神因素。腦力勞動(dòng)者精神壓力過大，其往往存在諸如失眠、煩躁等不良癥狀。在這種情況之下，導(dǎo)致器官無法實(shí)現(xiàn)配合協(xié)調(diào)，就此導(dǎo)致諸多系統(tǒng)發(fā)生代謝性紊亂，損害了胰島功能。因而患上2型糖尿病。

血管內(nèi)皮從功能作用上來講，人體的血管不僅為血流通道[7]。內(nèi)皮細(xì)胞除除卻為組織以及血液代謝交換的屏障之外，其和血管心臟一樣都有著重要的內(nèi)分泌功能。其能夠生成以及分泌諸多活性物質(zhì)在調(diào)節(jié)人體血壓以及體液平衡方面發(fā)揮出了不可替代的作用。內(nèi)皮細(xì)胞和諸如原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、心腦血管疾病等疾病發(fā)生機(jī)制中有著相當(dāng)重要的病理生理學(xué)意義。

2.糖耐量下降者血管內(nèi)皮舒張功能超聲評價(jià)情況

人體中的內(nèi)皮除了在血液流動(dòng)方面發(fā)揮出重要作用之外，其也能夠分泌多類物質(zhì)，用以調(diào)節(jié)當(dāng)前人體血管功能狀態(tài)情況。這些物質(zhì)主要包含細(xì)胞因子內(nèi)皮素黏附因子、前列腺環(huán)素、血管緊張素Ⅱ、一氧化氮等。血管內(nèi)皮所具備的舒張功能為其自身的分泌功能發(fā)揮提供了重要保證。但不能忽視的是，有很多高危因素以及分子會(huì)引發(fā)血管內(nèi)皮舒張和收縮功能。比如，2型糖尿病足、2型糖尿病、吸煙、高血壓等。當(dāng)血管內(nèi)皮受損之后，諸多因子釋放也發(fā)生了顯著改變，就此導(dǎo)致血小板、白細(xì)胞激活、血管收縮痙攣等。最終會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)血管纖維沉淀[8]。

2型糖尿病患者存在糖耐量下降的情況。這是一種比較特殊的代謝狀態(tài)。如果未能及時(shí)解決血管內(nèi)皮受損，極有可能導(dǎo)致多種疾病出現(xiàn)。比如說粥樣動(dòng)脈硬化等，如果情況嚴(yán)重還會(huì)引發(fā)患者死亡。由此能夠看出，對于糖耐量下降患者開展有效監(jiān)測及預(yù)防為現(xiàn)如今醫(yī)生以及患者所面臨的共同話題。發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化患者的血管內(nèi)膜層厚度發(fā)生顯著改變，且值得說明的是動(dòng)脈壁厚度增加和斑塊形成存在較大關(guān)聯(lián)性。

另有文獻(xiàn)表明，存在糖耐量下降的患者往往會(huì)表現(xiàn)出血管內(nèi)皮舒張功能異常的情況。應(yīng)用超聲手段對患者的血管內(nèi)皮舒張功能加以檢測能夠有效預(yù)防患者疾病進(jìn)展[9]。

有文獻(xiàn)研究表明，兩組糖尿病足患者在使用硝酸甘油之后肱動(dòng)脈血流量變化率以及用藥之后行肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化率、反應(yīng)性充血之后肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化率之間差異情況之間對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05[10]。這也在一定程度上表明存在糖耐量降低的患者血管內(nèi)皮存在結(jié)構(gòu)損傷以及舒張功能異常的情況。在臨床中有必要為患者調(diào)節(jié)用藥方案，做好疾病控制工作。應(yīng)用超聲測定血管內(nèi)皮舒張功能，有著無創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)勢?；颊呓邮芷饋硪脖容^容易，并且具體的監(jiān)測數(shù)據(jù)能夠?qū)崿F(xiàn)重復(fù)性測量以及定性測量。這也為深度普及以及量化提供了可靠證據(jù)。

3.糖尿病足患者血管內(nèi)皮舒張功能超聲評價(jià)情況

糖尿病足患者往往存在足部潰瘍的情況。這也代表了這些患者存在血管內(nèi)皮依賴性以及非依賴性舒張功能受損的情況。人體血管內(nèi)皮為一類具有多種生理功能的活性器官，其能夠合成并分泌多類血管物質(zhì)。血管內(nèi)皮對于血管收縮以及舒張功能和血液流動(dòng)性維持，有著非常重要的調(diào)節(jié)效應(yīng)。當(dāng)糖尿病足患者血管內(nèi)皮受損時(shí)，具體分泌的血管活性物質(zhì)發(fā)生一定變化。內(nèi)皮舒張因子釋放量降低、內(nèi)皮收縮因子釋放量加大。就此導(dǎo)致患者發(fā)生血栓形成、血管痙攣以及動(dòng)脈粥樣硬化的情況[11]。

當(dāng)前，臨床用以評價(jià)患者血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)主要包含NOS表達(dá)水平、P選擇素濃度、內(nèi)皮素、一氧化氮等。應(yīng)用超聲法測定患者血管舒張功能，主要通過以下兩種方法予以實(shí)現(xiàn)，即測定患者非內(nèi)皮依賴性舒張功能以及內(nèi)皮依賴性舒張功能。所謂內(nèi)皮依賴性舒張功能，主要指的是：當(dāng)患者的內(nèi)皮細(xì)胞受到生理性刺激以及藥物刺激之后，所釋放的血管活性物質(zhì)比如說NO等引發(fā)血管舒張內(nèi)皮依賴性舒張。全面依靠功能正常以及結(jié)構(gòu)完整度的血管內(nèi)皮。當(dāng)正常肱動(dòng)脈阻斷5min之后，血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率會(huì)達(dá)到10%～20%。如果患者同時(shí)合并內(nèi)皮功能受損，擴(kuò)張率明顯降低或者患者不會(huì)發(fā)生擴(kuò)張的情況。非內(nèi)皮依賴性舒張主要指的是經(jīng)過非內(nèi)源性NO供體，比如說硝普納、硝酸甘油等直接提供NO物質(zhì)，將其作用在人體平滑肌細(xì)胞之內(nèi)，導(dǎo)致患者血管舒張。針對于糖尿病足患者，使用高分辨率血管超聲技術(shù)加以檢測，能夠發(fā)現(xiàn)2型糖尿病足患者的EID以及EDD明顯比正常人低[12]。這也在一定程度上表明：2型糖尿病足患者的平滑肌功能以及血管內(nèi)皮功能存在程度不一的受損。且相較于單純2型糖尿病患者來講，2型糖尿病足患者以上指標(biāo)明顯更低。這也進(jìn)一步代表了血管內(nèi)皮功能受損和2型糖尿病足發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性?；颊呔唧w的病情嚴(yán)重程度直接決定了病變嚴(yán)重水平。

4.超聲評價(jià)2 型糖尿病足血管內(nèi)皮舒張功能的相關(guān)影響因素

眾所周知，2型糖尿病足疾病發(fā)生基礎(chǔ)為血管內(nèi)皮功能障礙，其也為造成疾病發(fā)生以及發(fā)展始動(dòng)性因素。由此不難看出，使用有效手段積極測定2型糖尿病足患者的血管內(nèi)皮功能意義重大。

針對于2型糖尿病足患者來講，實(shí)施高頻率超聲檢測肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)舒張能力情況為判定其血管內(nèi)皮功能紊亂嚴(yán)重程度的重要方式。經(jīng)該項(xiàng)手段診斷疾病取得的結(jié)果和血管介入造影結(jié)果存在高度一致性。高頻超聲能精準(zhǔn)評價(jià)2型糖尿病足患者外周血管內(nèi)皮功能情況。

經(jīng)高頻超聲測定患者肱動(dòng)脈血流的舒張功能原理為：設(shè)備自帶的袖帶能發(fā)揮出阻斷人體肱動(dòng)脈/股動(dòng)脈的效果。檢查5min之后，于釋放袖帶氣體的血管內(nèi)反應(yīng)性血流明顯加大。在此條件下，導(dǎo)致一氧化氮被大量放出，就此對血管產(chǎn)生刺激，引起舒張效應(yīng)。在此過程中，也在一定程度上抑制了縮血管物質(zhì)釋放水平，引發(fā)受試者的血管內(nèi)皮依賴性明顯擴(kuò)增。經(jīng)系統(tǒng)性計(jì)算，能求得管徑擴(kuò)張比和處于充血狀態(tài)下的患者肱動(dòng)脈血流量增長概率。利用上述機(jī)制，積極評價(jià)患者的血管內(nèi)皮功能情況。

當(dāng)前有研究表明[13]，如果2型糖尿病足患者長期處于高海拔低氧環(huán)境之下會(huì)對其自身代謝系統(tǒng)造成影響，血管內(nèi)皮損傷情況的發(fā)生和諸多代謝因素息息相關(guān)。較于血管內(nèi)皮舒張功能正常的2型糖尿病患者，同時(shí)存在糖尿病足且血管內(nèi)皮舒張功能異常的患者h(yuǎn)s-CRP、FINS、Hb、HbAlc以及HOMA-IR水平明顯更高，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。該實(shí)驗(yàn)經(jīng)過多因素回歸分析表明，導(dǎo)致2型糖尿病足患者血管內(nèi)皮舒張功能異常的因素主要包含F(xiàn)INS、Hb、HbAlc以及HOMA-IR。

另有文獻(xiàn)證實(shí)[14]，如果2型糖尿病足患者體內(nèi)的HOMAIR以及FINS水平上升，極有可能就此引發(fā)血管內(nèi)皮功能受損。由于這種情況所產(chǎn)生的影響，會(huì)在較大程度上增加2型糖尿病足患者胰島素抵抗脂代謝紊亂程度。且值得說明的是，如果患者體內(nèi)胰島素抵抗嚴(yán)重，也有可能引發(fā)其自身血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常；糖化血紅蛋白指標(biāo)在一定程度上體現(xiàn)出2型糖尿病足患者近3個(gè)月的血糖控制具體情況。2型糖尿病足患者體內(nèi)往往處于氧化應(yīng)激的不良狀態(tài)，如果糖尿病足患者血糖控制不佳，極有可能加重此類氧化應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度。就此令患者體內(nèi)胰島B細(xì)胞功能受損變得更為嚴(yán)重。令患者產(chǎn)生胰島素抵抗的不良情況。

迄今為止，臨床對于2型糖尿病足患者Hb水平和血管內(nèi)皮損傷的研究并不多。但有文獻(xiàn)證實(shí)[15]，2型糖尿病足患者血管內(nèi)皮功能受損情況和紅細(xì)胞水平上升存在較大關(guān)聯(lián)性。如果患者長期處于低氧環(huán)境，其體內(nèi)Hb上升幅度雖未達(dá)到非原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥之臨床標(biāo)準(zhǔn)。但不容忽視的是，隨著患者體內(nèi)Hb水平上升，也會(huì)對患者血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生非常不良的影響。當(dāng)前有研究指出[16]，如果一個(gè)人長期處于低氧低壓的環(huán)境之下，會(huì)造成其體內(nèi)紅細(xì)胞代償性增生。此類代償情況極容易造成患者紅細(xì)胞以及Hb水平增高，引發(fā)患者血液黏稠度增大。這種情況會(huì)加重人體缺氧程度水平。如果患者體內(nèi)長期缺氧缺血，血管內(nèi)壁生長因子表達(dá)含量隨之上升。上述物質(zhì)有著分泌合成膠原、推進(jìn)成纖維細(xì)胞增長等細(xì)胞外基質(zhì)的根本作用。如果血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)量病理性增高，會(huì)引發(fā)患者血管新生以及血管擴(kuò)張的不良情況出現(xiàn)。導(dǎo)致患者身體組織血管密度病理性上升。在這種情況之下，與之相關(guān)的內(nèi)皮分泌的功能也會(huì)受到不同程度的干擾，最終引發(fā)患者小動(dòng)脈平滑肌強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致反應(yīng)性充血前后的肱動(dòng)脈血管內(nèi)徑縮減，造成患者血管內(nèi)皮舒張功能下降。

5.小結(jié)

綜上所述，2型糖尿病足為一類臨床常見的慢性血管并發(fā)癥。雖然說現(xiàn)如今臨床仍將血管造影視為診斷此疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法是一種有創(chuàng)檢查方式，且檢查費(fèi)用比較昂貴。彩色多普勒超聲有著重復(fù)性強(qiáng)、檢查方便、靈敏度高等特點(diǎn)，容易被患者所接受。應(yīng)用超聲對患者開展檢查，能夠發(fā)現(xiàn)患者早期病變，可在較大程度上提高血管病變的檢出概率，這種方法對于預(yù)防以及盡早診斷并治療2型糖尿病足下肢動(dòng)脈病變來講，有著不可替代的作用。