張晶 裴曉華 鮑身濤 孫占學(xué)

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[1]，中醫(yī)稱之為“白疕”，又稱“干癬”“蛇虱”等[2]。本病病程較長(zhǎng)，遷延難愈，難以根治，對(duì)患者身體及心理造成嚴(yán)重影響。銀屑病臨床分為尋常型、紅皮病型、膿皰型和關(guān)節(jié)病型四種類型，其中以尋常型最為常見(jiàn)[3]。尋常型銀屑病是以紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，各醫(yī)家對(duì)本病的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)角度不同，在治療上亦有所側(cè)重。筆者認(rèn)為，尋常型銀屑病往往存在著“燥”狀態(tài)，在辨證論治基礎(chǔ)上以“潤(rùn)”為主要治則，臨床療效顯著，本文試從“燥”狀態(tài)對(duì)尋常型銀屑病病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行論述。

1 銀屑病的病機(jī)體系中，燥為重要的一環(huán)

1.1 “燥勝則干”，產(chǎn)生干燥枯澀之狀態(tài)

燥邪致病多秋冬發(fā)生或復(fù)發(fā)，秋季干燥、少雨，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》“燥勝則干”[4]，燥邪傷人最易損傷人體之津液，故多見(jiàn)干燥不潤(rùn)之象。燥為秋季主氣，肺為秋之臟，肺開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，燥邪極易傷肺，或外感及里，或從口鼻而入，肺合皮毛，皮毛為人一身之表，故可見(jiàn)皮膚病變。清代雷豐《時(shí)病論》謂：“燥氣侵表，病在乎肺，入里病在腸胃，其余肝燥腎燥，血枯虛燥，皆屬內(nèi)傷之病，茲不立論。”[5]從病因及發(fā)病方式上將燥邪分為外燥和內(nèi)燥。

外燥乃感受燥邪所致。秋季為夏冬交替變換之紐帶，為陽(yáng)消陰長(zhǎng)這一變化過(guò)程，費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·卷二·秋燥》曰“初秋尚熱，則燥而熱，深秋既涼，則燥而涼”[6]，初秋夏季火熱之余氣尚存在，感之為溫燥，晚秋近冬季之寒氣漸甚，感之則為涼燥。外燥兼夾不同的邪氣，又可形成風(fēng)燥、溫燥、涼燥、燥熱等兼邪。

內(nèi)燥，為內(nèi)生“五邪”之一，是疾病發(fā)展過(guò)程中由于臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，機(jī)體津液不足，人體各部器官和孔竅失其濡潤(rùn)，從而產(chǎn)生干燥枯澀之狀態(tài)[7]。內(nèi)燥形成主要責(zé)之于津液與精血，或由于虛證導(dǎo)致津液精血化生無(wú)源，或由于實(shí)證導(dǎo)致津血內(nèi)奪、津精輸布不暢。

1.2 尋常型銀屑病“燥”狀態(tài)，“血燥不能榮養(yǎng)所致”

《證治準(zhǔn)繩·傷燥》：“燥之為病……在外則皮膚皴揭?！盵8]《素問(wèn)玄機(jī)原病式》：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！盵9]銀屑病的皮損表現(xiàn)為皮膚紅斑，層層鱗屑，干燥粗糙，其特點(diǎn)符合燥之象。從古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)中，可以明確看出銀屑病的發(fā)生與“燥”有密切聯(lián)系?！夺t(yī)宗金鑒》云：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固有風(fēng)邪客肌膚，亦有血燥難榮外?！盵10]《外科大成》曰：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕，俗呼蛇風(fēng)。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！盵11]《外科證治全書(shū)·白疕》曰：“白疕，一名疕風(fēng)，皮膚燥癢……因歲金太過(guò)，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人?！盵12]指出本病的病因與燥有密切關(guān)系。

經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的傳承和發(fā)展，諸多名家提出銀屑病的中醫(yī)治療應(yīng)以“從血論治”為核心，并逐漸形成了相應(yīng)的病機(jī)理論體系，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為銀屑病病機(jī)多為血熱、血燥、血瘀[13]。趙炳南認(rèn)為血熱是銀屑病發(fā)病的根本原因，血燥證多由血熱日久，陰血被耗，氣血失和，化燥生風(fēng)所致[14]。顧伯華[15]認(rèn)為銀屑病是由血虛生風(fēng)化燥、肌膚失養(yǎng)所致，病程日久，營(yíng)血虧虛，血虛無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)肌膚，易化燥生風(fēng)，挾外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪而成血燥證。丁履伸等[16]認(rèn)為血瘀是銀屑病產(chǎn)生的主要原因，血瘀所導(dǎo)致的皮膚機(jī)能障礙，血運(yùn)不暢，肌膚失養(yǎng)，化燥生風(fēng)所致而成血燥。禤國(guó)維認(rèn)為銀屑病的病機(jī)不外濕、熱、毒、瘀4個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)從燥毒瘀立論，血燥為本，瘀毒為標(biāo)，治療從血分立法[17]。血燥證是銀屑病發(fā)病轉(zhuǎn)歸中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[18]。

2 銀屑病燥病機(jī)包括內(nèi)燥與外燥

2.1 外燥

燥氣太過(guò)，則傷人致病，多從口鼻、皮毛而入，可由表入里傳變，入于血分，發(fā)于皮膚，燥邪影響人體精液的分布，皮膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑等癥。風(fēng)、熱等邪氣常與燥邪相兼，形成風(fēng)燥、燥熱之邪?！帮L(fēng)能勝濕而為燥也”[19]，風(fēng)可勝濕生燥，也可傷血成燥。而“火熱灼津而生燥”，由于外感火熱之邪或六淫之邪入里化熱，則津液耗灼致燥。

2.2 內(nèi)燥

內(nèi)燥之為病，或由臟腑功能失常，無(wú)以正常代謝水液，或由人體津液耗竭過(guò)度[20]。銀屑病病機(jī)多由多種因素導(dǎo)致內(nèi)燥。血熱煎灼陰血、傷津耗液，血瘀日久則新血不生、水津不布，故為實(shí)證導(dǎo)致津血內(nèi)奪、津精輸布不暢而化燥；血虛則生風(fēng)化燥，故為虛證導(dǎo)致津液精血化生無(wú)源而化燥。燥盛則干，皮膚失于濡潤(rùn)，表現(xiàn)為干燥、鱗屑、粗糙、瘙癢等癥。

2.3 內(nèi)燥外燥互相影響

在感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等四時(shí)不正之氣之后，因銀屑病患者機(jī)體正氣不足，六淫皆可成燥入血致病[21]，從而形成內(nèi)燥。而血虛之體更易感受燥邪，葉天士《臨證指南醫(yī)案》“夏熱秋燥致傷，都因陰分不足”[22]。內(nèi)燥外燥可以互相影響，外燥引動(dòng)內(nèi)燥，內(nèi)燥招引外燥，兩燥相合，結(jié)于血分，發(fā)于肌膚腠理之間，影響了皮膚的潤(rùn)澤功能，發(fā)為銀屑病。

3 銀屑病“燥”狀態(tài)與其他熱、瘀、虛病機(jī)的相互影響

尋常型銀屑病從中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)，有熱、瘀、虛等因素，秦萬(wàn)章[23]認(rèn)為血燥是銀屑病的重要病因病機(jī)，“邪”“虛”“瘀”皆可導(dǎo)致血燥。血燥證可從血熱、血瘀、血虛而化，燥盛則干，肌膚失養(yǎng)。

3.1 血熱致燥

由于患者素體血中蘊(yùn)熱，又復(fù)感風(fēng)熱毒邪，或由飲食不節(jié)、七情過(guò)度而化火，內(nèi)外相合而導(dǎo)致血分熱毒熾盛，日久煎灼津液，津傷血枯，生風(fēng)化燥，而生內(nèi)燥，導(dǎo)致肌膚失潤(rùn)。

3.2 血瘀致燥

3.3 血虛致燥

銀屑病由于或先天稟賦不足、或后天久病體虛，營(yíng)血虧虛，血虛脈絡(luò)充斥不足，生風(fēng)生燥，津液失布，皮膚失于濡養(yǎng)，見(jiàn)血虛風(fēng)燥之證。血虛亦可致衛(wèi)氣不固，腠理不密，易被風(fēng)邪等邪氣乘虛侵襲肌膚。

因此，血熱、血瘀、血虛、血燥可以互化。外感、內(nèi)傷致病因素皆可化熱，熱入營(yíng)血，形成血熱證。熱邪煎灼津血，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，而成血瘀證。血熱耗傷陰血，而成血虛證。血熱耗血傷津，血瘀阻滯津液輸布，血虛失于濡養(yǎng)，則肌膚失養(yǎng)，而成血燥證。燥邪既傷血又澀滯血液，血燥津傷，血脈不充，運(yùn)行不利，則進(jìn)一步加重血熱、血瘀、血虛之證。尋常型銀屑病的病機(jī)主要是血熱、血瘀、血虛、血燥及之間的相互轉(zhuǎn)化，熱、瘀、虛是引起“燥”這個(gè)狀態(tài)的基礎(chǔ)，而“燥”狀態(tài)在尋常型銀屑病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中貫穿整個(gè)疾病的始終。

4 從“燥者潤(rùn)之”論治尋常型銀屑病

《素問(wèn)·至真要大論篇第七十四》指出：“燥者潤(rùn)之。”[4]“留得一分津液，便有一分生機(jī)”?，F(xiàn)代醫(yī)家也常從“燥”論治銀屑病[23,27]。筆者認(rèn)為，尋常型銀屑病的治療，化燥潤(rùn)燥之法應(yīng)貫穿始終。銀屑病的中醫(yī)治療多內(nèi)治與外治相結(jié)合，外治法以吳尚先“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”[28]為理論指導(dǎo)，因此，銀屑病“燥”狀態(tài)的治療，從內(nèi)治和外治均強(qiáng)調(diào)“燥者潤(rùn)之”。

4.1 內(nèi)調(diào)燥證，審因論治

內(nèi)治以濡潤(rùn)為法，使津液疏達(dá)，燥證自緩，肌膚得養(yǎng)。但治燥不是一味使用潤(rùn)劑，應(yīng)審因論治，因勢(shì)利導(dǎo)，在清血熱、化血瘀、養(yǎng)血虛的同時(shí)，使燥者潤(rùn)之，也就形成了涼血潤(rùn)燥、活血潤(rùn)燥、養(yǎng)血潤(rùn)燥之法。

涼血潤(rùn)燥：血分熱盛，日久傷津耗液，肌膚失養(yǎng)，則生血燥，治療應(yīng)清熱同時(shí)固護(hù)陰血，故治以涼血潤(rùn)燥。常用藥物有生地、玄參、丹參、牡丹皮、赤芍、紫草等。

活血潤(rùn)燥：瘀血阻滯，氣血津液運(yùn)行不利，脈絡(luò)不通，而生血燥，治以活血潤(rùn)燥。常用藥物有當(dāng)歸、雞血藤、生地黃、赤芍、丹參等。

養(yǎng)血潤(rùn)燥：陰血虧虛，脈絡(luò)空虛，虛風(fēng)內(nèi)擾，則生血燥，治以養(yǎng)血潤(rùn)燥。常用藥物有熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、何首烏等。

4.2 外治并行，濡潤(rùn)肌膚

中醫(yī)外治法近年來(lái)應(yīng)用較多，施外治之法可“與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及”[28]。尋常型銀屑病的外治法也常以潤(rùn)燥為法。軟膏類中藥制劑應(yīng)用廣泛，藥物可直接作用于皮損，通過(guò)皮膚腠理吸收，增加局部皮損處的濕潤(rùn)度，軟化皮膚角質(zhì)，起到保濕潤(rùn)澤作用，促進(jìn)藥物發(fā)揮療效[27]，通過(guò)皮膚保濕護(hù)理能改善皮膚屏障功能從而預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)[1]。中藥藥浴浸泡通過(guò)溫?zé)岽碳?，使腠理打開(kāi)，皮膚于水浴中濡潤(rùn)而不致腠理開(kāi)泄，局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使藥物有效成分透皮而入營(yíng)血，發(fā)揮外用藥內(nèi)治之功，以達(dá)到化解“燥”狀態(tài)的目的。臨床上有較多研究顯示藥浴療法治療銀屑病可取得較好療效，能改善皮損狀態(tài)[29]，或于藥浴后配合藥膏外涂，“簡(jiǎn)、便、效、廉”，易于被患者接受。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女性，59歲，2020年11月20日初診。主訴：周身皮疹反復(fù)發(fā)作10余年，加重1月?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因頭皮、軀干、四肢出現(xiàn)數(shù)片紅色皮疹、脫屑，伴有瘙癢，經(jīng)多方醫(yī)治，皮疹時(shí)有好轉(zhuǎn)，多年來(lái)反復(fù)發(fā)作。1月前感冒后皮疹加重，頭皮、軀干、四肢多數(shù)紅色斑塊，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮之可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，皮膚干燥粗糙，伴有瘙癢，口干舌燥，便干溲赤，納眠可，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，血熱血燥證。治法：涼血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢。方藥：自擬涼血潤(rùn)燥湯。生地黃15 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、玄參10 g、麥冬10 g、知母10 g、丹參10 g、紫草10 g、防風(fēng)10 g、白蒺藜10 g、生甘草6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者飲食忌辛辣、海鮮、羊肉等刺激性食物，避免感冒，調(diào)暢情志。服用7劑后，無(wú)明顯新發(fā)皮疹，癥狀較前減輕。效不更方，繼服7劑。1周后皮疹顏色明顯變淡，脫屑減少，瘙癢減輕，口干、便干好轉(zhuǎn)。去丹皮、紫草，加當(dāng)歸12 g、荊芥10 g，繼服2周后復(fù)診，皮疹基本消退，留有色素沉著。隨訪2月皮疹未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本案患者血分有熱，病久血熱易煎灼陰血，津液不足，化生內(nèi)燥；此次加重因感冒誘發(fā)，外感風(fēng)邪，且正值秋季，燥氣太過(guò)，內(nèi)外因相合，發(fā)于肌膚，津液不布，肌膚失于濡潤(rùn)，見(jiàn)皮損色紅、皮膚不澤、干燥、脫屑、瘙癢。熱傷陰津，則口干舌燥，便干溲赤。綜觀舌脈，辨為血熱血燥證。治以自擬涼血潤(rùn)燥湯，方中生地、玄參、麥冬、知母以潤(rùn)燥為重；燥因血熱燔灼而生，用赤芍、牡丹皮、紫草、丹參涼血之品；血燥生風(fēng)，配防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)止癢。諸藥合用，既清血分之熱，又復(fù)已耗傷之陰液，全方共奏涼血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢之功效。治療1周后，患者癥狀較前減輕，血熱未除，繼服7劑，后復(fù)診皮疹顏色明顯變淡，脫屑減少，瘙癢減輕，血熱之邪已去大半，去丹皮、紫草，以防清熱太過(guò)，損傷脾胃，氣機(jī)升降失司，津液輸布失常而致內(nèi)燥加重，加當(dāng)歸、荊芥加強(qiáng)養(yǎng)血潤(rùn)膚祛風(fēng)之效，服用2周后皮疹基本消退。

6 結(jié)語(yǔ)

尋常型銀屑病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的發(fā)展，形成了“從血論治”，“血熱、血燥、血瘀”為基本證型的辨證思路[3]，并不斷探索完善深化銀屑病病因病機(jī)，如“濕”“毒”“瘀”“虛”“絡(luò)病”，極大豐富了銀屑病辨證論治的思路及體系[23, 30]。本文通過(guò)分析尋常型銀屑病“燥”狀態(tài)的普遍規(guī)律，認(rèn)為“燥”狀態(tài)在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中貫穿始終，并提出在辨證論治基礎(chǔ)上以“潤(rùn)”為主要治則的治療思路。在臨證中應(yīng)把握銀屑病的主要病機(jī)，綜合分析，針對(duì)具體情況靈活運(yùn)用，從而提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。