李毓瑩 陳曉偉 閻路達(dá) 寧百樂(lè) 符文彬

雙相情感障礙是心境障礙的類(lèi)型之一。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨的壓力與日俱增，雙相情感障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)該病病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率、致殘率、自殺風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，使之成為當(dāng)今全球重視的精神衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)本病的發(fā)作特點(diǎn)，可分為躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作[1]。躁狂與抑郁發(fā)作一般呈交替環(huán)性或混合性形式存在，且抑郁發(fā)作的持續(xù)時(shí)間比躁狂發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)。在中醫(yī)學(xué)中，大多將本病抑郁發(fā)作歸屬“郁證”“癲證”范疇，將其躁狂發(fā)作歸屬“狂證”范疇，而對(duì)該病的其他相關(guān)癥狀描述則分散在“百合病” “臟躁”等篇章。由于雙相情感障礙的證候復(fù)雜多變，目前對(duì)此尚無(wú)系統(tǒng)的證型歸納。針對(duì)該病證候之復(fù)雜性、多變性，傳統(tǒng)單一的針刺技術(shù)難以取得滿(mǎn)意療效。因此，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療思路，“疏肝調(diào)神”為指導(dǎo)的整合針灸模式的提出，將毫針、艾灸、皮內(nèi)針埋針有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并根據(jù)不同疾病的性質(zhì)，加入刺絡(luò)放血、火針等特色針灸技術(shù)，是用以治療臨床各類(lèi)疾病的個(gè)體化綜合針灸方案[2-3]?！笆韪握{(diào)神”理論是以針刺“調(diào)肝法”為雛形，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”的重要性，從而發(fā)展成為針對(duì)各類(lèi)情感障礙的治療總則。

1 論雙相情感障礙之復(fù)合病機(jī)

1.1 肝失疏泄，腦神失常是雙相情感障礙的發(fā)病關(guān)鍵

雙相情感障礙歸屬中醫(yī)學(xué)“郁證” “癲證” “狂證”等范疇，病因多為長(zhǎng)期情志不遂或突然遭受強(qiáng)烈的情志刺激，導(dǎo)致肝郁氣滯，失于疏泄，不得宣暢，則發(fā)為郁證。《靈樞·癲狂》曰：“狂始生，先自悲也”，說(shuō)明了該病常以悲傷欲哭等肝郁氣滯證的表現(xiàn)為發(fā)病之始。何新芳等[4]在對(duì)雙相抑郁患者進(jìn)行中醫(yī)證候研究中發(fā)現(xiàn)肝郁證出現(xiàn)頻次最高，可見(jiàn)肝郁是雙相抑郁病機(jī)中的突出表現(xiàn)?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》：“百合病者……意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者?！薄督鹭乙浴D人雜病脈證并治》中“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作”等亦記載了病程中絕大部分的情志失調(diào)的表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)，郁久化火，肝膽氣逆，木火相煽，煉液成痰，痰與火結(jié)，上蒙腦竅，則發(fā)為狂證。無(wú)論是郁證，還是狂證，總因肝失疏泄所起。

然而，強(qiáng)烈或持久的情志刺激，超過(guò)人體的正常承受范圍，這些異常的情志刺激通過(guò)苗竅感知、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，直接干擾腦神，致使腦神失常。肝與腦之間可相互影響，肝主管一身氣機(jī)的疏泄與運(yùn)行，若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，日久臟腑氣機(jī)逆亂，上擾神明；或氣滯血瘀，瘀血阻竅，使腦神失調(diào)；而腦作為神明之府，腦神失調(diào)則五臟失安，出現(xiàn)“怒傷肝”“思傷脾” “恐傷腎”等臟腑受損表現(xiàn)，進(jìn)一步加重肝失疏泄的程度。因此，肝主疏泄，腦主神明，肝腦共同調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。郁證、癲證、狂證的發(fā)病部位在于肝與腦，發(fā)病機(jī)理為“肝失疏泄，腦神失常”。

1.2 陽(yáng)氣不足是雙相抑郁的內(nèi)在原因

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，郁證因情志不舒，肝失條達(dá)而發(fā)病，眾多學(xué)者亦是單單從疏肝論治，而忽略了陽(yáng)虛致郁的病機(jī)特點(diǎn)。雙相情感障礙抑郁發(fā)作主要表現(xiàn)為心境低落、精力衰退、活動(dòng)減少，并伴有記憶力減退、負(fù)罪感、自卑感乃至自殺行為等相應(yīng)的認(rèn)知、行為改變[5]，這些改變均屬陰性癥狀一類(lèi)，且作為核心癥狀存在于雙相障礙的大部分病程當(dāng)中。此類(lèi)陰性癥狀的出現(xiàn)與陽(yáng)氣的充盛與否密切相關(guān)?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神?！标?yáng)氣能夠推動(dòng)、溫煦、興奮和激發(fā)生理機(jī)能，使精、氣、血、津液正常輸布，從而為神提供物質(zhì)基礎(chǔ)以溫養(yǎng)、振奮精神。腎水主藏，肝木主泄，腎水上升有賴(lài)于肝氣升發(fā),而肝木的條達(dá)，關(guān)鍵又在于水，火水化合，交春升泄出土，然后能蘊(yùn)育生命，抒發(fā)肝木。素體陽(yáng)氣不足，致水寒木郁[6]，肝用不展，神失充養(yǎng)，便發(fā)為郁證。許詔華等[7]亦從陽(yáng)虛論治郁證，認(rèn)為臟腑陽(yáng)虛是抑郁癥的重要發(fā)病機(jī)制，陽(yáng)氣運(yùn)行失序是抑郁癥的表現(xiàn)形式；曹雪等[8]認(rèn)為郁致陽(yáng)虛是抑郁癥發(fā)病的基礎(chǔ)病機(jī)，而陽(yáng)虛致郁是抑郁癥發(fā)病的核心病機(jī)。臨床上雙相情感障礙的患者雖有狂證之陽(yáng)性癥狀，但躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短、癥狀較少，且病程遷延日久容易導(dǎo)致臟腑陽(yáng)氣虧虛，表現(xiàn)出食欲不振、疲倦乏力等低動(dòng)力癥狀。因此，陽(yáng)氣不足是雙相情感障礙抑郁發(fā)作的內(nèi)在原因。

1.3 陰陽(yáng)失調(diào)是雙相情感障礙的轉(zhuǎn)化根本

結(jié)合《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·癲狂癇》[9]中“重陽(yáng)狂，重陰癲，靜陰象，動(dòng)陽(yáng)宣”及《易經(jīng)》[10]中“陰?kù)o陽(yáng)躁”等古代文獻(xiàn)相關(guān)論述，雙相情感障礙中的躁狂發(fā)作為陽(yáng)，抑郁發(fā)作為陰，兩者達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，則疾病向愈。臨床上不少雙相抑郁患者在服用抗抑郁藥治療時(shí)易誘發(fā)轉(zhuǎn)躁，而狂躁發(fā)作患者服用丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑后轉(zhuǎn)郁的現(xiàn)象亦常發(fā)生，由此可見(jiàn)，心境的波動(dòng)性、不穩(wěn)定性是本病的一大重要特征。“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”，陰陽(yáng)的交互勝?gòu)?fù)在雙相情感障礙的病程中得到充分體現(xiàn)。雙相情感障礙患者的情緒低落與高漲、精力減退與增加等核心癥狀呈現(xiàn)出的反復(fù)、搖擺、交替的發(fā)作形式，體現(xiàn)出病證性質(zhì)的陰陽(yáng)反復(fù)轉(zhuǎn)化之機(jī)。因此，該病發(fā)作形式的轉(zhuǎn)化，其根本在于陰陽(yáng)失調(diào)。

2 多維視角下論治雙相情感障礙

2.1 疏肝調(diào)神是治療的根本大法

由于雙相情感障礙的主要病機(jī)為肝失疏泄、腦神失調(diào)，故在“疏肝”的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”的重要性，確立了“疏肝調(diào)神”的治療原則。疏肝與調(diào)神二者相輔相成，不可分割。疏肝的本質(zhì)在于調(diào)氣，通過(guò)改善肝的疏泄功能，以助一身氣機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)行，從而保護(hù)腦神不受干擾，得以正常完成意識(shí)與思維活動(dòng)。調(diào)神的重點(diǎn)在于腦，腦為“元神之府”，調(diào)節(jié)臟腑功能，處理情志變化，調(diào)理腦神是為進(jìn)一步協(xié)調(diào)五臟六腑，使機(jī)體維系正常生命活動(dòng)，促進(jìn)肝主疏泄功能更加完善，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)?！吧駝?dòng)則氣行，氣暢則神安”，因此“疏肝調(diào)神”在情志疾病的治療中尤為重要。

2.2 溫陽(yáng)化氣是治療的始動(dòng)法則

雙相情感障礙的患者常具有臟腑陽(yáng)氣虧虛以致水寒木郁[6]的特點(diǎn)，治療上除了使肝木條達(dá)，亦須溫煦腎水。腎陽(yáng)作為一身陽(yáng)氣之本，為溫陽(yáng)化氣的原動(dòng)力，通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)以推動(dòng)、激發(fā)人體生命活動(dòng)。如王彥恒運(yùn)用“溫腎解郁法”治療中重度抑郁障礙取得良好的臨床療效[11]。然課題組認(rèn)為，陽(yáng)氣的生發(fā)不單是從腎論治，還包括肺氣之宣發(fā)，脾氣之斡旋升清。通過(guò)溫補(bǔ)肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣，使之協(xié)同作用，調(diào)動(dòng)內(nèi)在氣血，從而生發(fā)氣機(jī)以消陰翳。因此，對(duì)于雙相抑郁，治當(dāng)開(kāi)玄府、健脾陽(yáng)、益腎陽(yáng)以開(kāi)郁散結(jié)。

2.3 平調(diào)陰陽(yáng)、重視瀉法是治療的應(yīng)然之法

針對(duì)該病證性質(zhì)的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，治療上應(yīng)平調(diào)陰陽(yáng)，同時(shí)防止病證向?qū)α⒚孓D(zhuǎn)變，截其陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之路，最終恢復(fù)陰陽(yáng)平衡[12]，因此強(qiáng)調(diào)補(bǔ)法與瀉法的聯(lián)合應(yīng)用以截?cái)嘁钟艉驮昕竦难h(huán)發(fā)作病程。由于雙相情感障礙躁狂或輕躁狂發(fā)作時(shí)，臨床主要表現(xiàn)為情緒高漲、精力旺盛、活動(dòng)增加，失去自控力和判斷力，出現(xiàn)情緒和日常行為失常，又伴有隨境轉(zhuǎn)移、意念飄忽、自負(fù)夸大等癥狀[13]，呈現(xiàn)為局部“陽(yáng)盛”狀態(tài)，但本病抑郁發(fā)作的持續(xù)時(shí)間比躁狂發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，整體仍呈“陽(yáng)虛陽(yáng)郁”狀態(tài)，故在治療雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)，除重視灸法扶助陽(yáng)氣，還須加刺絡(luò)放血之法以制約即將發(fā)生的躁狂發(fā)作；治療躁狂發(fā)作時(shí)，則以針刺瀉法、刺絡(luò)放血等瀉熱之法為主，輔以灸法，既固護(hù)陽(yáng)氣，防止瀉熱太過(guò)傷陽(yáng)，又提前預(yù)防疾病向抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)化。

3 雙相情感障礙的“一針二灸三鞏固”階梯治療方案的實(shí)施

3.1 一針——毫針針刺

多項(xiàng)基礎(chǔ)研究表明，針刺能調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性氨基酸與抑制性氨基酸的平衡，調(diào)節(jié)GLU/GABA系統(tǒng)，降低外周血DA水平，增高5-羥色胺水平等，從而發(fā)揮類(lèi)似于丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑的作用機(jī)制[14-15]。針刺的穴位選擇上以疏肝調(diào)神、扶正祛邪為原則?！端貑?wèn)·骨空論篇》記載：“督脈者……上額交巔，上入絡(luò)腦”，選取督脈上穴位百會(huì)、印堂、人中，三穴合用具有導(dǎo)氣調(diào)神、開(kāi)竅醒腦之效。任脈之鳩尾，善治癲狂癇等精神類(lèi)疾病，與督脈穴位相配伍，寬胸理氣，交通任督，協(xié)同改善腦部疾患。合谷、太沖合稱(chēng)“四關(guān)”，有助于升降氣機(jī)、疏肝解郁。前期研究表明，以“百會(huì)” “印堂” “合谷” “太沖”為主穴的“疏肝調(diào)神”方案治療輕中度情感障礙及其合并癥的有效率達(dá)70%以上，可有效改善患者情緒低落、快感缺失等核心癥狀[16-17]。肝氣郁結(jié)，則易橫逆犯脾，臨床上發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙患者除了心境改變外，還常表現(xiàn)出胃腸感覺(jué)異常及功能紊亂的癥狀，如惡心、腹脹、噯氣、反酸等，而胃腸功能的改善則有助于正性情緒的產(chǎn)生，使治療上形成良性循環(huán)過(guò)程，故選用“引氣歸元”穴組，其中中脘配合下脘，重在健脾胃、化痰濁，體現(xiàn)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的思想。氣海、關(guān)元兩穴合用，可益氣回陽(yáng)、培元固本。引氣歸元四穴，既補(bǔ)益脾胃以顧后天之本，又培元補(bǔ)腎兼益先天之本，主治病情遷延致正氣受損、脾胃失調(diào)的各種兼并復(fù)雜癥候[18]。《丹溪心法·癲狂》[19]言：“癲屬陰，狂屬陽(yáng)……大率多因痰結(jié)于心胸間?！卑俨《嘤商底魉?，痰邪易蒙蔽清竅、擾亂神志，造成心神錯(cuò)亂的癲狂癥候，加之痰郁日久化火，痰火相合，即可出現(xiàn)煩躁不安、動(dòng)而多怒等躁狂發(fā)作癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家如李貞貞等[20]、李思聰?shù)萚21]亦提出了從痰火角度著手治療躁狂發(fā)作。故選取豐隆采用針刺瀉法，豐隆為治痰之要穴，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，瀉豐隆可奏化痰開(kāi)竅，瀉熱通腑之效。《千金要方》[22]言：“大陵，主心中悲喜，思慕歔欷，喜笑不止”，孫真人稱(chēng)其為十三鬼穴之“鬼心”，《針?lè)搅穂23]亦稱(chēng)大陵主“煩渴狂惑”，瀉大陵可祛邪安神，主治癲狂癇等精神疾患。

由于雙相情感障礙患者心思敏感，易產(chǎn)生抗拒、戒備心理，特別對(duì)于青少年患者，大多不是主動(dòng)接受治療，加之本病療程較長(zhǎng)，因此在針刺手法上以“輕、快”為要，不宜使用刺激量大的手法，旨在“氣調(diào)而止”。四肢、頭面部腧穴選用1寸毫針，采取單手旋轉(zhuǎn)快速進(jìn)針?lè)?，此法能避免患者的疼痛感，減少緊張、抗拒心理，以最快的速度使患者平靜下來(lái)，有助于下一步調(diào)氣手法的操作。腹部腧穴選用1.5寸毫針，徐入徐出，提插輕捻，以令氣往。最后囑患者寧神靜息，留針25～30分鐘。

3.2 二灸——精灸技術(shù)

根據(jù)雙相情感障礙陽(yáng)氣不足的病機(jī)特點(diǎn)，治療上需重視溫陽(yáng)化氣，而灸法以其燃燒、溫熨的特點(diǎn)成為助陽(yáng)補(bǔ)氣、激發(fā)活力的重要療法。正如《靈樞·官能》云：“針?biāo)粸椋闹恕庩?yáng)皆虛，火自當(dāng)之?！爆F(xiàn)代研究亦表明，抑郁患者在記憶力、注意力、執(zhí)行能力等認(rèn)知功能方面存在明顯的障礙，尤其是雙相抑郁患者更為嚴(yán)重，而艾灸治療可改善患者的神經(jīng)認(rèn)知功能，減輕抑郁焦慮癥狀[24-26]。為解決傳統(tǒng)手工灸、麥粒灸燃燒時(shí)煙霧大、灸量灸度難以控制、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，臨床治療時(shí)主要采用“精灸”技術(shù)。該技術(shù)是將艾絨揉搓成直徑2 mm、高3 mm的細(xì)小艾柱，放置在點(diǎn)涂好萬(wàn)花油的穴位上，用線香點(diǎn)燃，在患者感到灼熱疼痛時(shí)熄滅夾走，常施以1～2壯，可根據(jù)不同疾病相應(yīng)地調(diào)整壯數(shù)，灸后以局部穴位皮膚紅暈為宜[27]。精灸技術(shù)具有熱力集中、透熱迅速、刺激量大，1壯可達(dá)到普通麥粒灸多壯之效的優(yōu)勢(shì)，臨床值得推廣。

精灸取穴上以任脈穴位和背俞穴為主。選取“引氣歸元”四穴在針刺基礎(chǔ)上合用施灸，增強(qiáng)健脾陽(yáng)、溫腎陽(yáng)之效。雙相抑郁患者，除了肝氣郁結(jié)，常有陽(yáng)氣不足及陽(yáng)氣不達(dá)之機(jī)，肺俞、腎俞、命門(mén)三穴同用，開(kāi)玄府，益元陽(yáng)，取“麻黃附子細(xì)辛湯”之意，其中肺俞調(diào)節(jié)肺臟氣機(jī)之宣降，取其開(kāi)之意，腎俞、命門(mén)同灸可振奮人體之元陽(yáng)，取其補(bǔ)之意，共奏溫陽(yáng)開(kāi)郁之效。膈俞、膽俞合稱(chēng)“四花”，膈俞為血會(huì)，具有活血化瘀、行氣寬胸之功，膽屬少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利則氣機(jī)失調(diào)，情志失暢，灸之可樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)經(jīng)氣以暢情志。膈俞主血，膽俞主氣，兩穴合用，能夠調(diào)氣和血，平調(diào)陰陽(yáng)。同時(shí)，人的情志活動(dòng)分屬五臟，膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注所在，第二側(cè)線又為與五臟情志活動(dòng)相對(duì)應(yīng)之五志穴，故在情志疾病的治療過(guò)程中，注重選用背俞穴、五志穴聯(lián)合交替治療，以避免過(guò)多使用或過(guò)強(qiáng)刺激同一穴位而導(dǎo)致的“經(jīng)絡(luò)疲勞現(xiàn)象”[28]。最后精灸涌泉以引火下行，使陽(yáng)氣補(bǔ)而不亢。

3.3 三鞏固——皮內(nèi)針埋針

埋針?lè)ㄊ且越?jīng)絡(luò)皮部理論為基礎(chǔ)，由“浮刺”針?lè)òl(fā)展而來(lái)?！鹅`樞·九針十二原》曰：“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)?！薄鹅`樞·終始》亦言：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之”，說(shuō)明埋針?lè)ㄟm用于病情遷延不愈、慢性疾病或經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的病癥的鞏固治療，起到延長(zhǎng)穴位刺激時(shí)間、維持針刺療效的作用。本病選取心俞、肝俞或神堂、魂門(mén)埋針，可達(dá)疏肝解郁，寧心安神之功。其操作方法是將圖釘型撳針垂直刺入皮內(nèi)的穴位，并使膠布內(nèi)的圓環(huán)平整貼于皮膚表面固定，留置2～3日，期間可用指腹按壓增強(qiáng)穴位刺激作用。

3.4 加用瀉法——刺絡(luò)放血

刺絡(luò)放血之法治療癲狂在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期便有所記載，《靈樞經(jīng)·癲狂》言：“脈癲疾，暴仆，四肢之脈皆脹而縱。脈滿(mǎn)，盡刺之出血?！蓖瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)“血變而止”，即血色應(yīng)由黑紫變?yōu)轷r紅方止。局部皮膚消毒后用三棱針或一次性注射針頭點(diǎn)刺出血，點(diǎn)刺部位拔罐，留罐30～60秒，起罐后用消毒棉簽擦拭血跡。對(duì)于狂證患者心神受擾、肝火亢旺、胃火熾盛的病機(jī)，心俞、肝俞、胃俞三穴刺絡(luò)放血可達(dá)清心安神、瀉火通腑之效。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，16歲，2019年4月7日，因“情緒低落1年”至我院門(mén)診就診。家長(zhǎng)代訴：患兒2018年初因家庭與學(xué)習(xí)壓力出現(xiàn)情緒低落、記憶力下降、睡眠障礙，于外院診斷為“抑郁障礙”，予服用百憂解與阿普唑侖后情緒穩(wěn)定，但遺留疲勞、興趣減退、主觀能動(dòng)性下降等癥狀，有自卑感、負(fù)罪感，無(wú)強(qiáng)迫行為、動(dòng)作等，平素納眠一般，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉。癥狀自評(píng)量表SCL-90提示：軀體化2.16，強(qiáng)迫2.9，人際關(guān)系2.88，抑郁3.69，焦慮2.9，敵對(duì)3.0，恐怖1.7，偏執(zhí)2.33，精神病性2.9，其他2.1。匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評(píng)分：17分，其中睡眠質(zhì)量、催眠藥物、日間功能障礙評(píng)分均為3分。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病(證型：肝郁氣滯證)；治則：疏肝調(diào)神；治療方案：針刺：百會(huì)、印堂、頭維、人中、廉泉、鳩尾、“引氣歸元”(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、太沖、合谷、列缺、照海；精灸：肺俞、膈俞、膽俞、腎俞、命門(mén)、“引氣歸元”、涌泉(各2壯)；皮內(nèi)針：心俞、肝俞。每周治療2次，每次30分鐘，治療2周后情緒低落、疲勞等癥狀改善，與人交談增多。

2019年5月5日復(fù)診：家長(zhǎng)代訴：患兒出現(xiàn)心情煩躁、易激惹、脾氣大、失眠加重，舌紅，苔薄黃，脈弦。行貝克—拉范森躁狂量表評(píng)分：8分。中醫(yī)診斷：郁病(證型：氣郁化火證)；修正西醫(yī)診斷：雙相情感障礙；治則：疏肝瀉火；治療方案：針刺：百會(huì)、印堂、頭維、人中、廉泉、鳩尾、大陵、太沖、合谷、滑肉門(mén)、豐?。痪模悍斡?、膈俞、膽俞、腎俞、命門(mén)、“引氣歸元”、涌泉(各1壯)；刺絡(luò)：大椎、心俞、肝俞、胃俞；皮內(nèi)針：心俞、肝俞、巨闕。每周治療2次，每次30分鐘，治療1周后煩躁情緒及睡眠改善。

上2方在治療期間根據(jù)患兒情感障礙發(fā)作癥狀靈活使用，穴位隨證加減。2019年7月21日治療3月余，患兒情緒穩(wěn)定，抗抑郁藥、安眠藥使用減量。

按 本案患者為青少年女性，素體陽(yáng)氣不足，加之家庭與學(xué)習(xí)壓力大，致情志失舒、肝失疏泄，又郁久化火，煉液為痰，上擾心神，從而出現(xiàn)情緒低落、興趣減退與煩躁易怒、失眠等抑郁、狂躁交替發(fā)作表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙在青少年人群中發(fā)病率較高，但患者表現(xiàn)出的易激惹、脾氣大甚至頂撞父母等行為易被解讀為叛逆表現(xiàn)，從而導(dǎo)致該病的誤診率、漏診率升高。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床實(shí)踐證明，貝克—拉范森躁狂量表、32項(xiàng)輕躁狂量表、健康問(wèn)卷抑郁量表、心境障礙問(wèn)卷等篩查表的應(yīng)用有助于更快速、更準(zhǔn)確地識(shí)別及診斷出雙相情感障礙。本案的治療方案以疏肝調(diào)神為主，根據(jù)發(fā)作階段輔以溫陽(yáng)或?yàn)a熱之法，以平衡陰陽(yáng)。一針，以“開(kāi)四關(guān)”、刺頭部穴位疏肝調(diào)神，加用八脈交會(huì)穴之列缺、照海安神助眠，“引氣歸元”調(diào)理臟腑，滑肉門(mén)、豐隆、大陵祛痰瀉實(shí)、寧心安神；二灸，以腹部任脈穴位與背俞穴聯(lián)用溫陽(yáng)解郁、調(diào)氣和血，注意躁狂發(fā)作時(shí)當(dāng)減少精灸的壯數(shù)；三鞏固，以心俞、肝俞、巨闕埋針延長(zhǎng)針灸療效。循證選用刺絡(luò)放血法清心瀉火寧神。

5 體會(huì)和思考

由于現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境的復(fù)雜化、人們生活的多樣化，臨床上廣泛存在著多種病理因素相互復(fù)合、兼雜、轉(zhuǎn)化為患的疑難病。研究顯示，許多精神類(lèi)疾病可能存在較為復(fù)雜的致病機(jī)制，加之臨床上對(duì)這類(lèi)精神疾病的識(shí)別和治愈能力的欠缺，使其納入難治性疾病的范疇。這類(lèi)疑難病、慢性病的共性特征是具有多個(gè)復(fù)合病機(jī)，從而表現(xiàn)出不同而復(fù)雜的癥候特點(diǎn)和疾病轉(zhuǎn)歸。治療上，若根據(jù)單一疾病狀態(tài)而制定治療方案往往顧此失彼，應(yīng)當(dāng)把握病機(jī)的主次，通過(guò)治則治法的有機(jī)組合形成整合治療方案，正如《素問(wèn)·異法方宜論篇》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜”，方可達(dá)到全面權(quán)衡、有的放矢。本文論述的以“疏肝調(diào)神”為指導(dǎo)的整合針灸治療模式是現(xiàn)代中醫(yī)治療疑難病的整合醫(yī)學(xué)思維的具體體現(xiàn)。整合針灸學(xué)的內(nèi)涵在于注重整體觀的基礎(chǔ)上，不僅將針刺毫針、灸法、皮內(nèi)針、刺絡(luò)放血等多種治療技術(shù)的整合，還包括針灸學(xué)科與其他學(xué)科理論的有機(jī)結(jié)合，從而形成針灸學(xué)新的理論體系與治療模式，具有指導(dǎo)臨床、提高療效、闡明機(jī)制的價(jià)值[29]。只有這樣，才能解決針灸臨床上的難點(diǎn)，為針灸治療各類(lèi)疑難病提供新的方向[3]。