王樂鵬 孫一珂 張亞鵬 李文娜 張海蓉 馬淑然

韓一齋(1874～1953年)，名善長，字一齋，晚號夢新。少年考入太醫(yī)院醫(yī)學館學習，拜李子余為師，4年后畢業(yè)進入太醫(yī)院稱為御醫(yī)，授予八品吏目，拜末代院使趙文魁為師。韓一齋熟讀經典，博覽群籍，臨證時細診詳參，權衡病情，立法選藥不泥古方，圓機活法，以病為務，療效甚佳，成為能與趙文魁、瞿子安、趙云卿等太醫(yī)院名醫(yī)并列的大方脈杰出的御醫(yī)代表[1]，建國后于京城行醫(yī)50余載，以精湛醫(yī)術名滿京城[2]。韓一齋認為臨床疑難重癥多為虛實夾雜證，確定恰當的補瀉用藥比例一直是治療難點，對此韓一齋提出以恢復氣機升降出入為本，繼而確定補瀉用藥的升降補瀉學術思想，被后世弟子趙紹琴、郗霈齡及再傳弟子王寶恩繼承發(fā)展，于中醫(yī)治療溫病、雜病、急危重癥等領域發(fā)揚光大，茲介紹如下，以饗讀者。

1 韓一齋運用升降補瀉治療虛實夾雜病證的學術思想

1.1 虛實夾雜證治療是臨床治療難點

1.1.1 虛實夾雜證機復雜，辨治難度高 虛實夾雜證是臨床最常見證候，普遍見于各種慢性疾病與難治性疾病如腫瘤、心腦血管病、糖尿病等，尤其多見于天癸已竭，氣血已衰的老年疾病[3]。虛實夾雜證從時序上分類，有因虛致實、因實致虛、虛實夾雜之別；從量化角度分類，有虛重于實、實重于虛、虛實并重區(qū)別[4]，因而在治療上就要區(qū)分虛實夾雜的先后、主次、表里、內外等，或攻補兼施，或先補后攻，或先攻后補等。虛實夾雜證病機錯綜復雜，虛實主次變化取決于正邪消長的動態(tài)演變過程，需審慎辨證，于四診中仔細體察揣摩，方能明辨病因、病位、邪正盛衰和虛實主次。這對醫(yī)者的辨證論治能力提出很高要求。如若辨證不準，用藥失誤，就會犯“虛虛實實之戒”。

1.1.2 虛實夾雜證用藥遣方具有復雜性 正氣虧虛與邪氣聚積存在互為因果關系，陽虛則氣血滯澀，津液不布，運化不行，聚濕成飲，陰凝為痰；陰虛則虛火煉津為痰，進而形成痰凝血瘀等繼發(fā)邪氣。虛實夾雜治療難點在于邪氣積聚與攻邪藥物都可損耗正氣，補益藥物的藥效發(fā)揮需正氣運化。如果邪氣阻隔，則扶正藥物功效難以發(fā)揮。邪盛而過補則正氣不能與藥力相接，則滋膩助長邪氣阻滯反而加重病情，出現“虛不受補”，補則礙邪。正虛而過攻則損耗元氣，尤其是敗脾胃之氣，令機體正氣不能來復，邪氣未除而正氣已脫，攻補之間進退維谷。在正邪的消長中虛與實的矛盾主次關系時刻變化，用藥攻補著力之輕重緩急、補瀉先后變化都需要豐富的臨床經驗與審慎的辨證方法才做到精準妥當，在病情纏綿的慢性疾病中尤為明顯，是臨床治療上的重點和難點。

1.2 補瀉寓于升降，首重氣機通暢

1.2.1 虛實夾雜證病機之要在于氣機升降出入異常 《素問·六微旨大論篇》云“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，說明升降出入是人身之氣運動的基本形式，是臟腑化生氣血津液及陰陽之氣推動生命能量與物質代謝轉化的根基。氣是臟腑功能相互作用和氣血津液相互轉化的媒介，氣機失調則津聚成痰飲水濕，血滯生瘀，內生邪氣郁結于臟腑經絡，進一步阻隔氣機令陰陽氣血津液失調加劇，降低機體對內外邪氣的抵抗能力，更易染邪，形成惡性循環(huán)[5]。正氣虧虛則臟腑氣機升降出入之力虛弱，不能吸收、利用、轉化藥力，邪氣阻隔令補益之藥不能與正氣相接，反積于中焦，令邪氣更實。如何做到補益藥力“不助長”邪氣，攻邪藥力“不損傷”正氣是治療虛實夾雜證的關鍵，歷代醫(yī)家對此有諸多論述。葉天士[6]將虛實夾雜分為微虛微實、多虛多實、二虛一實、二實一虛論述補瀉取舍，但對具體臨床癥狀表述模糊，后人難以此作為參考?！鹅`樞·終始篇》提出由脈象陰陽盛衰來決定刺法，先補其虛后瀉其盛的治療原則，避開了正氣運化藥力與邪氣阻隔的難點。張景岳對虛實夾雜證臨床癥狀、生理病理機制有著詳盡論述[7]，“補益藥力在其位為正，可扶正祛邪，不在其位為邪，或滋膩阻礙中焦，或郁而化火灼耗陰液”，被后世諸多醫(yī)家奉為虛實辨證之圭臬，雖暗合補瀉當顧護氣機升降出入之理，卻未對此做更深一步的闡發(fā)，仍著力于扶正祛邪、輕重緩急上。

韓一齋博覽前賢書籍，有論欲補先瀉，寓補于瀉，為中焦脾胃虛弱，痰濕阻隔，或肝郁乘脾，升降失司，有論欲瀉先補，為正氣大虧，陰陽反作，恐其氣脫，皆以氣機升降出入異常，陰陽不得其位所致，唯有氣機暢通有序方能充養(yǎng)正氣與祛除邪氣，故他認為虛實夾雜病證中虛證與實證病機交匯點是“氣機失調”令攻補掣肘。若反向思考，以臟腑虛實為標，氣機通調為本，補瀉皆為調暢氣機服務，降其郁結之邪氣，升其不足之正氣，則補瀉用藥法度思路清晰，三焦暢通，氣機升降出入之間正氣與藥力相接而生化氣血，病理產物無所積滯而不至礙邪，自然達到“無虛虛，無實實”之療效，故提出“補瀉寓于升降，首重氣機通暢”[8]的觀點，寓補瀉于升降之中以治虛實病候。

1.2.2 補瀉需應臟腑氣機運動 從天人相應角度來看，人體氣血津液的生成與運行上，呈現脾升胃降，肝升肺降，心浮腎沉的運轉狀態(tài)，脾胃“居中央，灌溉四旁”，為升降之樞紐，清陽升而濁陰降，肝應春，為升，肺應秋，為降，肝肺為人體氣機升降之關鍵，推動與調暢一身氣血循行。心應夏，氣浮于上，腎應冬，氣藏于內。五行氣化，應天之序，升降有序，風升生，熱浮長，濕化成，燥收降，寒沉藏。五臟氣血運轉各從其氣，肝氣溫升，心氣熱長，脾氣濕化，肺氣燥收，腎氣寒沉[9]。五臟之氣各有所求，藥味亦各有歸經，順其欲為補，逆則為瀉，如《素問·臟氣法時論篇》：“肝苦急,急食甘而緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之。”辛味為肝之用味，順肝之性，為補肝。酸味為肝之體味，逆肝之生發(fā)之性為瀉[10]。

所謂審證求因，就是通過氣機升降出入之異常查明臟腑虛實之所在，以藥物溫熱升、寒涼降、苦瀉、辛行、酸斂、甘補等特性推動氣機，如升麻、柴胡、桔梗之品助風升生，附子、肉桂、干姜之類助熱浮長，人參、白術、陳皮之類助濕化，貝母、五味子、桑白皮之類助潤燥收降，黃芩、黃連、玄參之類助寒沉藏，以此為指導施以補瀉，氣機升降出入有序，臟腑功能來復，病理產物無所郁積，補瀉中可能傷正礙邪的隱患則可避免。

韓一齋又言：“欲降者當先升，但升者不使過高，以防陽氣上越而致昏聵，降者宜求其緩，避免祛邪同時伐傷正氣?！盵8]對于虛實并重患者，升降補瀉用藥當輕靈平和，運用反佐、丸劑等方式緩和藥力，給予正氣來復的時間。如治療一病人患有外瘡，滲液清稀，平素氣短，后數日不能排便，邪氣壅滯于腸腑，發(fā)為日晡潮熱，胸腹脹滿疼痛。腸腑熱結，邪氣熱浮有余而正氣涼降不足，氣短血虧，氣機溫升與濕化不足，用補中益氣湯合大承氣湯，分煎后合服，以黃芪、黨參、白術、升麻、柴胡托補氣血以消瘡，助長肝脾之氣，托舉正氣以達“寓升于降”“寓攻于補”之效，大黃、枳實、厚樸、芒硝開郁導滯，瀉熱存陰，消解邪熱之疾，以達“寓降于升”“寓補于功”之效。分煎令升降各行其道，補瀉各司其職，分煎后合服以達“寓補瀉于升降之中”的目的。服藥后便通熱退，潰處結痂不再滲液，五劑而愈[8]。

韓一齋治療虛實夾雜證，將補瀉寓于升降，注重氣機調暢的學術思想，體現了中醫(yī)整體觀思想，通過藥物作用推動臟腑氣機暢通，機體隨氣血流轉而調動的自我調節(jié)能力，此理論與前賢論述補瀉配比最大區(qū)別在于以臟腑氣機運轉規(guī)律為基礎，以同氣相求為補，逆則為瀉為用藥依據，謹守“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！盵11]的宗旨，梳理出虛實夾雜病證的核心矛盾點進行解決，對于臨床病史長，正邪矛盾復雜的疑難雜癥的治療，有著重要的指導意義，既為臨床診療虛實夾雜證遣方用藥提供思路與方藥，也對外感與內傷雜病從氣機升降出入角度辨治虛實夾雜證提供啟迪。

2 后世傳人對韓一齋學術思想的繼承與發(fā)展

韓一齋治學嚴謹，誨人不倦，既要求弟子精研《內經》《難經》《傷寒》《金匱》等經典，又結合臨床疑難雜癥講解理、法、方、藥的應用心悟，告誡學生：“事無定體，治有定理，制方必求權衡規(guī)矩，不離于古，不泥于古，以病為務?！盵2]培養(yǎng)出以郗霈齡、趙紹琴等為代表的優(yōu)秀中醫(yī)人才，這些傳人將其學術思想繼承、發(fā)展與創(chuàng)新，結合各自的臨床經驗對韓一齋的學術思想各有闡發(fā)，對后世產生了深遠的影響。

2.1 趙紹琴——宣暢氣機治療溫病，升降氣機宣散火郁治內傷雜病

趙紹琴為韓一齋之師趙文魁之子，繼承韓一齋“補瀉寓于升降，首重氣機暢通”的思想，并與火郁發(fā)之理論相結合，于溫病治療中重視調暢臟腑氣機以祛邪扶正，在內傷雜病方面善用“升降散”開達氣機治療疑難雜癥。

2.1.1 溫病重在宣暢氣機，給邪氣以出路 趙紹琴認為溫熱病多為久熱內郁，復感溫邪，內外合邪所致，不可言熱者寒之便過用寒藥，致使冰伏其邪，增重其郁，愈使熱邪難出，當詳查所犯臟腑，氣機升降出入如何，用藥需以氣機通調為要。

以衛(wèi)分證為例，趙老認為此為溫熱邪氣從口鼻直中于肺，因肺合皮毛，故衛(wèi)氣不得肺氣宣散而見類表證，實為“肺經郁熱，肺失宣降”，傷寒邪氣在表而溫病衛(wèi)分證邪氣犯肺，“在衛(wèi)汗之可也”之意并非發(fā)汗祛邪，而是借助汗法恢復肺氣出入，引邪外出之意。趙老常用梔子豉湯、升降散和銀翹散等方治療，淡豆豉、蟬蛻、連翹、荊芥、薄荷等諸風藥宣郁達邪，梔子清三焦火邪又可宣散，升降散中大黃降濁陰與蟬蛻、僵蠶等升清陽并用，配伍前胡、杏仁等助氣機斂降，風藥與涼降之藥并用，助肝肺氣機升降，以達解郁除熱之效[12]。味薄則通，氣薄則發(fā)泄，切忌阻遏氣機，此辛涼輕劑中“輕”字內涵，趙老常于銀翹散之金銀花、連翹、蘆根等甘寒之品中加入淡豆豉、竹葉以反佐其陰，亦為此理。若陰藥過用而傷陽，可致邪熱下趨大腸，三焦氣機閉塞，火熱內攻，出現泄瀉、浮腫、神昏等變證，此脾肺陽氣一時不足，不能化藏津液，氣機郁遏不得升發(fā)，熱邪困阻于里，不得潛降之虛實夾雜，治療首重開寒凝，宣陽氣，藥如荊芥、防風、蘇葉助正氣升浮而散邪，桂枝尖、草果、灶心土、茯苓助濕化藏而利濕，葛根、黃連一味升陽，一味降陰，升降之間助邪外達而止瀉[13]。

2.1.2 明辨虛實，升降氣機以治內傷雜病 趙老認為內傷雜病多病程較長，易成虛實夾雜證，最需詳查病機，不可墨守成規(guī)，如慢性腎炎，患者面色萎白、神疲氣短、腰膝酸軟與大便干結、咽紅腫痛、心煩難寐并見，脈象或弦滑沉取不足，或沉細而數，趙老提出慢性腎炎是典型的虛實夾雜證，其基本病機為濕阻熱郁，陰傷血瘀，不適用于傳統(tǒng)“腎無虛證”的觀點，對部分醫(yī)生見腰膝酸軟，肢體浮腫便言腎虛不能制水，投以六味、左歸、右歸等補腎方劑的做法大不贊同，應以芳化清透、涼血化瘀為基本治法，提出祛濕化瘀、清熱補陰皆以氣機調暢為要。趙老在泄?jié)裢笩岱矫嫠x藥味與治療溫熱病宣郁透熱與濕熱病三焦分利濕邪用藥基本一致，涼血化瘀方面多用丹皮、大薊、小薊、澤蘭、白頭翁、丹參之類或兼?zhèn)淝逋感?，或兼通利小便以行氣的藥味，在此基礎上對于陰傷者用甘寒如蘆根、女貞子、旱蓮草等藥助腎精歸藏[14]。

趙老認為內傷百病皆可由郁而生，百病皆可兼火郁，凡熱邪內擾卻不見大汗、大熱、大渴等癥狀，此氣機閉塞，熱由郁生，其火不具備發(fā)越之勢，治療重心并非清熱而是開郁，若以有形實邪致郁，當采取化痰、利濕、活血、瀉下等法配合宣降肺氣、疏肝健脾、行氣活血之法令氣機升降，火熱自除?；陂_郁卻邪理論，趙老善以升降散為基礎方加減治療內傷雜病，將其主治范圍從溫病擴大至諸病“凡兼六郁者”皆可治療，火郁最宜。升降散由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、生大黃組成，其中僵蠶、蟬蛻皆歸肝肺二經，僵蠶味辛而蟬蛻辛甘寒，辛以補肺，《金匱玉函經二注》中提到肝用不及需用辛味藥物的行散之能補之[15]，二者氣味輕浮而助風升生，促進肝氣升發(fā)與肺統(tǒng)攝一身氣機的生理功能，蟬蛻甘寒助陰既能制約郁熱，又能推動肺腎之氣斂降，和大黃作為佐藥發(fā)揮其泄降濁陰與熱邪功效相輔相成。姜黃辛苦溫而入心、肝、脾三經，助脾氣溫升以化藏氣血，心氣浮長以溫煦臟腑之陽，推動氣血循行。全方雖僅四味，卻深諳以性味相求補益臟腑，推動氣機升降出入之玄奧，趙老以此為基礎方，隨證加減應用于濕阻、痰濁、寒凝、氣郁等由郁而生的內傷雜病，收效甚佳，是對韓一齋學術思想的繼承與發(fā)揚。

2.2 郗霈齡——以補瀉升降之法搶救急危重癥

郗霈齡師承于韓一齋，于搶救重癥偽膜性腸炎患者過程中運用韓一齋升降補瀉學術思想。偽膜性腸炎常見于胃腸道術后，因使用抗生素不當導致腸道菌群失調，艱難梭菌異常繁殖并分泌毒素入血，患者早期便粘臭穢，脘腹脹悶，呃逆不欲飲食，嚴重者高熱發(fā)斑，舌紅苔黃膩，脈象滑數沉實，為濕熱毒邪熾盛蘊結于中焦之實證。因瀉下次數過多，氣津迅速虧失，不久出現日晡潮熱、口干不欲飲、舌紅無苔，脈象細數沉取無力等癥狀，此毒熱未解，陰血已傷，虛實并重，若未能及時治療，陰竭陽無以附，轉而見四肢逆冷，舌卷囊縮，二便失禁的亡脫虛證。西醫(yī)多應用抗生素與支持療法相結合，對于體內菌群平衡不能做到精確調控，以及抗生素其苦寒伐陽的特性，部分患者使用后腸腑火衰，泄利加劇，易成難治危證，故患者轉至郗霈齡所在科室治療[16]。

郗霈齡觀其脈證認為早期患者屬中醫(yī)濕熱痢，隨著正氣損耗轉為濡瀉，由邪盛正衰轉為正虛邪戀，嚴重者轉為厥脫虛證。治療難點在于邪氣尚盛，正氣已傷，欲攻邪恐正氣亡脫，欲補正恐助生濕熱，用藥需避免過寒阻遏氣機，又不能滋膩助長濕邪。郗霈齡治療虛實并重濕熱痢時選用梔子、連翹、金銀花、元參清熱解毒,搭配煨葛根與蒼術以風藥助脾氣升清，元參咸寒入腎，梔子走竄善泄降三焦火邪，二者相伍助氣機下行，與風藥合用升降相因助中焦氣機升降復常。用茯苓、白術健脾化濕，車前子、滑石泄?jié)窭麧?，車前子入肺、肝二經，甘以補虛，寒以清熱，又為種子趨下走竅，滑石質重下行，亦能上利毛腠以發(fā)表，通行三焦以泄?jié)馵17]，二者皆于利濕之中助氣機升降。選用生地、麥冬、白芍、當歸等滋陰養(yǎng)血，其中生地、麥冬善滋肺陰而補虛，助其通調水道與泄降腸腑之氣的功能恢復，白芍、當歸善補肝之陰血，肝體濡潤則能調暢氣機。

郗霈齡于組方中以補瀉藥物性味歸經達到調暢氣機升降出入，分清利濁治療偽膜性腸炎虛實夾雜證，是對韓一齋治療虛實夾雜證時將補瀉寓于升降之中的深化發(fā)展。

2.3 郗霈齡弟子王寶恩——以氣機升降理論為指導治療多臟器衰竭

王寶恩曾與郗霈齡合作進行中西醫(yī)結合治療疑難重癥科研項目，后拜郗霈齡為師學習中醫(yī)，將郗霈齡治療疑難雜癥分論虛實、補瀉與升降并用思想進行闡發(fā)，以西醫(yī)科研為工具，中醫(yī)理論為指導，在胃腸、肝膽及重癥醫(yī)學領域、臨床和科研方面取得了極高成就。

王寶恩結合中西醫(yī)臨床研究成果，制定出符合我國患者體質與病情的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)診斷標準與病情評級方案，并從中醫(yī)辨證論治角度將MODS分為實熱證、血瘀證、腑氣不通證、厥脫證并確定對應方劑，形成一套集診斷、治法、用藥為一體治療感染性多臟器衰竭(MODS/MSOF)的診療體系[18]。其中，以微循環(huán)障礙為特征的血瘀證型經歷熱邪入血煎熬陰液與迫血妄行階段之后，患者處于氣血虧虛、瘀阻脈絡的虛實并重狀態(tài)。王寶恩選用芪參活血顆粒[19](主要成分黃芪、丹參、赤芍、川芎、紅花、當歸)進行治療，方中重用黃芪補益脾肺之氣以升陽，赤芍活血化瘀且通利小便，二藥相合助陽升陰降，調暢氣機，使養(yǎng)血無礙邪之弊，破瘀無伐正之虞[20]。而急性胰腺炎或胃腸功能障礙導致的MODS可有兼具實熱證與腑實不通證的特征，王寶恩認為關鍵在于腸道功能障礙使飲食物消化吸收受影響，無法為機體提供物質能量的同時，還存在腸道有害菌群繁殖不受限制，積累大量內毒素入血[21]，與中醫(yī)熱毒蘊結、灼耗陰液的病機有著高度統(tǒng)一性，屬虛實夾雜證。王寶恩擬方“中藥促動膠囊”通腑瀉熱，方中枳實、厚樸、大黃消積導滯，瀉熱存陰，黃芪與木香相配伍，升舉清陽，諸藥梳理中焦氣機。與當歸相配伍益氣補血，防止脫證形成，諸藥并用，將攻邪補虛寓于升降之中，顧護中焦升降之樞，這是將韓一齋升降補瀉思想應用于治療急危重癥領域的體現，故取效甚佳[22]。

由上可見，韓一齋根據虛實夾雜證矛盾共有的核心環(huán)節(jié)——氣機升降出入異常，以臟腑氣機運轉和藥物性味補瀉理論為指導制定“升降補瀉”用藥，對補易礙邪，攻易傷正的治療難點提出了解決方案，是對前人所言“論治急重虛實夾雜病候，需根據病機輕重緩急靈活運用補瀉法”的進一步闡發(fā)，具有方向性引領作用。其弟子又結合各自的臨床領域，將韓一齋學術思想傳承與發(fā)展，將其“升降補瀉”的學術思想拓展至治療外感溫病、內傷雜病與急危重癥搶救等領域。韓一齋及其學術傳人對氣機升降補瀉學術思想的繼承和發(fā)揚對現今中醫(yī)臨床也有重要影響，值得深入研究[16]。