代金鐘 俞菲菲 李春婷

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率僅次于肺癌，預(yù)后相對較差，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。手術(shù)是胃癌的主要治療手段，但術(shù)后胃腸功能紊亂、消化不良、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等問題嚴(yán)重影響著術(shù)后患者的生活質(zhì)量，中醫(yī)藥在降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率、延長生存期、改善生存質(zhì)量方面有著積極意義[2-3]。

中醫(yī)學(xué)并無胃癌之病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可把胃癌歸入“噎嗝”“積聚”“伏梁”“胃痛”等范疇。胃癌患者癌毒內(nèi)蘊(yùn)，正氣受損，加之手術(shù)攻伐，導(dǎo)致脾氣虛弱、瘀毒搏結(jié)，病機(jī)總體以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，虛、瘀、毒貫穿疾病發(fā)展始終，三者互為因果，相互影響，為胃癌術(shù)后基本病機(jī)特點(diǎn)。現(xiàn)筆者以虛、瘀、毒立足，探討本病的病理機(jī)制及治法治則。

1 發(fā)病機(jī)制責(zé)之于正虛、血瘀、癌毒并生

1.1 脾氣虧虛是胃癌術(shù)后的病機(jī)根本

《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云：“胃脘當(dāng)心而痛……未有不由積痰食積郁于中，七情九氣觸于內(nèi)所致焉?！北静〔∥辉谖?，與肝脾相關(guān)，其病因無外乎內(nèi)外兩端，內(nèi)因如稟賦不足，情志不遂，憂思惱怒，外因如飲食不節(jié)，喜食肥甘，嗜酒無度，凡此種種皆致中土困乏，脾胃受損。朱震亨《活法機(jī)要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虧，四時有感，皆能成積。”《素問·評熱病論篇》亦云：“邪之所湊，其氣必虛?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃虛弱，正氣不足，無力抗邪，癌毒則趁虛而入，侵犯機(jī)體，胃癌乃生?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸皥哉呦髦?，結(jié)者散之。”癌毒積聚胃腑，戕伐中土，損傷氣血，此時施以手術(shù)攻削之法，有形癌腫得以祛除，但術(shù)后脾胃虛弱的本質(zhì)仍在，手術(shù)本身又對機(jī)體造成巨大打擊，再次挫傷正氣，多重因素下，脾胃虛弱愈加顯著。

對于胃癌術(shù)后的辨證，近代醫(yī)家也多以脾胃虧虛論治本病，認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛。如劉沈林教授[4]認(rèn)為胃癌術(shù)后患者大多正氣不足，氣血虧虛，臨床以脾胃不足為主要病機(jī)特點(diǎn)，在治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益后天，顧護(hù)脾胃。賈英杰教授及其團(tuán)隊認(rèn)為胃癌術(shù)后的病機(jī)總體以脾胃虛弱為本，以肝郁氣滯為標(biāo)，治療上以抑木扶土為法，健脾氣以培本，疏肝氣以治標(biāo)，可明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[5]。單兆偉教授[6]認(rèn)為胃癌術(shù)后正氣損傷，因虛致實(shí)，治療上不離扶正祛邪的原則，自擬芪竹方健脾養(yǎng)陰，扶正抗癌，具有預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移作用。

可見，胃癌術(shù)后患者在飲食不節(jié)、嗜酒無度、情志不暢等病因影響下，復(fù)加手術(shù)創(chuàng)傷，癌毒攻伐，脾胃虛弱為該病主要病機(jī)特點(diǎn)。脾虛輕者，中焦運(yùn)化失常，食物腐熟無力，致使術(shù)后消化不良的產(chǎn)生，表現(xiàn)為納差乏力、面黃消瘦、腹脹噯氣等癥；脾虛重者，正氣虛弱無力，機(jī)體免疫功能下降，殘留之毒死灰復(fù)燃，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移的可能。總之，脾胃虛弱是胃癌術(shù)后病機(jī)之根本，貫穿于疾病整個過程，對胃癌術(shù)后的病情發(fā)展起到?jīng)Q定性作用。

1.2 瘀血阻絡(luò)是癌毒變生及依附的病理基礎(chǔ)

《醫(yī)林改錯》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)。”胃癌病程較長，中焦虛弱無力，氣血化生乏源，血液運(yùn)行不暢，致瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，故術(shù)前大多已有瘀血產(chǎn)生。術(shù)中胃體大部分遭到切除，機(jī)體組織受損，血脈中斷不通，氣血停滯化生瘀血；胃腑多氣多血，壁內(nèi)血管豐富，術(shù)中損傷血管脈絡(luò)，血溢脈外形成瘀血；加之脾胃不足，胃腑受創(chuàng)，升降失調(diào)，氣機(jī)不暢，為瘀血形成提供了有利條件。相比而言，胃癌術(shù)后瘀血更易形成?！督饏T要略》言：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“久痛在絡(luò)，氣血皆窒?！蔽赴┬g(shù)后消化不良等癥狀的發(fā)生與瘀血形成相關(guān)[7]，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通，氣機(jī)受阻，致使脾胃運(yùn)化受礙，水谷腐熟無力；瘀血不祛，新血不生，血不榮絡(luò)，胃腑失于榮養(yǎng)，亦會導(dǎo)致殘胃黏膜的炎癥。《素問·舉痛論篇》言：“血?dú)饣舳坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄妒?jì)總錄》云：“瘤之為義，留滯不去也?！别鲅獮橛行沃?，阻于胃腑脈絡(luò)，影響氣機(jī)運(yùn)行，易與他邪搏結(jié)，瘀血日久不祛，有向癌毒轉(zhuǎn)變風(fēng)險，并且作為癌毒載體，粘附于殘胃黏膜，形成瘀毒膠著之態(tài)，間接促進(jìn)胃癌的復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)代研究證實(shí)腫瘤患者體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài)，為腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移提供了有利條件，在此基礎(chǔ)上形成血栓，是導(dǎo)致患者并發(fā)癥和死亡的主要原因之一[8-9]。劉沈林[10]認(rèn)為胃癌術(shù)后患者血液處于濃、黏、凝、聚的高瘀滯狀態(tài)，血液成分和流態(tài)異?？芍卵骶徛?、瘀滯，符合中醫(yī)血瘀證的微觀病理變化，反映了腫瘤疾病血瘀證的本質(zhì)。王曉杰等[11]認(rèn)為胃癌術(shù)后患者血液流變發(fā)生了明顯變化，容易導(dǎo)致體內(nèi)血栓形成，對胃癌術(shù)后患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響，通過活血化瘀治療能夠有效改善機(jī)體凝血功能，預(yù)防血栓形成，減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

總之，瘀血阻絡(luò)是胃癌術(shù)后關(guān)鍵的病理因素，無論脾虛日久或手術(shù)損傷均可導(dǎo)致胃癌術(shù)后瘀血的形成，瘀血久滯不祛，不僅引起術(shù)后消化不良癥狀以及殘胃黏膜炎癥，又可變生癌毒，并且作為其載體依附殘胃，形成瘀毒搏結(jié)難解之勢，在胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移過程中起著重要推動作用。

1.3 癌毒走竄是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的內(nèi)在機(jī)制

《瘟疫論》指出：“若無故自發(fā)者，以伏邪未盡?！卑┒静煌谝话阈皻?，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，其性頑烈，根深蒂固，不易祛除，并能生長繁殖。手術(shù)雖能切除原發(fā)病灶，但無形癌毒往往難以完全祛除，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，成為日后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的隱患?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！蔽赴┬g(shù)后，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，升降不調(diào)，形成氣滯、痰濁、濕熱、食積、瘀血等病理產(chǎn)物，然而中土貧瘠，正氣虧虛，無力祛邪，邪氣久蘊(yùn)，相互搏結(jié)，長期刺激機(jī)體，可孕育毒邪。癌毒潛藏機(jī)體，消磨正氣，伺機(jī)而動，一旦正氣耗損，臟腑功能失調(diào)，機(jī)體平衡被打破，正氣無力抵御毒邪，則癌毒走竄發(fā)病，致使腫瘤復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移。

國醫(yī)大師周仲瑛提出癌毒學(xué)說，認(rèn)為胃癌術(shù)后以癌毒內(nèi)結(jié)為先，強(qiáng)調(diào)抗癌解毒在胃癌術(shù)后疾病中的重要性[12]?？追f澤等[13]認(rèn)為癌毒是胃癌發(fā)生及發(fā)展的直接影響因素，余毒未清是造成胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。陸拯教授[14]認(rèn)為胃癌術(shù)后的關(guān)鍵病機(jī)在于“胃氣虧損、毒邪內(nèi)伏”，殘存毒邪深藏胃腑，沉伏不出，在正氣虧損時，成為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移的主因。

可見，癌毒是胃癌術(shù)后重要的病理因素，其來源主要包括手術(shù)未能盡除的殘存余毒，以及邪氣搏結(jié)長期刺激殘胃形成的新生毒邪。癌毒伏藏胃腑，與正氣相搏，待正氣受損，無力抗邪，癌毒則以猛烈之勢主導(dǎo)病情的進(jìn)展?？傊?，癌毒走竄是胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的內(nèi)在機(jī)制，對本病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸起到重要作用。

2 治法治則以扶正、化瘀、解毒為核心

2.1 從虛論治，扶正固本

張介賓于《景岳全書》言：“中虛則煩雜不饑，脾弱則食不運(yùn)化，此宜專養(yǎng)脾胃?！薄稄埵厢t(yī)通·積聚》謂：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也?！逼馓撊跄宋赴┬g(shù)后的病機(jī)根本，故臨證治療時應(yīng)謹(jǐn)守脾虛為本的病機(jī)要點(diǎn)，處方用藥以益氣健脾、扶正固本為先，并且貫穿治療始終。益氣健脾法以四君子湯為代表，常用藥包括黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、茯苓、薏苡仁、甘草等品，此類藥物健脾益氣，扶正安中，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”?，F(xiàn)代藥理研究顯示，四君子湯含藥血清可以有效抑制胃癌SGC-7901細(xì)胞增殖及侵襲，且藥物濃度越高，對腫瘤因子的抑制作用越強(qiáng)[15]；健脾益氣法有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥，改善生活質(zhì)量等優(yōu)勢，對胃癌術(shù)后患者有著積極影響[16]。胃癌術(shù)后，中焦虛弱，正氣大虧，此時調(diào)補(bǔ)切忌一味峻補(bǔ)蠻補(bǔ)，防止“虛不受補(bǔ)”，宜藥用平和、緩慢圖治，不宜藥量過大、種類繁雜，導(dǎo)致胃氣壅滯，可酌情選用理氣及消食之品，如佛手、木香、砂仁、枳殼、雞內(nèi)金、炒谷麥芽等，有助胃氣條暢、升降有序，起到補(bǔ)中有消、補(bǔ)而不滯之功。胃體陽用陰，喜潤勿燥，氣虛經(jīng)久不愈，胃陰亦會隨之虧虛，出現(xiàn)氣陰兩虛之候，此時可易黨參為太子參，加用沙參、麥冬、玉竹等滋補(bǔ)胃陰，使氣陰兼顧，正氣得復(fù)。

2.2 從瘀論治，化瘀防變

清代唐容川于《血證論·男女異同論》：“瘀血不行，則新血不生。”《血證論·瘀血》亦云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！蔽笧槎鄽舛嘌?，瘀血阻滯經(jīng)脈，必致氣血受損，胃絡(luò)失養(yǎng)，同時瘀血滯久又可變生并承載癌毒，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，故胃癌術(shù)后的治療定不能離活血化瘀之法，此為本病治療的重要環(huán)節(jié)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸敖Y(jié)者散之，留者攻之?！被钛鏊幬锒嘈辽⒛苄校犊嗤ㄐ?，有助血脈通利、氣血運(yùn)行，既可防止瘀血化毒轉(zhuǎn)癌，又使余毒無從依附，達(dá)到瘀祛毒清之效。方藥可選丹參飲或失笑散加減，常用如丹參、丹皮、石見穿、當(dāng)歸、紅花、莪術(shù)、三棱、九香蟲、桃仁等品?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀法在改善血液循環(huán)、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、減輕放化療毒副作用、延長生存期等方面有明顯優(yōu)勢[17-18]。然而活血化瘀之法不可濫用、誤用，在臨證之時強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情、證候及血瘀程度，合理選用，靈活配伍，以達(dá)氣血調(diào)暢。疾病前期，正氣不足，瘀血不甚，此時活血藥物劑量宜輕、藥性宜平，如丹參、川芎、當(dāng)歸等，并配伍益氣行氣之品，借助氣行推動血行，若用量過大、藥性峻猛，不僅損傷正氣，還有促進(jìn)癌毒走竄、誘發(fā)出血等風(fēng)險。疾病后期，病程較長，瘀血明顯，可用三棱、莪術(shù)、桃仁等破血消癥。若瘀血深重，瘀毒搏結(jié)，難以根除，可酌加斑蝥、水蛭、土鱉蟲等蟲藥行走攻竄、逐瘀解毒。

2.3 從毒論治，解毒抗癌

《仁齋直指附遺方論》言：“癌者上高下深……毒根深藏，穿孔透里?！卑┒揪哂袧摲[匿、猖頑乖戾、頑固黏滯、易損正氣的致病特點(diǎn)[19]，手術(shù)可以切除有形腫塊，但無形癌毒“毒根深藏”，難以盡除，伏于殘胃，伺機(jī)而動，一旦機(jī)體功能紊亂，殘毒蓄勢反攻，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，解毒抗癌之法是預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，許多藥物具有解毒抗癌功效并廣泛運(yùn)用于臨床，常用如半枝蓮、白花蛇舌草、仙鶴草、石見穿、山慈菇、土茯苓、藤梨根、全蝎、蜈蚣等[20]。此類藥物通過多種途徑起到抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗腫瘤血管生長、逆轉(zhuǎn)細(xì)胞多藥耐藥、提高機(jī)體免疫力等作用[21-22]，如半枝蓮?fù)ㄟ^調(diào)控PI3K3K/AKT/m TOR通路誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生自噬性凋亡從而發(fā)揮抗腫瘤作用[23]；白花蛇舌草通過調(diào)節(jié)Fas/FasL、IL-6/STAT3等信號通路，抑制細(xì)胞增殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[24]；藤梨根含有熊果酸、齊墩果酸、槲皮素、β-谷甾醇等多種成分，可以有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖、阻滯細(xì)胞生長周期、抑制胃癌轉(zhuǎn)移[25]。臨證治療時在扶正固本、整體辨治基礎(chǔ)上，根據(jù)癌毒性質(zhì)、毒力及表現(xiàn)合理選用，如熱毒者，可用半枝蓮、蛇舌草、仙鶴草等清熱解毒；瘀毒者，可用石見穿、蜈蚣等化瘀解毒；濕毒者，可用土茯苓、薏苡仁等燥濕解毒；癌毒輕者，可選蛇舌草、貓爪草等毒性較?。话┒旧钪?，可選斑蝥、蜂房、全蝎等攻伐剔毒。

2.4 整體論治，隨癥加減

胃癌術(shù)后病程長久，病機(jī)復(fù)雜，由于生活背景、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)、地域氣候等差異，容易兼雜其它的病理因素，如痰濕、郁熱、寒凝、食滯等，臨證之時除把握虛、瘀、毒的總體病機(jī)特點(diǎn)以外，仍需根據(jù)整體情況，辨證施治，靈活加減。若患者胸悶腹?jié)M、口黏口甜、食欲不振、困怠乏力、舌苔白膩，屬于痰濕中阻，治法兼以除濕化痰，加用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭、薏苡仁等；若患者性情急躁、感胃脘燒灼、嘈雜吐酸、口干口臭、大便難解，屬于郁熱之象，治法兼以清泄郁熱，加用黃芩、梔子、知母、丹皮、蒲公英等；若胃中寒冷、得熱痛減、喜溫喜暖、肢寒怕冷、舌苔薄白，治法兼以溫中散寒，加用高良姜、桂枝、肉桂、吳茱萸等；若噯腐吞酸、胃痛痞脹、食積胃中，治法兼以消食和中，加用神曲、焦山楂、炒谷麥芽、炙雞金等。

3 病案舉隅

患者，女，56歲，2019年8月26日就診。患者2018年7月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：低分化腺癌，術(shù)后行輔助化療6個周期。刻下癥見：納谷不香，多食易脹，胃脘隱痛不適，時有噯氣，噯氣則舒，面色暗黃，倦怠乏力，睡眠尚可，大便干結(jié)，約2日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)黯淡，苔薄白膩，脈細(xì)弦。證屬脾虛氣滯，瘀毒留戀；治擬健脾益氣，和胃助運(yùn)，活血解毒。處方：黨參10 g、黃芪10 g、生白術(shù)10 g、茯苓10 g、生薏苡仁30 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、廣木香10 g、當(dāng)歸10 g、莪術(shù)10 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、藤梨根10 g、萊菔子10 g、炒谷麥芽各15 g、甘草3 g，共14劑，每日一劑，早晚煎服。二診：患者訴服藥后胃脘不適減輕，食欲漸振，仍感乏力，大便1～2日一行，余病情平穩(wěn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。前方去萊菔子、莪術(shù)，加黃精10 g、石見穿15 g，繼服14劑。三診：患者納差、乏力改善，守方加減繼服3月，其后病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量良好。

按 本案患者為中年女性，罹患胃癌日久，脾胃之氣虛弱，瘀毒之根深藏，盡管手術(shù)切除了原發(fā)癌腫病灶，但瘀毒之病理因素仍在，再經(jīng)數(shù)次化療克伐，導(dǎo)致其脾胃之氣更加虧耗，瘀毒之邪留戀不去。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，故治療時首要任務(wù)為健脾益氣，扶正固本，使脾胃運(yùn)化得宜，正氣驅(qū)邪有力，所謂“有胃氣則生”。其次，施以活血化瘀、解毒抗癌之法，既可防止瘀毒搏結(jié)難解，又可阻斷腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移根源。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾扶正；陳皮、木香調(diào)暢氣機(jī)，疏通中土；半夏、生薏苡仁化濕解毒；當(dāng)歸、莪術(shù)活血化瘀；蛇舌草、半枝蓮、藤梨根抗癌解毒；炒谷麥芽合用，消食和中，補(bǔ)中有消。諸藥合用，共奏扶正化瘀解毒之效，切合病機(jī)，效果明顯。

4 總結(jié)與體會

胃癌患者經(jīng)歷手術(shù)治療后癌灶得以切除，但術(shù)后機(jī)體具有脾胃虧虛、瘀阻胃絡(luò)、癌毒蟄伏等病機(jī)特點(diǎn)，導(dǎo)致病情綿延、免疫下降、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等可能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及身心健康。胃癌術(shù)后病癥不一、病機(jī)復(fù)雜、病理兼夾，使得該病的中醫(yī)診療具備一定的難度。本文從“虛、瘀、毒”三個角度，詳細(xì)探討了胃癌術(shù)后的病理病機(jī)及治法治則，臨證治療時立足于“虛、瘀、毒”并存的病機(jī)特點(diǎn)，合理運(yùn)用扶正固本、活血化瘀、解毒抗癌等治法，并從整體出發(fā)、辨證論治，往往可以收獲意外之效，從而提高胃癌術(shù)后患者生存質(zhì)量，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色優(yōu)勢。