郭文梅，羅 羽，卞 薇，鐘 竹

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的一種嚴(yán)重微血管并發(fā)癥[1]。1 型糖尿病病人和超過60%的2 型糖尿病病人在患糖尿病20 年后都會(huì)出現(xiàn)一定程度的DR[2-3]。病變初期，DR 病人大多無癥狀，一旦發(fā)展到嚴(yán)重的非增殖期和增殖期，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失；糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫可導(dǎo)致集中性視力喪失[4-5]，DR 引起的視力損害會(huì)給病人的生活質(zhì)量造成相當(dāng)大的影響。研究顯示，老年病人是焦慮、抑郁、睡眠障礙、血糖管理不佳、癥狀監(jiān)測不及時(shí)及社會(huì)功能限制的高發(fā)人群[6-7]。目前，DR 治療以視網(wǎng)膜激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物治療、激素治療和手術(shù)治療為主，但均存在病人生存質(zhì)量低、滿意度低、依從性不佳等局限性[8]。近年來，臨床醫(yī)生和研究人員更加重視糖尿病等慢性病老年病人的主觀體驗(yàn)。為了客觀、有效地了解病人的主觀感受，越來越多的醫(yī)護(hù)人員使用病人報(bào)告結(jié)局(the patient reported the outcome，PRO)作為干預(yù)工具評估DR 對病人生存質(zhì)量的影響[9]。用于衡量護(hù)理結(jié)局的指標(biāo)包括心理特異性、病人疾病認(rèn)知、癥狀體驗(yàn)、治療滿意度和依從性[10]。運(yùn)用PRO 評估老年DR 病人自我報(bào)告結(jié)局,對于監(jiān)測血糖變化、監(jiān)測視力活動(dòng)跡象、了解病人心理負(fù)擔(dān)、癥狀監(jiān)測、提高老年病人社會(huì)滿足感和幸福感具有重要作用。現(xiàn)通過對國內(nèi)外研究應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，從而為老年糖尿病視網(wǎng)膜病變PRO 的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 PRO 相關(guān)概念

PRO 概念源于20 世紀(jì)70 年代，是一個(gè)非常廣泛的術(shù)語，是病人對癥狀負(fù)擔(dān)、照護(hù)感受、治療體驗(yàn)的一個(gè)直接反饋，不能被醫(yī)護(hù)人員及照顧者提供的信息所替代[11]。PRO 包括癥狀、情感健康、社會(huì)關(guān)系、軀體功能,主要使用通用的健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷、實(shí)用程序和視覺功能問卷來評估。PRO 可以通過病人自述病史、問卷調(diào)查等方式全面促進(jìn)病人對疾病的認(rèn)識，從而提高治療、護(hù)理的依從性。2002 年，國際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會(huì)、國際生存質(zhì)量研究協(xié)會(huì)、歐洲生存質(zhì)量評估協(xié)調(diào)處和美國食品藥品監(jiān)督管理局與健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組共同提出臨床療效評價(jià)方案應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員報(bào)告資料、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告資料、護(hù)理人員報(bào)告資料和病人報(bào)告資料4 方面的內(nèi)容[12]。PRO 包括癥狀、情感健康、社會(huì)關(guān)系、軀體功能,主要使用通用的健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷、實(shí)用程序和視覺功能問卷評估。

2 老年糖尿病視網(wǎng)膜病變PRO 測量工具

2.1 DR 癥狀相關(guān)量表——眼表疾病指數(shù)量表（Ocular Surface Disease Index，OSDI） 該量表是由Allergan 公司的結(jié)局研究小組開發(fā)，旨在提供與眼干燥病相一致的眼部刺激癥狀及其對視覺相關(guān)功能影響的快速評估[13]。DR 病人由于藥物治療及手術(shù)等誘因?qū)е聹I膜穩(wěn)定性下降，眼干燥癥高發(fā)。因此，OSDI 廣泛用于DR 病人的眼表癥狀評估。該量表包括視功能、眼表癥狀、環(huán)境誘發(fā)因素3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目?？偭勘鞢ronbach's α 系數(shù)為0.92，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.88，0.92，0.78，量表重測信度為0.82，各維度重測信度為0.70，0.74，0.81，具有良好的區(qū)分度。OSDI 問 卷 的12 個(gè) 條 目 按0～4 分 評 分，0 分 表 示“沒 有時(shí)間”，1 分表示“有時(shí)”，2 分表示“一半時(shí)間”，3 分表示“大多數(shù)時(shí)候”，4 分表示“所有時(shí)間”。根據(jù)公式計(jì)算OSDI 總分，總分=所有問題的答題總和×100/總答題數(shù)×4。該量表具有良好的信度、效度、敏感性和特異性。Nadeem 等[13]將OSDI 問卷用于136 例病人，進(jìn)行DR 和眼干燥癥相關(guān)關(guān)系的研究，結(jié)果表明，干眼癥狀和DR 的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。

2.2 DR 生存質(zhì)量相關(guān)量表

2.2.1 特異性量表

2.2.1.1 視網(wǎng)膜病依賴性生活質(zhì)量量表（Retinopathy Dependent Quality of Life，RetDQoL） 旨在測量DR病人的個(gè)性化QoL，包含2 個(gè)普通概述項(xiàng)目和一個(gè)特定領(lǐng)域項(xiàng)目，普通概述第1 個(gè)項(xiàng)目(目前的生活質(zhì)量)要求參與者完成陳述“總的來說，我目前的生活質(zhì)量是:”，使用7 分制計(jì)分，從“優(yōu)秀”（3 分）到“既不好也不差”（0 分）到“非常差”（-3 分）[14]。普通概述第2 個(gè)項(xiàng)目(視網(wǎng)膜病變特異性生活質(zhì)量)詢問生活質(zhì)量如何受到糖尿病性眼睛問題的影響,如果我沒有糖尿病性眼睛問題，我的生活質(zhì)量將是：響應(yīng)選項(xiàng):“非常好”(3 分)、“好 得 多”(-2 分)、“更 好”(-1 分)、“相 同”(0 分)和“更差”(1 分)。特定領(lǐng)域項(xiàng)目涵蓋不同生活領(lǐng)域的26 個(gè)條目。每個(gè)領(lǐng)域特定的條目一部分用于測量糖尿病眼睛問題對該領(lǐng)域的影響；另一部分是該生活領(lǐng)域?qū)€(gè)人生活質(zhì)量的重要性。將每個(gè)適用項(xiàng)目的影響和重要性評級相乘，以獲得范圍為-9～3 分的加權(quán)影響得分。通過將所有適用領(lǐng)域特定項(xiàng)目的加權(quán)影響分?jǐn)?shù)相加，并將結(jié)果除以適用領(lǐng)域的數(shù)量，可以獲得總分，即生活質(zhì)量狀況的平均加權(quán)影響（AWI）得分。RetDQoL 以一個(gè)開放式問題結(jié)束，該問題詢問糖尿病性眼睛問題是否會(huì)以問卷中尚未涵蓋的任何方式影響QoL。此量表通過允許參與者指出哪些條目不適用于他們來測量個(gè)體化的生活質(zhì)量，不僅評價(jià)他們的狀況(視網(wǎng)膜病或糖尿病)對生活各個(gè)方面的影響，也評價(jià)生活各個(gè)方面對他們生活質(zhì)量的重要性。目前，該量表在DR 生活質(zhì)量測評中應(yīng)用比較廣泛。Brose 等[15]納入207 例德國DR 病人進(jìn)行橫斷面研究，探討視網(wǎng)膜病變相關(guān)生活質(zhì)量問卷的心理測量學(xué)特征，結(jié)果顯示，未加權(quán)影響和重要性評級的內(nèi)部一致性很高。AWI 與視網(wǎng)膜病變特異性QoL 的相關(guān)性較其與普通QoL 的相關(guān)性更 強(qiáng)。Deswal 等[16]納 入250 例 病 人，探 討DR 對 印 度 糖尿病病人生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，病人生活質(zhì)量較差，經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂較多，DR 對生活質(zhì)量有負(fù)面影響。

2.2.1.2 視網(wǎng)膜病治療滿意度問卷（Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire， RetTSQ）RetTSQ 是由英國學(xué)者開發(fā)，用于測量DR 治療滿意度的工具[17]，是以糖尿病治療滿意度調(diào)查問卷[19]為模型編制。由表示狀態(tài)（RetTSQs)和表示變化（RetTSQc)兩個(gè)版本[18-19]組成。變化版本衡量對DR 治療滿意度的變化，并與狀態(tài)版本一起使用。包括13 個(gè)條目,每個(gè)條目評分7 分，得分為0(最不積極的選項(xiàng)，如非常不滿意)～6 分(最積極的選項(xiàng)，如非常滿意)，總分0～78 分，分?jǐn)?shù)越高表示對治療的滿意度越高。該問卷由兩個(gè)分量表組成，分別測量積極方面(7 個(gè)條目)和消極方面（6 個(gè)條目）。Ramu 等[20]驗(yàn)證了RetTSQ 在DR 病人中的信度和效度，其中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.829，積極分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.783，消極分量表的Cronbach's α 為0.811。總量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.367～0.652。積極分量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.354～0.598，消極分量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.320～0.746。重測信度：所有條目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.8（0.855～0.998）。結(jié)構(gòu)效度：規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.624,非規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)（tacker lewisindex，TLI）=0.551,比較擬合指數(shù)（comparative fitindex，CFI）=0.684,近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.157(0.134，0.179)，χ2=220.945，RetTSQ 具 有 足 夠 的心理測量特征，是一份可接受、可靠和有效的問卷。因此，被臨床用作評估患有或不患有黃斑水腫的DR 病人治療滿意度的測評工具。Ramu 等[20]納入100 例視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫病人，探討玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松治療糖尿病性黃斑水腫病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、視覺功能和治療滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與基線相比，出院時(shí)病人的RetTSQ 評分顯著增加。

2.2.2 視力相關(guān)量表

2.2.2.1 視覺特異性功能量表（Vision - Specific Functioning Scale，VF-11） 該量表用于評估病人日?；顒?dòng)的難度，包含11 個(gè)條目[21]，運(yùn)用Rasch 分析確定整體VF-11 評分是否有效和可靠，如果項(xiàng)目所需的視覺能力和病人的視覺能力之間的差異較大，參與者反應(yīng)的概率較高[22]。使用個(gè)人和項(xiàng)目擬合殘差統(tǒng)計(jì)評估內(nèi)容的有效性，其中均值和標(biāo)準(zhǔn)差分別為0 和1，Cronbach's α 系數(shù)≥0.7 適合群體使用。由此產(chǎn)生的反應(yīng)量表校準(zhǔn)和個(gè)人測量以優(yōu)勢單位的對數(shù)表示，或以等級量表定位的對數(shù)表示。根據(jù)定義，這個(gè)尺度是線性的，尺度上的分?jǐn)?shù)越高，表示視覺能力越好、項(xiàng)目難度越小。Garamendi 等[22]采用VF-11 對82 例馬來西亞DR 病人進(jìn)行研究，評估亞洲人群中DR 對視力特異性功能的影響。結(jié)果顯示，視力特異性功能較差與DR獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)，患有DR 的人報(bào)告較少參與日常生活活動(dòng)。該量表是對視覺部分特異性功能的監(jiān)測，因此還有待進(jìn)一步補(bǔ)充和驗(yàn)證。

2.2.2.2 美國國家眼科學(xué)會(huì)視覺功能問卷(National Eye Institute Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ-25)

該問卷是一種視覺相關(guān)的QOL(VRQOL)測評工具，用于評估病人對其視覺功能和生活質(zhì)量的感知，包括一般健康（1 個(gè)條目）、一般視覺（1 個(gè)條目）、眼部疼痛（2 個(gè)條目）、近距離活動(dòng)困難（3 個(gè)條目）、遠(yuǎn)距離活動(dòng)困難（3 個(gè)條目）、社會(huì)功能障礙（2 個(gè)條目）、心理健康（4 個(gè)條目）、角色困難（2 個(gè)條目）、對他人的依賴性（3 個(gè)條目）、色覺（2 個(gè)條目）和周邊視覺（2 個(gè)條目）11個(gè)分量表，共25 個(gè)條目。分量表以0～100 分制評分，其中100 分表示最高的可能功能或最小的主觀損傷。NEI-VFQ-25 的綜合得分計(jì)算為所有項(xiàng)目的未加權(quán)平均 回 答[23]。Hanninen 等[24]研 究 發(fā) 現(xiàn)，DR 病 人 最 佳 矯 正視力與NEI-VFQ-25 綜合評分和中心視力相關(guān)的子量表評分之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。Garweg 等[25]采用NEI-VFQ-25 探討阿柏西普治療DR 合并黃斑水腫病人的視力相關(guān)生活質(zhì)量，52 周內(nèi)平均注射8.8 次阿柏西普，結(jié)果顯示，基線時(shí)VFQ-25 總均分為70.12 分，第52 周時(shí)，NEIVFQ-25 總分較基線改善≥6.11 分；遠(yuǎn)距離活動(dòng)困難、近距離活動(dòng)困難的相應(yīng)改善分別為11.37 分和7.33 分。目前，還需要2 型糖尿病病人的縱向數(shù)據(jù)和信息進(jìn)一步評估這些發(fā)現(xiàn)的普遍性。

2.2.2.3 視覺障礙影響（Vision Impainment Questionnaire，IVI）問卷 IVI 問卷包括32 個(gè)項(xiàng)目，分為休閑與工作、消費(fèi)者與社會(huì)互動(dòng)、家庭與個(gè)人護(hù)理、流動(dòng)性以及對視力喪失的情緒反應(yīng)5 個(gè)領(lǐng)域。回答“完全沒有”計(jì)0 分，“很 少”計(jì)1 分，“一 點(diǎn) 點(diǎn)”計(jì)2 分，“相 當(dāng) 多”計(jì)3 分，“很多”計(jì)4 分，“因?yàn)橐暳Σ恍小庇?jì)5 分或“因?yàn)槠渌虿蛔觥庇?jì)8 分。對“對視力喪失的情緒反應(yīng)”域下的項(xiàng)目的反應(yīng)：“完全沒有”計(jì)0分，“很少”計(jì)1 分，“一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間”計(jì)2 分，“相當(dāng)多的時(shí)間”計(jì)3 分，“很多時(shí)間”計(jì)4 分，“所有時(shí)間”計(jì)5 分或“因?yàn)槠渌虿蛔觥庇?jì)8 分。IVI 問卷的總分和領(lǐng)域分?jǐn)?shù)是評分介于0～5 分的項(xiàng)目的算術(shù)平均值。評分為8 分的項(xiàng)目不包括在最終平均分?jǐn)?shù)中，而是單獨(dú)進(jìn)行分析[26]。總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.96,重測信度為0.88，各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.45～0.76,且量表總分與視力呈正相關(guān)(r=0.31）［27］，且能較好地區(qū)分不同視力以及抗新生血管藥物治療前后病人活動(dòng)障礙的差異［28］。Lamoureux 等[29]采用橫斷面研究對319 例視力受損者活動(dòng)障礙的決定因素進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)視力、軀體和精神健康方面對病人活動(dòng)障礙的影響最為重要。提示視力受損病人的干預(yù)不僅應(yīng)著眼于視力康復(fù)，還需注重精神和軀體健康。視力障礙的影響調(diào)查問卷雖已被證明是有效和可靠的，但尚未被用來衡量一般人群中特定眼病參與限制的影響，還需進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充。

3 基于電子設(shè)備的老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的PRO 系統(tǒng)

基于電子設(shè)備的病人報(bào)告結(jié)局系統(tǒng)(ePRO)是以電子化的方式采集PRO 問卷/量表數(shù)據(jù)。目前，ePRO最常用的兩種電子化采集方式是電腦/智能手機(jī)和電話，其中計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試(computerized adaptive testing，CAT)是近年來發(fā)展起來的一種新的測驗(yàn)形式。這種測驗(yàn)以項(xiàng)目反應(yīng)理論為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)技術(shù)為手段，在題庫建設(shè)、選題策略等方面形成了一套理論和方法。測驗(yàn)過程中不僅能呈現(xiàn)題目，輸入答案、自動(dòng)評分、得出結(jié)果，而且根據(jù)被試者對試題的不同回答，能自動(dòng)選擇最適宜的試題讓被試者回答，最終達(dá)到對被試者能力作出最恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。Lamoureux 等[29]構(gòu)建了包括DR 在內(nèi)的13 種眼科疾病計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試技術(shù)的Eye-tem bank PRO 系統(tǒng)。其中DR 構(gòu)建程序如下：①系統(tǒng)綜述現(xiàn)有DR 的PRO 測評工具；②結(jié)合測評工具條目池和質(zhì)性研究結(jié)果構(gòu)建條目庫；③現(xiàn)場調(diào)查對測評工具進(jìn)行測試和校準(zhǔn)；④基于Rasch 模型進(jìn)行心理測量學(xué)分析；⑤將所有條目整合到計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試系5.信效度檢驗(yàn)；⑥交互式平臺的開發(fā)并實(shí)施評估和報(bào)告。目前，該團(tuán)隊(duì)基于現(xiàn)有的DR 測評工具、質(zhì)性研究結(jié)果收集了7 個(gè)生存質(zhì)量領(lǐng)域中1 165 個(gè)特異條目[30-31]，經(jīng)過3 次分類和篩選后，在生活質(zhì)量的9 個(gè)領(lǐng)域(視覺癥狀、眼表面癥狀、活動(dòng)的限制、流動(dòng)性、情感方面、健康問題、社會(huì)認(rèn)知、便利性、經(jīng)濟(jì)方面）經(jīng)過8 次認(rèn)知訪談，對條目進(jìn)行修正，最終形成314 個(gè)條目，并整合到計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試系統(tǒng)。目前，未見其心理測量學(xué)驗(yàn)證報(bào)道，后期可以將其本土化并做心理測量學(xué)的驗(yàn)證。

4 總結(jié)與展望

目前,我國對DR 病人PRO 的研究尚處于初步探索階段。臨床上雖然有可用的PRO 測評工具，但是還存在一定問題：①測評工具缺少完整的心理測量學(xué)特性，目前應(yīng)用的是項(xiàng)目經(jīng)典理論，近年來國際公認(rèn)Rasch 模型檢驗(yàn)更為客觀、有效，因此未來應(yīng)該結(jié)合Rasch 模型檢驗(yàn)量表信效度。②國內(nèi)缺乏基于電子設(shè)備的DR 病人PRO 測評系統(tǒng)；③雖然國內(nèi)很多學(xué)者對經(jīng)過翻譯調(diào)試后的DR 視力相關(guān)量表進(jìn)行檢驗(yàn)、科學(xué)考評，但有些研究存在樣本量小、地區(qū)局限、效度考評缺乏對比標(biāo)準(zhǔn)等問題，故是否適用于國人還有待商榷；④缺乏特異性強(qiáng)的DR 量表，比如評估DR 癥狀評估量表，后期可基于糖尿病癥狀量表（Diabetes Symptom Check List-Revised,DSC-R），結(jié)合眼部癥狀開發(fā)DR癥狀評估量表。因此，未來研究者應(yīng)該探索適用于我國文化背景的老年DR 病人PRO 測評量表，并且對量表進(jìn)行Rasch 模型分析，探索心理測量學(xué)屬性，包括項(xiàng)目庫和計(jì)算機(jī)輔助測試，還可結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+模式，如微信應(yīng)用小程序、PDA、APP 以及網(wǎng)頁等收集病人健康信息并構(gòu)建大數(shù)據(jù)庫，對病人進(jìn)行篩選、預(yù)警、干預(yù)管理、了解病人結(jié)局報(bào)告狀況，從而為精準(zhǔn)制定我國老年DR 病人癥狀管理、干預(yù)措施以及療效評價(jià)的PRO 測評工具提供科學(xué)依據(jù)。