韓世范，張 倩，朱瑞芳，曹 妍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院） 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；4.山西醫(yī)學(xué)期刊社

隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療保健體系的改革，人們對(duì)高質(zhì)量的健康照護(hù)需求凸顯，全球面臨衛(wèi)生資源緊缺、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重等一系列挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，許多國家引入并發(fā)展了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色[1]，通過拓寬護(hù)士的決策范疇和授予不同程度的處方權(quán)限，極大地緩解醫(yī)療資源的不足，有效彌補(bǔ)醫(yī)療資源需求和供給間的差距，得到國際上的一致認(rèn)可[2]。目前，全球已有70 余個(gè)國家及地區(qū)設(shè)立高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色[3]，44 個(gè)國家或地區(qū)立法授予其處方權(quán)[4]。社會(huì)的發(fā)展對(duì)護(hù)理角色的拓展提出更高、更廣的要求，傳統(tǒng)護(hù)理模式已不能滿足當(dāng)前的健康需求，護(hù)士角色呈現(xiàn)多元化發(fā)展趨勢，而我國的護(hù)理職業(yè)發(fā)展較為單一，主要為從護(hù)士→護(hù)士長→護(hù)理部主任的管理人才路徑，行政職務(wù)通道和專業(yè)技術(shù)職務(wù)通道都相對(duì)狹窄[5]，制約了我國護(hù)理學(xué)科的分化和發(fā)展。我國于2002 年開始探索?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和使用模式，然而其角色定位、培訓(xùn)方案、執(zhí)業(yè)范疇多由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)自主制訂，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國尚處于初級(jí)?？谱o(hù)士培養(yǎng)階段，對(duì)于高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色仍在探索和培養(yǎng)中[6]，護(hù)士在專業(yè)范疇內(nèi)缺乏核心的決策權(quán)限，不僅影響整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更難以滿足新時(shí)期人民群眾高層次、多樣化健康保健需求。因此，發(fā)展我國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，擴(kuò)展護(hù)士的執(zhí)業(yè)范疇是拓寬護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間的有效路徑，是盤活有限的醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療供需不匹配的公認(rèn)解決方案。 基于此，本課題組自2005 年成立護(hù)士處方權(quán)專項(xiàng)研究團(tuán)隊(duì)，率先在國內(nèi)全面深入研究了我國護(hù)士在分級(jí)護(hù)理方面的決策權(quán)，臨床護(hù)理工作的決策內(nèi)容及形式，特定情況、特定?？埔约安煌瑢？频母呒?jí)實(shí)踐護(hù)士藥物處方范圍及形式，并針對(duì)我國護(hù)士的教育背景和專業(yè)發(fā)展水平制定了面對(duì)護(hù)理本科生、碩士生以及臨床護(hù)士的藥物處方培訓(xùn)課程，分別于2018 年和2021 年形成了《新時(shí)代護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容專家共識(shí)》[7]及《新時(shí)代我國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士藥物處方范圍專家共識(shí)（續(xù)）》[8]兩份有關(guān)護(hù)士處方權(quán)的國內(nèi)首部專家共識(shí)。本課題組的系列研究成果不僅拓展了我國護(hù)士的決策范圍、開辟了我國護(hù)士的職業(yè)發(fā)展空間，為推進(jìn)護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃建設(shè)提供了科學(xué)依據(jù)；引起國內(nèi)學(xué)者和機(jī)構(gòu)對(duì)我國護(hù)士處方權(quán)研究的廣泛關(guān)注，帶動(dòng)了國內(nèi)一些單中心機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)士非藥物處方權(quán)、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士其他角色的試點(diǎn)探索，支撐了2021 年全國政協(xié)委員李思進(jìn)等多名委員的相關(guān)提案，促進(jìn)了2022 年6 月23 日《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂的通過，為此次深圳護(hù)士處方權(quán)立法奠定了理論基礎(chǔ)，現(xiàn)對(duì)上述相關(guān)研究成果和應(yīng)用進(jìn)行梳理。

1 分級(jí)護(hù)理決策主體的研究現(xiàn)狀

分級(jí)護(hù)理又稱等級(jí)護(hù)理，1956 年由張開秀和黎秀芳護(hù)理前輩倡導(dǎo)提出，我國大部分醫(yī)院的護(hù)理級(jí)別是由醫(yī)生以下達(dá)醫(yī)囑的方式?jīng)Q定護(hù)理級(jí)別。由于醫(yī)師、護(hù)士對(duì)護(hù)理級(jí)別界定認(rèn)識(shí)不一，導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別下達(dá)不規(guī)范、與病人病情不相符，給臨床護(hù)理工作及病人帶來一些負(fù)面影響[9]。本課題組于2005 年—2008 年運(yùn)用層次分析法確定了分級(jí)護(hù)理的最佳決策主體[10]，論證了護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性[11]。2008 年—2010 年運(yùn)用德爾菲法確定了分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)評(píng)定及培訓(xùn)大綱[12-13]，在一定程度上促進(jìn)了2009 年《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的頒布，首次規(guī)定護(hù)理級(jí)別也可由護(hù)士決策。2011 年課題組制定了護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的工作流程和相關(guān)管理制度[14-15]，為護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理提供一定的參考和依據(jù)，同時(shí)引起國內(nèi)相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)及學(xué)者的關(guān)注。王丹丹等[16]通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析證實(shí)，我國分級(jí)護(hù)理決策主體相關(guān)的研究論文發(fā)表的兩個(gè)高峰期為2008 年和2012 年，山西醫(yī)科大學(xué)韓世范教授團(tuán)隊(duì)形成該研究領(lǐng)域的優(yōu)勢力量，共發(fā)文17 篇，占納入文獻(xiàn)總數(shù)的42.5%，其發(fā)文量及被引次數(shù)均排名第一。

2 臨床護(hù)理工作決策主體的研究及應(yīng)用

Tschikota[17]研究指出，有效的臨床決策對(duì)專業(yè)護(hù)理實(shí)踐十分重要。護(hù)理專業(yè)范圍內(nèi)的工作應(yīng)由護(hù)士自己決策和實(shí)施，護(hù)士在病人的關(guān)懷和照顧方面應(yīng)有獨(dú)立做出臨床決策的權(quán)威。2007 年，本課題組借鑒國外成熟的護(hù)理模式，基于我國國情，對(duì)醫(yī)囑中涉及護(hù)理工作內(nèi)容決策主體進(jìn)行專家咨詢、論證得出，醫(yī)生不是臨床護(hù)理工作的最佳決策主體；護(hù)士應(yīng)該參與護(hù)理工作內(nèi)容的決策，決策形式分為護(hù)士獨(dú)立決策和醫(yī)護(hù)共同決策兩種，最終確定護(hù)士獨(dú)立決策的工作內(nèi)容16 項(xiàng)，包括測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、24 h 出入量、口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、吸氧、物理降溫、霧化吸入、吸痰、會(huì)陰沖洗、尿道外口護(hù)理、引流管護(hù)理、造口護(hù)理、輸液前準(zhǔn)備、手術(shù)前準(zhǔn)備、病房內(nèi)轉(zhuǎn)床；醫(yī)護(hù)共同決策的工作內(nèi)容11 項(xiàng)，包括心電監(jiān)護(hù)、飲食、搶救藥品、留置胃管、胃腸減壓、鼻飼、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、灌腸、傷口理療、功能鍛煉[18-19]。該研究成果首次界定了我國護(hù)士可參與決策的醫(yī)療工作，以期拓寬專科護(hù)士的執(zhí)業(yè)范疇和角色職責(zé)，促進(jìn)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展。2009 年中國醫(yī)科大學(xué)李娜[20]在其研究中提出同樣建議，認(rèn)為我國護(hù)士在功能鍛煉、重復(fù)藥方、大眾藥品、常規(guī)器械和服藥、飲食治療等工作中可具有決策權(quán)。2017 年安徽省以城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，給予社區(qū)高年資護(hù)士試行疾病檢查、檢驗(yàn)和解讀報(bào)告、采集病史、體格檢查、精神檢查以及病人咨詢等非藥物處方權(quán)[21]。2019 年廣東省多家醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診也允許中醫(yī)護(hù)士進(jìn)行一些中醫(yī)非藥物干預(yù)[22]。2020 年王聲韻等[23]對(duì)39 名醫(yī)療專家進(jìn)行函詢,初步確定了護(hù)理干預(yù)處方27 個(gè)、檢查處方15 個(gè)、醫(yī)療器械處方21 個(gè)、藥物處方35 個(gè)。2022 年深圳授予?？谱o(hù)士檢查申請(qǐng)單、治療申請(qǐng)單、外用類藥品處方的權(quán)限[24]，均在一定程度上參考了上述研究成果。

3 我國護(hù)士藥物處方范疇及形式的研究動(dòng)態(tài)

國際護(hù)士理事會(huì)Ball 教授[25]指出，當(dāng)前各國發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的關(guān)鍵不是討論護(hù)士是否能開處方，而是要明確給什么樣的護(hù)士處方權(quán)、給護(hù)士哪些處方權(quán)、以什么方式給予處方權(quán)，這些是實(shí)現(xiàn)護(hù)士擁有處方權(quán)的瓶頸。2017 年，在北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院關(guān)于高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師的培養(yǎng)研討會(huì)上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護(hù)理處李大川處長指出，高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師推行的主要瓶頸是關(guān)于處方權(quán)授予的問題，其中對(duì)于高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師的處方界限、范圍是需要明確的關(guān)鍵問題。為解決這一瓶頸問題，2008 年起本課題組開展了10 余年的護(hù)士處方范圍系列研究，采用文獻(xiàn)調(diào)研、半結(jié)構(gòu)訪談、德爾菲法等方法對(duì)護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者的職責(zé)定位、執(zhí)業(yè)形式、服務(wù)內(nèi)涵等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)研究，通過咨詢429 名國內(nèi)外權(quán)威專家，論證了我國護(hù)士在高熱、低血糖癥、高血壓急癥、過敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性喉水腫、心搏驟停7項(xiàng)急癥和癌癥姑息治療、高血壓、高血糖、高血脂4項(xiàng)延長處方的具體藥物處方內(nèi)容[26-27]；明確了糖尿病、腫瘤、急診、社區(qū)、助產(chǎn)?？谱o(hù)士參與處方?jīng)Q策的資質(zhì)以及開具處方的具體內(nèi)容及處方形式[28-32]；依據(jù)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊(cè)》，以臨床?？茷閱挝?，完成了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等11 個(gè)系統(tǒng)58 類、348 種處方藥物的護(hù)士處方內(nèi)容[33-47]，明確了處方藥物目錄及處方開具形式；設(shè)計(jì)我國護(hù)士未來可參與的藥物處方開具形式有獨(dú)立處方、協(xié)議處方、延長處方、調(diào)整處方4 種類型，奠定了未來護(hù)士開具藥物處方的基礎(chǔ)。隨后國內(nèi)一些學(xué)者也對(duì)護(hù)士在醫(yī)療中的處方權(quán)、護(hù)士處方權(quán)的適用范圍等提出了一些意見和建議，如蘭州大學(xué)第二醫(yī)院魏雪芹[48]認(rèn)為可給予一定資質(zhì)的護(hù)士高熱、高血壓急癥等7 項(xiàng)急癥情況以及高血脂、高血糖等11 項(xiàng)延長處方的具體藥物處方權(quán)；復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院程子卉等[49]認(rèn)為護(hù)理處方的對(duì)象主要是慢性病病情穩(wěn)定且需要長期用藥的病人、需要健康促進(jìn)或疾病預(yù)防的護(hù)理對(duì)象、姑息照護(hù)以及緊急狀態(tài)需要急救的病人等。汪苗等[50]經(jīng)過調(diào)查認(rèn)為我國急需解決的首要問題是“制訂《護(hù)士處方一覽表》,明確護(hù)士可開具醫(yī)療用品及藥物的種類、劑量等”，與本課題的研究目標(biāo)吻合。

4 我國護(hù)士處方培訓(xùn)的研究及應(yīng)用探索

教育是實(shí)踐的基礎(chǔ)，護(hù)士擁有處方權(quán)的前提是接受相關(guān)方面的教育。相比其他國家擁有完備的法律、教育體系，我國護(hù)理高等教育體系中護(hù)士處方相關(guān)的教育培訓(xùn)仍為空白。2012 年本課題組通過對(duì)60 名國內(nèi)專家進(jìn)行咨詢，確定了護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者的準(zhǔn)入資格為在三級(jí)醫(yī)院工作、具有護(hù)理本科學(xué)歷、取得主管護(hù)師職稱后有5 年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)[51]。建議護(hù)理本科教育增加處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)和護(hù)理干預(yù)2 門課程，建議藥理學(xué)課程增加藥物劑量計(jì)算、藥物濫用問題等6 項(xiàng)內(nèi)容[52]。隨后課題組針對(duì)碩士生、臨床護(hù)士、助產(chǎn)士構(gòu)建了相應(yīng)的處方理論及實(shí)踐培訓(xùn)課程方案[53-55]，為我國護(hù)士處方權(quán)的探索和試點(diǎn)提供參考和依據(jù)。在本課題組前期對(duì)護(hù)士處方權(quán)理論研究的鋪墊和推動(dòng)下，國內(nèi)一些單中心機(jī)構(gòu)嘗試對(duì)具有護(hù)士處方權(quán)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)及使用進(jìn)行試點(diǎn)探索。2015 年，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在借鑒美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師課程的基礎(chǔ)上，開展高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師的院內(nèi)培訓(xùn)[56]；2017 年，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院作為國內(nèi)首家高校進(jìn)行慢性病管理方向的高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師碩士學(xué)位教育；2021 年四川大學(xué)華西醫(yī)院正式啟動(dòng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士項(xiàng)目并探索“醫(yī)護(hù)協(xié)議處方”[57]，由于我國尚未從國家層面立法允許護(hù)士擁有處方權(quán)，這些試點(diǎn)項(xiàng)目在培訓(xùn)中未表明是在為護(hù)士擁有處方權(quán)奠定教育基礎(chǔ)。目前，我國大多數(shù)護(hù)理人員缺乏護(hù)士處方權(quán)相關(guān)知識(shí)和能力，藥物相關(guān)知識(shí)是護(hù)士開具處方必須具備的，但國內(nèi)尚未開展針對(duì)護(hù)士處方的教育培訓(xùn)研究，不利于處方護(hù)士人才的儲(chǔ)備。因此，構(gòu)建適合我國的護(hù)士處方權(quán)教育培訓(xùn)體系，培養(yǎng)具有開具處方相關(guān)能力的護(hù)士，保障其開具安全且合格的處方，既是對(duì)護(hù)士的保護(hù)，也是對(duì)病人的負(fù)責(zé)。

5 對(duì)護(hù)士處方權(quán)認(rèn)知的調(diào)查研究現(xiàn)狀

2007 年我國學(xué)者丁曉芳等[58]對(duì)我國11 所醫(yī)院的509 名護(hù)士、269 名醫(yī)生、536 例病人進(jìn)行的調(diào)查表明，61.49%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)士需要有處方權(quán)，66.17%的醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士需要有處方權(quán)，94.92%病人認(rèn)為護(hù)士需要有處方權(quán)。2017 年之后，國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)對(duì)我國醫(yī)護(hù)人員、門診出診護(hù)士、臨床護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)士處方權(quán)的認(rèn)知、態(tài)度及信念的調(diào)查[59]，1 181 名護(hù)理門診坐診護(hù)士中，近70%的坐診護(hù)士認(rèn)為在門診實(shí)踐中遇到的主要困難是沒有獨(dú)立的處方權(quán)[60]。2020 年專家表示有法律保障的護(hù)士處方權(quán)，是提高出診?？谱o(hù)士工作便捷度、改善病人就診體驗(yàn)的重要保障[61]，建議逐步開展出診?？谱o(hù)士處方權(quán)的試點(diǎn)工作。

6 我國護(hù)士處方權(quán)相關(guān)政策推進(jìn)現(xiàn)狀

近年來，在國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注、試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的探索中，護(hù)士處方權(quán)相關(guān)研究結(jié)果得到政府、專業(yè)人士的重視。本課題組的研究成果支撐了我國政協(xié)第十三屆全國委員會(huì)第3次會(huì)議的提案《關(guān)于解決醫(yī)療供需失衡，試行授予護(hù)士處方權(quán)的建議〔第1115號(hào)（醫(yī)療體育類113號(hào))〕》[62]，同期及之后在全國兩會(huì)上陸續(xù)有代表提出關(guān)于“授予護(hù)士處方權(quán)等建議”的提案。國家衛(wèi)健委對(duì)提案的統(tǒng)一回復(fù)中也指出，將會(huì)對(duì)此開展專題研究，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，制訂、完善相關(guān)政策。本課題組已完成了其中部分專題研究內(nèi)容，作為護(hù)士處方權(quán)立法的前期基礎(chǔ)，促進(jìn)2022 年6 月23 日《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿的通過[24]。該條例明確，“具備?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，可以在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開具檢查申請(qǐng)單、治療申請(qǐng)單，開具外用類藥品”，該條例在深圳地區(qū)具有法律地位，這是我國首次對(duì)護(hù)士處方權(quán)在立法方面的突破，具體的處方權(quán)范疇、處方清單及實(shí)施細(xì)則尚未明晰[63]。此外，該條例僅授予深圳護(hù)士外用藥的處方權(quán)，對(duì)于其他類型的藥物處方權(quán)亦未明確，需要未來進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

我國護(hù)理高等教育起步較晚，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色培養(yǎng)處于單中心試點(diǎn)引入階段，護(hù)士處方權(quán)的研究停留在理論研究層面，未來如何實(shí)施和推進(jìn)護(hù)士處方權(quán)還需要進(jìn)一步實(shí)踐論證。因此，建議我國未來可參考2021 年國際護(hù)士理事會(huì)發(fā)布的《國際護(hù)士處方權(quán)指南》[4]的實(shí)施框架，依據(jù)《新時(shí)代護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容專家共識(shí)》[7]及《新時(shí)代我國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士藥物處方范圍專家共識(shí)（續(xù)）》[8]兩份中國專家共識(shí)，從處方護(hù)士的教育培養(yǎng)、注冊(cè)認(rèn)證、實(shí)踐管理及法律政策等方面，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更多的本土研究和實(shí)踐論證，以期促進(jìn)我國護(hù)士處方的落地，滿足新時(shí)期居民高品質(zhì)的健康需求，推動(dòng)我國護(hù)理事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。