庹汪陽(yáng)，周 陽(yáng)，曾必云，蘇曼曼，趙沛沛

1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 437100；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）簡(jiǎn)稱膝骨關(guān)節(jié)炎，常見于膝關(guān)節(jié)損傷或膝關(guān)節(jié)退行性病變，主要表現(xiàn)為疼痛、行動(dòng)受限、腫脹和僵硬等，在中老年人群中較常見[1-2]。隨著我國(guó)老齡化速度的加快，KOA 在老年人群中的患病率不斷增加[3]。帖小佳等[4]對(duì)我國(guó)2001 年—2016 年膝骨關(guān)節(jié)炎患病率的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，40 歲以上人群中6%～36%的人患KOA。趙志宏等[2]研究表明，KOA 的患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增高，60歲以上的老年人患病風(fēng)險(xiǎn)是45歲以上人群的5 倍。研究表明，KOA 是影響成年人生活質(zhì)量的重要因素[5-6]。在美國(guó)，約有10%的成年人患有骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），其中80%的人活動(dòng)受限，25%的人因膝關(guān)節(jié)功能受限被迫放棄了很多日?；顒?dòng)[7]。Xie 等[8]也發(fā)現(xiàn)KOA 對(duì)病人的生活質(zhì)量有較大的影響，輕度KOA 病人主要是身體方面的影響，重度KOA 病人主要是心理方面的影響。Sadatsuki等[9]研究顯示，KOA 引起的疼痛導(dǎo)致病人體力活動(dòng)減少，腿部肌肉力量減弱，進(jìn)而導(dǎo)致殘疾。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要是指將養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)整合在一起，為老年人提供生活照護(hù)、醫(yī)療診治、健康教育、心理護(hù)理及康復(fù)保健等一系列綜合服務(wù)，滿足老年人日常生活中的醫(yī)療和養(yǎng)老需求[10-12]。目前，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查研究?jī)H關(guān)注老年人群或處于不同機(jī)構(gòu)（社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，較少關(guān)注老年人特定疾病的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。朱珠等[13]認(rèn)為，不同特征的老年人有著不同的服務(wù)需求，應(yīng)根據(jù)老年人的特征提供個(gè)性化和針對(duì)性的服務(wù)項(xiàng)目，滿足老年人的服務(wù)期望，提升服務(wù)滿意度和生活質(zhì)量?，F(xiàn)綜述KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，為相關(guān)部門或醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)制定針對(duì)KOA 病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外現(xiàn)狀 目前，針對(duì)KOA 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的研究較少，大多數(shù)研究者僅關(guān)注到OA 或KOA 病人某個(gè)方面的醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)的需求。Papandony 等[14]認(rèn)為，OA 病人感知健康服務(wù)需求包括醫(yī)療及護(hù)理、藥物治療及疼痛管理、理療及運(yùn)動(dòng)療法、補(bǔ)充及替代療法、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、保健服務(wù)、輔助用具及矯形器7 個(gè)方面，并指出更好地理解OA 病人的需求，有利于為病人提供更有針對(duì)性的OA 服務(wù)，從而優(yōu)化病人的治療效果，提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源利用度。Abbott 等[15]發(fā)現(xiàn)，KOA 病人在二級(jí)保健和OA 管理方面有較大需求，許多KOA 病人在未得到骨科專家會(huì)診的情況下就轉(zhuǎn)診給了全科醫(yī)生，沒(méi)有得到專業(yè)的指導(dǎo)和持續(xù)的疾病管理。韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)OA 病人需求的全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于病人長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，對(duì)交通方面的需求較大[16]。除此之外，長(zhǎng)期的直接費(fèi)用（如治療費(fèi)）和間接費(fèi)用（如差旅費(fèi)）使OA 病人在經(jīng)濟(jì)援助方面的需求也較大[16]。長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛影響病人的日?；顒?dòng)和社交活動(dòng)，高額的治療費(fèi)用給OA 病人造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。一項(xiàng)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后KOA 病人出院前后需求研究發(fā)現(xiàn)[17]，病人出院前的需求主要是緩解疼痛、輔助康復(fù)鍛煉，了解如何在家護(hù)理術(shù)后傷口；出院后的需求主要是醫(yī)務(wù)人員的回訪、了解和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后體位和活動(dòng)的注意事項(xiàng)。綜上所述，實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA 病人最大的需求是生理方面的需求，其中老年病人的需求更大。在需求評(píng)估工具方面，應(yīng)用較為廣泛的是英國(guó)為骨關(guān)節(jié)炎病人研發(fā)的教育需求評(píng)估工具，被多國(guó)研究者跨文化驗(yàn)證后應(yīng)用[18]。該問(wèn)卷包括疼痛管理、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、關(guān)節(jié)炎進(jìn)程、衛(wèi)生專業(yè)人員處理、自救措施和他人的支持7 個(gè)方面，共39 個(gè)條目，能夠全面評(píng)估關(guān)節(jié)炎病人的教育需求[19]。此外，也有研究者使用一系列關(guān)于髖膝置換相關(guān)癥狀的問(wèn)題評(píng)估病人需求，發(fā)現(xiàn)女性對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換的需求高于男性，經(jīng)濟(jì)水平差的病人對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換的需求高于經(jīng)濟(jì)水平好的病人[20]。一項(xiàng)關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛和殘疾需求評(píng)估的研究中，研究者采用了定性研究和混合量表綜合評(píng)估成年人的需求，混合量表包括膝關(guān)節(jié)疼痛篩查工具和西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and MaMaster Universities，WOMAC），發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群在疼痛管理、醫(yī)療保健衛(wèi)生資源、藥物使用、自我保健和家庭療法方面存在需求[20]。

1.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 我國(guó)KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求方面的研究較少，大部分文獻(xiàn)是針對(duì)失能或獨(dú)居老年人或不同機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)或醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)）老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，針對(duì)KOA 病人的需求研究集中于醫(yī)療、護(hù)理[21-27]。對(duì)OA 病人健康教育需求的研究中發(fā)現(xiàn)，OA 病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、日常生活飲食指導(dǎo)、功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練的需求較高，由于OA 病人住院時(shí)間較短，多在家中或社區(qū)進(jìn)行延續(xù)治療，在康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量等方面都有較大的需求[28-29]。萬(wàn)宏菊等[27]從生理、心理和精神3 個(gè)方面調(diào)查了老年OA 病人的護(hù)理支持需求，發(fā)現(xiàn)老年OA 病人經(jīng)歷長(zhǎng)期病痛后，生活自理能力下降，產(chǎn)生了較多的負(fù)性情緒，總體護(hù)理支持需求較高。羅金梅等[30]調(diào)查了KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿，只有40.9%的病人選擇接受參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，14.5%的病人知曉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，表明KOA 病人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的接受度較低。在需求評(píng)估工具方面，國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究者采用自制問(wèn)卷，如KOA 病人護(hù)理支持需求、運(yùn)動(dòng)療法需求以及健康教育需求等方面[26-27,29]。臺(tái)灣Kao 等[31]研發(fā)了針對(duì)KOA 病人自我管理需求的量表，包括癥狀監(jiān)測(cè)與解決(18 個(gè)項(xiàng)目)、社區(qū)資源尋求(8 個(gè)項(xiàng)目)、生活調(diào)整與修正(9 個(gè)項(xiàng)目)3 個(gè)分量表，并進(jìn)行12 個(gè)月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，自我管理對(duì)膝關(guān)節(jié)癥狀和身體功能、體質(zhì)指數(shù)和止痛藥物劑量以及總體生活質(zhì)量具有長(zhǎng)期且重大的影響[32]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)，KOA 病人存在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)需求，在日常生活方面，病人有生理方面和交通出行方面的需求，以及長(zhǎng)期診療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)援助需求；在醫(yī)療、護(hù)理方面，病人對(duì)疾病知識(shí)、病程管理、功能鍛煉、手術(shù)治療以及康復(fù)訓(xùn)練等方面有需求；在社交及心理護(hù)理方面也有需求。目前，尚未檢索到有研究者對(duì)KOA 病人進(jìn)行綜合需求評(píng)估，評(píng)估工具的研發(fā)方面也較為缺乏。

2 影響KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的因素

2.1 人口學(xué)因素 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人生活自理能力下降，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，出行不方便，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求隨之增加[33-34]。文化程度較高的老年人更易理解和接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[35]；經(jīng)濟(jì)水平高的病人有條件也更有意愿享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[36-37]。此外，性別、婚姻狀況、居住地以及交通方便度等因素對(duì)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求產(chǎn)生了一定的影響。有研究者認(rèn)為，老年男性需要長(zhǎng)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。也有研究者認(rèn)為，老年女性對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)需求更大[37-38]。女性患KOA 的概率更大，絕經(jīng)后女性骨密度降低，更易并發(fā)骨質(zhì)疏松，上下樓和遠(yuǎn)行更加困難，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求更大[39-40]。未婚和獨(dú)居的老年人在日常照料和心理護(hù)理方面有更大的需求[38]。未婚和獨(dú)居的老年人缺乏伴侶的支持，孤獨(dú)感會(huì)更強(qiáng)烈，從而更加情緒化，對(duì)心理護(hù)理的需求更大[41-42]。有研究者認(rèn)為，農(nóng)村老年人體力消耗較大、生活及醫(yī)療資源有限，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有更大的需求[43]。還有研究表明，城市老年人更易接觸到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宣傳，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的接受度更高，需求度也隨之增加[44]。KOA 老年人的膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)受限，在上下樓梯、日常買菜以及外出就醫(yī)等方面存在一定的困難。因此，交通方便度對(duì)其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求會(huì)產(chǎn)生一定的影響[45]。研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉有益于KOA 老年人整體健康，大部分KOA老年人因長(zhǎng)期疼痛出門較少，體育鍛煉較缺乏，存在專業(yè)鍛煉指導(dǎo)需求[46-48]。

2.2 健康狀況 Papandony 等[14]認(rèn)為，健康服務(wù)的獲取受病人行為的影響，而病人的行為決定于癥狀、病人感知的風(fēng)險(xiǎn)與收益、病人對(duì)醫(yī)療保健提供者溝通方式的感知、從其他來(lái)源獲得的信息、成本和管理選項(xiàng)的可及性。因此，KOA 病人對(duì)疾病的感知也會(huì)影響其對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求。病人對(duì)慢性疼痛的信念影響他們對(duì)疼痛控制的態(tài)度和行為，需要醫(yī)療保健專業(yè)人員給予足夠信息和建議[49-50]。經(jīng)歷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA病人中，影響其出院前健康護(hù)理需求的因子是出院前的癥狀和年齡；影響出院后健康護(hù)理需求的因子是出院后的癥狀、出院前的需求、年齡和性別[17]?？偟膩?lái)說(shuō)，疾病癥狀是影響KOA 病人護(hù)理需求的重要因素。另一方面，KOA 病人術(shù)后獲得的醫(yī)療資源有限，對(duì)其預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。有研究表明，只有22.6%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后KOA 病人達(dá)到體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)，31%的病人生活方式積極，正確的鍛煉對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有較大的影響[51-52]。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的KOA 病人存在較大的需求。多種慢性病影響老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求，老年人的健康狀況越差、共病越多，自理能力越差，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求越高[53]?；加卸喾N慢性病的KOA 病人害怕引發(fā)其他慢性病，從而減少鍛煉或體力活動(dòng)，需要醫(yī)療保健人員對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的、更加個(gè)性化的干預(yù)以提高其生活質(zhì)量[54-56]。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知曉度 對(duì)KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意愿的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)知曉度是影響KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意愿的重要影響因素[30]。KOA 病人在長(zhǎng)期診療過(guò)程中花費(fèi)較大，可能減弱了病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿[57-58]。我國(guó)近年來(lái)雖然大力支持和發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但在宣傳方面仍需要加大力度，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的全民知曉 度[59-60]。

3 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)大部分與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求相關(guān)的文獻(xiàn)暫未關(guān)注特殊疾病或常見慢性病老年群體的個(gè)性化需求。不同慢性病老年人需要更加具體和個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年群體醫(yī)療和養(yǎng)老的綜合需求。建議未來(lái)研究者更多地關(guān)注KOA 病人或其他特殊疾病病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，為未來(lái)個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供指導(dǎo)意見和證據(jù)支持，從而更好地為不同疾病老年群體提供個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。