庹汪陽，周 陽，曾必云，蘇曼曼，趙沛沛

1.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 437100；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）簡稱膝骨關(guān)節(jié)炎，常見于膝關(guān)節(jié)損傷或膝關(guān)節(jié)退行性病變，主要表現(xiàn)為疼痛、行動受限、腫脹和僵硬等，在中老年人群中較常見[1-2]。隨著我國老齡化速度的加快，KOA 在老年人群中的患病率不斷增加[3]。帖小佳等[4]對我國2001 年—2016 年膝骨關(guān)節(jié)炎患病率的相關(guān)文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，40 歲以上人群中6%～36%的人患KOA。趙志宏等[2]研究表明，KOA 的患病風(fēng)險隨著年齡增長而增高，60歲以上的老年人患病風(fēng)險是45歲以上人群的5 倍。研究表明，KOA 是影響成年人生活質(zhì)量的重要因素[5-6]。在美國，約有10%的成年人患有骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），其中80%的人活動受限，25%的人因膝關(guān)節(jié)功能受限被迫放棄了很多日?；顒覽7]。Xie 等[8]也發(fā)現(xiàn)KOA 對病人的生活質(zhì)量有較大的影響，輕度KOA 病人主要是身體方面的影響，重度KOA 病人主要是心理方面的影響。Sadatsuki等[9]研究顯示，KOA 引起的疼痛導(dǎo)致病人體力活動減少，腿部肌肉力量減弱，進而導(dǎo)致殘疾。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要是指將養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)整合在一起，為老年人提供生活照護、醫(yī)療診治、健康教育、心理護理及康復(fù)保健等一系列綜合服務(wù)，滿足老年人日常生活中的醫(yī)療和養(yǎng)老需求[10-12]。目前，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查研究僅關(guān)注老年人群或處于不同機構(gòu)（社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)）老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，較少關(guān)注老年人特定疾病的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。朱珠等[13]認(rèn)為，不同特征的老年人有著不同的服務(wù)需求，應(yīng)根據(jù)老年人的特征提供個性化和針對性的服務(wù)項目，滿足老年人的服務(wù)期望，提升服務(wù)滿意度和生活質(zhì)量?，F(xiàn)綜述KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，為相關(guān)部門或醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)制定針對KOA 病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 目前，針對KOA 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的研究較少，大多數(shù)研究者僅關(guān)注到OA 或KOA 病人某個方面的醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)的需求。Papandony 等[14]認(rèn)為，OA 病人感知健康服務(wù)需求包括醫(yī)療及護理、藥物治療及疼痛管理、理療及運動療法、補充及替代療法、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、保健服務(wù)、輔助用具及矯形器7 個方面，并指出更好地理解OA 病人的需求，有利于為病人提供更有針對性的OA 服務(wù)，從而優(yōu)化病人的治療效果，提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源利用度。Abbott 等[15]發(fā)現(xiàn)，KOA 病人在二級保健和OA 管理方面有較大需求，許多KOA 病人在未得到骨科專家會診的情況下就轉(zhuǎn)診給了全科醫(yī)生，沒有得到專業(yè)的指導(dǎo)和持續(xù)的疾病管理。韓國一項針對OA 病人需求的全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于病人長期關(guān)節(jié)活動受限，對交通方面的需求較大[16]。除此之外，長期的直接費用（如治療費）和間接費用（如差旅費）使OA 病人在經(jīng)濟援助方面的需求也較大[16]。長期關(guān)節(jié)疼痛影響病人的日常活動和社交活動，高額的治療費用給OA 病人造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)[16]。一項全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后KOA 病人出院前后需求研究發(fā)現(xiàn)[17]，病人出院前的需求主要是緩解疼痛、輔助康復(fù)鍛煉，了解如何在家護理術(shù)后傷口；出院后的需求主要是醫(yī)務(wù)人員的回訪、了解和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后體位和活動的注意事項。綜上所述，實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA 病人最大的需求是生理方面的需求，其中老年病人的需求更大。在需求評估工具方面，應(yīng)用較為廣泛的是英國為骨關(guān)節(jié)炎病人研發(fā)的教育需求評估工具，被多國研究者跨文化驗證后應(yīng)用[18]。該問卷包括疼痛管理、運動、感覺、關(guān)節(jié)炎進程、衛(wèi)生專業(yè)人員處理、自救措施和他人的支持7 個方面，共39 個條目，能夠全面評估關(guān)節(jié)炎病人的教育需求[19]。此外，也有研究者使用一系列關(guān)于髖膝置換相關(guān)癥狀的問題評估病人需求，發(fā)現(xiàn)女性對髖膝關(guān)節(jié)置換的需求高于男性，經(jīng)濟水平差的病人對髖膝關(guān)節(jié)置換的需求高于經(jīng)濟水平好的病人[20]。一項關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛和殘疾需求評估的研究中，研究者采用了定性研究和混合量表綜合評估成年人的需求，混合量表包括膝關(guān)節(jié)疼痛篩查工具和西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and MaMaster Universities，WOMAC），發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群在疼痛管理、醫(yī)療保健衛(wèi)生資源、藥物使用、自我保健和家庭療法方面存在需求[20]。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 我國KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求方面的研究較少，大部分文獻是針對失能或獨居老年人或不同機構(gòu)（養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)或醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)）老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，針對KOA 病人的需求研究集中于醫(yī)療、護理[21-27]。對OA 病人健康教育需求的研究中發(fā)現(xiàn)，OA 病人對疾病相關(guān)知識、日常生活飲食指導(dǎo)、功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練的需求較高，由于OA 病人住院時間較短，多在家中或社區(qū)進行延續(xù)治療，在康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量等方面都有較大的需求[28-29]。萬宏菊等[27]從生理、心理和精神3 個方面調(diào)查了老年OA 病人的護理支持需求，發(fā)現(xiàn)老年OA 病人經(jīng)歷長期病痛后，生活自理能力下降，產(chǎn)生了較多的負性情緒，總體護理支持需求較高。羅金梅等[30]調(diào)查了KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿，只有40.9%的病人選擇接受參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，14.5%的病人知曉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，表明KOA 病人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的接受度較低。在需求評估工具方面，國內(nèi)大多數(shù)研究者采用自制問卷，如KOA 病人護理支持需求、運動療法需求以及健康教育需求等方面[26-27,29]。臺灣Kao 等[31]研發(fā)了針對KOA 病人自我管理需求的量表，包括癥狀監(jiān)測與解決(18 個項目)、社區(qū)資源尋求(8 個項目)、生活調(diào)整與修正(9 個項目)3 個分量表，并進行12 個月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，自我管理對膝關(guān)節(jié)癥狀和身體功能、體質(zhì)指數(shù)和止痛藥物劑量以及總體生活質(zhì)量具有長期且重大的影響[32]。

綜上所述，國內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)，KOA 病人存在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)需求，在日常生活方面，病人有生理方面和交通出行方面的需求，以及長期診療帶來的經(jīng)濟援助需求；在醫(yī)療、護理方面，病人對疾病知識、病程管理、功能鍛煉、手術(shù)治療以及康復(fù)訓(xùn)練等方面有需求；在社交及心理護理方面也有需求。目前，尚未檢索到有研究者對KOA 病人進行綜合需求評估，評估工具的研發(fā)方面也較為缺乏。

2 影響KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的因素

2.1 人口學(xué)因素 隨著年齡的增長，老年人生活自理能力下降，膝關(guān)節(jié)活動受限，出行不方便，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求隨之增加[33-34]。文化程度較高的老年人更易理解和接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[35]；經(jīng)濟水平高的病人有條件也更有意愿享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[36-37]。此外，性別、婚姻狀況、居住地以及交通方便度等因素對老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求產(chǎn)生了一定的影響。有研究者認(rèn)為，老年男性需要長期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。也有研究者認(rèn)為，老年女性對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)需求更大[37-38]。女性患KOA 的概率更大，絕經(jīng)后女性骨密度降低，更易并發(fā)骨質(zhì)疏松，上下樓和遠行更加困難，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求更大[39-40]。未婚和獨居的老年人在日常照料和心理護理方面有更大的需求[38]。未婚和獨居的老年人缺乏伴侶的支持，孤獨感會更強烈，從而更加情緒化，對心理護理的需求更大[41-42]。有研究者認(rèn)為，農(nóng)村老年人體力消耗較大、生活及醫(yī)療資源有限，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有更大的需求[43]。還有研究表明，城市老年人更易接觸到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宣傳，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的接受度更高，需求度也隨之增加[44]。KOA 老年人的膝關(guān)節(jié)長期活動受限，在上下樓梯、日常買菜以及外出就醫(yī)等方面存在一定的困難。因此，交通方便度對其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求會產(chǎn)生一定的影響[45]。研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉有益于KOA 老年人整體健康，大部分KOA老年人因長期疼痛出門較少，體育鍛煉較缺乏，存在專業(yè)鍛煉指導(dǎo)需求[46-48]。

2.2 健康狀況 Papandony 等[14]認(rèn)為，健康服務(wù)的獲取受病人行為的影響，而病人的行為決定于癥狀、病人感知的風(fēng)險與收益、病人對醫(yī)療保健提供者溝通方式的感知、從其他來源獲得的信息、成本和管理選項的可及性。因此，KOA 病人對疾病的感知也會影響其對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求。病人對慢性疼痛的信念影響他們對疼痛控制的態(tài)度和行為，需要醫(yī)療保健專業(yè)人員給予足夠信息和建議[49-50]。經(jīng)歷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA病人中，影響其出院前健康護理需求的因子是出院前的癥狀和年齡；影響出院后健康護理需求的因子是出院后的癥狀、出院前的需求、年齡和性別[17]?？偟膩碚f，疾病癥狀是影響KOA 病人護理需求的重要因素。另一方面，KOA 病人術(shù)后獲得的醫(yī)療資源有限，對其預(yù)后也會產(chǎn)生一定的影響。有研究表明，只有22.6%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后KOA 病人達到體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)，31%的病人生活方式積極，正確的鍛煉對術(shù)后功能恢復(fù)有較大的影響[51-52]。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的KOA 病人存在較大的需求。多種慢性病影響老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求，老年人的健康狀況越差、共病越多，自理能力越差，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求越高[53]?；加卸喾N慢性病的KOA 病人害怕引發(fā)其他慢性病，從而減少鍛煉或體力活動，需要醫(yī)療保健人員對其進行專業(yè)的、更加個性化的干預(yù)以提高其生活質(zhì)量[54-56]。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知曉度 對KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意愿的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟收入和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)知曉度是影響KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意愿的重要影響因素[30]。KOA 病人在長期診療過程中花費較大，可能減弱了病人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿[57-58]。我國近年來雖然大力支持和發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但在宣傳方面仍需要加大力度，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的全民知曉 度[59-60]。

3 小結(jié)與展望

國內(nèi)大部分與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求相關(guān)的文獻暫未關(guān)注特殊疾病或常見慢性病老年群體的個性化需求。不同慢性病老年人需要更加具體和個性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年群體醫(yī)療和養(yǎng)老的綜合需求。建議未來研究者更多地關(guān)注KOA 病人或其他特殊疾病病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，為未來個性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供指導(dǎo)意見和證據(jù)支持，從而更好地為不同疾病老年群體提供個性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，促進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。