郭 燕，李亞敏，張 丹*

1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 410208；2.中南大學湘雅二醫(yī)院

全球外科委員會研究數據顯示，全球每年開展約3.13 億例外科手術，手術量呈增長趨勢，同時伴隨手術不良事件的增加，給病人、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會造成一定 的 經 濟 負 擔[1-4]。2007 年，世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）啟動安全手術拯救項目，手術安全已成為WHO 面臨的第2 次全球病人安全挑戰(zhàn)，一半以上的手術不良事件可以通過手術安全核查預防，手術安全核查是保障病人安全的核心流程[2]。為提高手術安全，減少手術不良事件的發(fā)生，美國聯合委 員 會（The Joint Commission，TJC）于2003 年 提 出Time out 程序，Time out 程序是建立手術室安全文化的強有力工具，全球各國逐漸在手術室引入此項程序。本研究旨在介紹Time out 程序在國內外開展現狀及應用意義，以期為Time out 程序在國內應用與推廣提供參考。

1 Time out 程序概述

1.1 Time out 程序由來 TJC 于2003 年提出通用方案，包括3 項內容：術前信息核對、手術部位標記和Time out 程序[5]。2004 年，美國醫(yī)療機構評審聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health-care Organization，JCAHO）要求其認證的機構強制執(zhí)行Time out 程 序[6-7]。2008 年，WHO 病 人 安 全 聯 盟 發(fā) 布手術安全核查表（WHO Surgical Safety Checklist，SSC）對Time out 程序進行拓展補充，該核查表包括19 個項目，分為3 個步驟：麻醉誘導前（sign in）、手術切皮前（time out）、病人離開手術室前（sign out），其中最關鍵的步驟為Time out 核查[5]。目前，SSC 的有效性與可行性已得到許多國家驗證，并要求強制執(zhí)行SSC[8-9]。

1.2 Time out 程序內容 Time out 程序是指病人在手術切皮前手術團隊全體成員有意識地暫停手中活動，由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術護士（以下簡稱“三方”）共同核對病人基本信息，確保手術病人、手術部位、手術程序等信息準確無誤的一項手術安全核查[10]。Time out 程序核對內容在不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院存在些許差異，較多醫(yī)院根據醫(yī)院文化、需求等方面對Time out 程序內容進行適當調試；完整的Time out程序核對內容包括團隊成員自我介紹、病人身份確認、病人藥物過敏史、手術程序、手術部位、手術體位、手術標記、手術預估時間、手術預計失血量、術中植入物、術中使用藥物及血液種類、外科醫(yī)生審查手術預期緊急事件、護士審查用物準備情況、麻醉醫(yī)生審查麻醉相關問題等[5,11]。Time out 程序由手術團隊全體成員參與，團隊全體成員同意Time out 程序核對內容手術方可開始，任何參與者在手術過程中發(fā)現手術相關安全問題都可以隨時請求暫停手術[11]。

1.3 國家暫停日 2004 年6 月11 日，圍術期注冊護士協會（Association of Operating Room Nurses，AORN）發(fā)起國家暫停日，并于同年6 月23 日舉行第一個年度國家暫停日，國家暫停日得到媒體廣泛報道，并于此后每年6 月舉行[5]。國家暫停日旨在呼吁手術團隊在手術切皮前按下暫停按鈕，同時鼓勵護士為手術安全發(fā)聲，強調為病人創(chuàng)造安全環(huán)境的重要性，這一倡議有助于 建 設 手 術 室 安 全 文 化[12-13]。AORN 與TJC 合 作，要求手術團隊成為守護病人安全的“ 超級英雄”（SUPER HERO），“超級英雄”首字母代表9 種安全文化要素，即國家暫停日主題：倡導手術室安全文化（support a safety culture，S）、使用安全核查表（use the joint commission's universal protocol and AORN surgical checklist，U）、積 極 降 低 手 術 相 關 風 險（proactively reduce risk in the OR，P）、見證顯著成效（effect change in your organization，E）、降低病人風險（reduce harm to patients，R）、理性討論危機情況（have frank discussions about hazardous situations，H）、鼓勵為病人安全發(fā)聲（empower others to speak up when a patient is at-risk，E）、尊重手術團隊成員(respect others on the surgical team，R)、主動尋求改善病人安全途徑(openly seek opportunities for improving patient safety，O)[14]。

2 Time out 程序應用現狀

2.1 Time out 程序在發(fā)達國家應用現狀 發(fā)達國家已在手術室廣泛應用Time out 程序，其臨床應用性已得到手術團隊廣泛認可，較多西方國家將Time out 程序定義為強制執(zhí)行的一項手術安全核查操作。2010年，美國范德比爾特大學醫(yī)療中心實施電子式Time out程序，結果顯示，Time out 程序在此醫(yī)療中心的執(zhí)行率高達100%[15]。Schwendimann 等[16]對瑞士巴塞爾大學醫(yī)院進行的一項研究發(fā)現，Time out 程序在該醫(yī)院執(zhí)行率為96%～100%。Time out 程序在發(fā)達國家知曉率與應用率較高，但各國執(zhí)行率水平參差不齊。Van Schoten 等[17]隨機抽取荷蘭18 所醫(yī)院的1 232 例手術觀察結果顯示，Time out 程序平均執(zhí)行率為71.3%，其中44.0%的Time out 程序是在團隊未注意的情況下進行，56%的Time out 程序是在團隊成員不齊的情況下進行。Neuhaus 等[18]對參與德國麻醉大會的316 名外科醫(yī)生與手術護士調查發(fā)現，Time out 程序執(zhí)行率僅達到40.8%。Time out 程序在發(fā)達國家應用較多，但目前較多發(fā)達國家Time out 程序執(zhí)行率未達到預期目標，執(zhí)行未達到規(guī)范標準，手術團隊對Time out程序實施規(guī)范標準缺乏正確認知，Time out 程序常形式化地被動執(zhí)行，如何提高Time out 標準執(zhí)行率和團隊積極主動性是未來研究重點。

2.2 Time out 程序在發(fā)展中國家應用現狀 近年來，較多發(fā)展中國家逐漸開始將Time out 程序應用于手術室，但與發(fā)達國家比較，發(fā)展中國家Time out 程序知曉率與應用率較低，Time out 程序的實施推廣較為困難。Asefzadeh 等[19]調查伊朗庫姆醫(yī)科大學的6 所附屬醫(yī)院1 771 例外科手術的數據顯示，Time out 執(zhí)行率僅為16%。據泰國醫(yī)院質量改進和認證研究所協議，泰國已在全國手術室全面積極推廣與開展Time out程序，由于泰國社會文化限制等方面的因素，較少對手術部位進行標記且手術室團隊因社會文化的限制，在程序實施時并未開展自我介紹[20]。因發(fā)展中國家文化和條件限制等問題，Time out 程序存在較多應用性問題，Time out 程序在發(fā)展中國家未得到普遍推廣與應用[20-21]。我國應積極響應AORN 號召，在全國積極推廣與執(zhí)行Time out 程序。香港瑪麗醫(yī)院于2006 年開始在手術室推行Time out 程序并取得顯著成效，是國內最早響應AORN 號召的醫(yī)院之一[22]。2010 年，我國衛(wèi)生部辦公廳頒布包含Time out 程序在內的《手術安全核查制度》，要求全國各大醫(yī)院切實落實此項核查制度[23]，但Time out 程序在我國執(zhí)行率仍不高[7]。未來可在我國開展安全核查知識的宣傳與教育，以提高手術室團隊成員對風險管理的認識、Time out 知曉率和應用率。

2.3 Time out 程序應用意義

2.3.1 提高手術安全 Time out 程序提出首要目的為提高手術安全，減少手術不良事件，確保正確的手術病人實施正確的手術部位和正確的手術方式[15]。Time out 程序是病人手術安全最后一道防線，是預防手術錯誤發(fā)生的前提[24]。Time out 程序自提出以來，逐漸被全球各國引入手術室以提高手術安全。目前，Time out 程序已在全球得到廣泛推廣與實施，其臨床價值逐漸被全球手術團隊認可和接受。

2.3.2 促進團隊凝聚力 病人安全方面的缺失往往是溝通失敗造成的[25]，手術過程需多團隊、多學科密切配合，三方在手術過程中緊密聯系、缺一不可。Mclaughlin 等[26]對羅納德里根加州大學洛杉磯分校醫(yī)療中心手術室神經外科93 名手術成員進行一項橫斷面研究，數據顯示，97.8%的成員認為自我介紹可提高團隊凝聚力和團隊精神，93.5%參與者表示Time out程序可確保成員在手術過程中的自我歸屬感并在手術過程中大膽表達安全相關問題的見解。同時，Time out 程序鼓勵護士為病人安全發(fā)聲，強調每個手術團隊成員在手術中的存在感，有效地促進手術室團隊安全文化建設[13]。

2.3.3 節(jié)省手術成本 手術室屬于醫(yī)院較大經濟成本開銷中心，手術室平均每分鐘經濟成本為15～20 美元[27]，提高手術室利用率可有效節(jié)省手術室經濟成本，促進手術成功運轉。Martin 等[27]對美國一家退伍軍人醫(yī)療中心實施Time out 程序和對外科醫(yī)生按時上班給予適度績效薪資激勵，通過成本節(jié)約分析顯示術前Time out 程序和績效薪資激勵的應用可增加手術室時間利用效率，研究期間節(jié)省手術室時間成本37 556 min，節(jié)省手術室經濟成本338 004～976 456 美元。

3 Time out 程序在國內應用建議

3.1 營造安全文化 營造安全文化最先由美國提出，近年來，病人安全文化越來越受到國內外學者關注與重視，建立病人安全文化可有效減少不良事件的發(fā)生[28]。目前，針對我國醫(yī)護人員安全文化認知水平的研究較多，不同地區(qū)、性別、年齡、職稱、工作年限、醫(yī)院等級都是影響安全文化認知水平的因素[29]，手術團隊安全管理態(tài)度影響病人手術安全，安全文化的建立從思想上有效規(guī)范醫(yī)護人員行為。手術涉及多學科、多團隊合作，手術室發(fā)生不良事件概率較高，管理層應積極帶動手術團隊樹立不良事件防控的安全文化理念，加強安全教育，強化安全理念，營造手術安全文化。

3.2 強化宣傳培訓 Time out 程序成功應用的關鍵是教育與培訓[5,30]；Time out 程序在我國醫(yī)院應用較少，國內手術核對現狀大多以三方各自核對為主，團隊成員缺乏對Time out 程序的認知與了解。Suleiman等[31]在韋恩州立大學醫(yī)學院300 名一年級醫(yī)學生的解剖學課程中引入Time out 程序，結果顯示，Time out 程序在學生中較易完成。提示可在醫(yī)學教育早期培養(yǎng)醫(yī)學生執(zhí)行Time out 程序信心和能力，推進臨床環(huán)境中質量改進和病人安全實踐。Yoon 等[32]研究表明，對手術團隊開展教育后Time out 程序實施不合格率從18.7%下降為5.9%。未來可在我國廣泛開展安全核查知識宣教，為手術團隊提供模擬機會和多學科小組交流等手術安全核查相關課程，以提高手術團隊對Time out 程 序 認 知 度 和 重 視 度[33-34]，進 而 提 高Time out程序在我國的知曉率和普及率。

3.3 制作醒目標識 Time out 程序實施時為手術最繁忙階段，手術團隊常未能成功應用Time out 程序[35]。近年來，多種核查標識已成功應用于手術室：手術室電子式Time out 程序清單、無影燈開關按鈕粘貼核查標識、Time out 字樣金屬板等，這些都對國內Time out 程序開展提供了優(yōu)良借鑒與參考[35-36]。除醒目標識外，有研究者嘗試以聲音吸引手術團隊注意力。Brenckle等[37]通過在手術間懸掛金屬藏鑼并通過輕擊藏鑼的聲音以吸引手術團隊注意力，通過實施輕擊藏鑼發(fā)現，手術團隊對Time out 程序的應用更投入。未來可利用多種提醒方式吸引手術團隊注意力實施Time out 程序，確保Time out 程序在手術團隊成功應用。

3.4 尋求高級支持 研究表明，若給予高級臨床支持，即當高級外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生啟動Time out 程序時，Time out 程序在手術室更易啟動實施[33]。高級團隊成員是Time out 程序的有力倡導者，從高層樹立臨床榜樣有利于消除手術室內等級文化而促進Time out程序的推動與實施，提示可將高級團隊成員作為Time out 程序積極的發(fā)動者和有力的倡導者。此外，醫(yī)院管理層在實施過程中提供了積極支持，加強了三方交流，強化Time out 程序的重要性[33]。管理層應明確三方職責并落實各項檢查制度，以強制方式開展Time out 程序并對Time out 應用情況定時展開監(jiān)察、落實相關懲罰機制，防止Time out 程序淪為走過場形式。

4 小結

Time out 程序是一項全球推廣的手術安全核查項目，也是WHO 發(fā)布的SSC 中最關鍵、最重要的步驟。目前，我國Time out 程序知曉率與應用率較低，手術室核對現狀仍以三方各自核對為主，需對Time out 程序開展知識宣教以提高手術團隊對Time out 程序知曉率與應用率，提高手術安全、減少手術不良事件。相信通過多方支持與努力，我國對Time out 程序的認知與應用將不斷得到發(fā)展與普及。