郭 燕，李亞敏，張 丹*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，湖南 410208；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

全球外科委員會研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年開展約3.13 億例外科手術(shù)，手術(shù)量呈增長趨勢，同時伴隨手術(shù)不良事件的增加，給病人、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會造成一定 的 經(jīng) 濟 負 擔(dān)[1-4]。2007 年，世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）啟動安全手術(shù)拯救項目，手術(shù)安全已成為WHO 面臨的第2 次全球病人安全挑戰(zhàn)，一半以上的手術(shù)不良事件可以通過手術(shù)安全核查預(yù)防，手術(shù)安全核查是保障病人安全的核心流程[2]。為提高手術(shù)安全，減少手術(shù)不良事件的發(fā)生，美國聯(lián)合委 員 會（The Joint Commission，TJC）于2003 年 提 出Time out 程序，Time out 程序是建立手術(shù)室安全文化的強有力工具，全球各國逐漸在手術(shù)室引入此項程序。本研究旨在介紹Time out 程序在國內(nèi)外開展現(xiàn)狀及應(yīng)用意義，以期為Time out 程序在國內(nèi)應(yīng)用與推廣提供參考。

1 Time out 程序概述

1.1 Time out 程序由來 TJC 于2003 年提出通用方案，包括3 項內(nèi)容：術(shù)前信息核對、手術(shù)部位標(biāo)記和Time out 程序[5]。2004 年，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health-care Organization，JCAHO）要求其認證的機構(gòu)強制執(zhí)行Time out 程 序[6-7]。2008 年，WHO 病 人 安 全 聯(lián) 盟 發(fā) 布手術(shù)安全核查表（WHO Surgical Safety Checklist，SSC）對Time out 程序進行拓展補充，該核查表包括19 個項目，分為3 個步驟：麻醉誘導(dǎo)前（sign in）、手術(shù)切皮前（time out）、病人離開手術(shù)室前（sign out），其中最關(guān)鍵的步驟為Time out 核查[5]。目前，SSC 的有效性與可行性已得到許多國家驗證，并要求強制執(zhí)行SSC[8-9]。

1.2 Time out 程序內(nèi)容 Time out 程序是指病人在手術(shù)切皮前手術(shù)團隊全體成員有意識地暫停手中活動，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士（以下簡稱“三方”）共同核對病人基本信息，確保手術(shù)病人、手術(shù)部位、手術(shù)程序等信息準(zhǔn)確無誤的一項手術(shù)安全核查[10]。Time out 程序核對內(nèi)容在不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院存在些許差異，較多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院文化、需求等方面對Time out 程序內(nèi)容進行適當(dāng)調(diào)試；完整的Time out程序核對內(nèi)容包括團隊成員自我介紹、病人身份確認、病人藥物過敏史、手術(shù)程序、手術(shù)部位、手術(shù)體位、手術(shù)標(biāo)記、手術(shù)預(yù)估時間、手術(shù)預(yù)計失血量、術(shù)中植入物、術(shù)中使用藥物及血液種類、外科醫(yī)生審查手術(shù)預(yù)期緊急事件、護士審查用物準(zhǔn)備情況、麻醉醫(yī)生審查麻醉相關(guān)問題等[5,11]。Time out 程序由手術(shù)團隊全體成員參與，團隊全體成員同意Time out 程序核對內(nèi)容手術(shù)方可開始，任何參與者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)安全問題都可以隨時請求暫停手術(shù)[11]。

1.3 國家暫停日 2004 年6 月11 日，圍術(shù)期注冊護士協(xié)會（Association of Operating Room Nurses，AORN）發(fā)起國家暫停日，并于同年6 月23 日舉行第一個年度國家暫停日，國家暫停日得到媒體廣泛報道，并于此后每年6 月舉行[5]。國家暫停日旨在呼吁手術(shù)團隊在手術(shù)切皮前按下暫停按鈕，同時鼓勵護士為手術(shù)安全發(fā)聲，強調(diào)為病人創(chuàng)造安全環(huán)境的重要性，這一倡議有助于 建 設(shè) 手 術(shù) 室 安 全 文 化[12-13]。AORN 與TJC 合 作，要求手術(shù)團隊成為守護病人安全的“ 超級英雄”（SUPER HERO），“超級英雄”首字母代表9 種安全文化要素，即國家暫停日主題：倡導(dǎo)手術(shù)室安全文化（support a safety culture，S）、使用安全核查表（use the joint commission's universal protocol and AORN surgical checklist，U）、積 極 降 低 手 術(shù) 相 關(guān) 風(fēng) 險（proactively reduce risk in the OR，P）、見證顯著成效（effect change in your organization，E）、降低病人風(fēng)險（reduce harm to patients，R）、理性討論危機情況（have frank discussions about hazardous situations，H）、鼓勵為病人安全發(fā)聲（empower others to speak up when a patient is at-risk，E）、尊重手術(shù)團隊成員(respect others on the surgical team，R)、主動尋求改善病人安全途徑(openly seek opportunities for improving patient safety，O)[14]。

2 Time out 程序應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 Time out 程序在發(fā)達國家應(yīng)用現(xiàn)狀 發(fā)達國家已在手術(shù)室廣泛應(yīng)用Time out 程序，其臨床應(yīng)用性已得到手術(shù)團隊廣泛認可，較多西方國家將Time out 程序定義為強制執(zhí)行的一項手術(shù)安全核查操作。2010年，美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)療中心實施電子式Time out程序，結(jié)果顯示，Time out 程序在此醫(yī)療中心的執(zhí)行率高達100%[15]。Schwendimann 等[16]對瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)院進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，Time out 程序在該醫(yī)院執(zhí)行率為96%～100%。Time out 程序在發(fā)達國家知曉率與應(yīng)用率較高，但各國執(zhí)行率水平參差不齊。Van Schoten 等[17]隨機抽取荷蘭18 所醫(yī)院的1 232 例手術(shù)觀察結(jié)果顯示，Time out 程序平均執(zhí)行率為71.3%，其中44.0%的Time out 程序是在團隊未注意的情況下進行，56%的Time out 程序是在團隊成員不齊的情況下進行。Neuhaus 等[18]對參與德國麻醉大會的316 名外科醫(yī)生與手術(shù)護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Time out 程序執(zhí)行率僅達到40.8%。Time out 程序在發(fā)達國家應(yīng)用較多，但目前較多發(fā)達國家Time out 程序執(zhí)行率未達到預(yù)期目標(biāo)，執(zhí)行未達到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)團隊對Time out程序?qū)嵤┮?guī)范標(biāo)準(zhǔn)缺乏正確認知，Time out 程序常形式化地被動執(zhí)行，如何提高Time out 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率和團隊積極主動性是未來研究重點。

2.2 Time out 程序在發(fā)展中國家應(yīng)用現(xiàn)狀 近年來，較多發(fā)展中國家逐漸開始將Time out 程序應(yīng)用于手術(shù)室，但與發(fā)達國家比較，發(fā)展中國家Time out 程序知曉率與應(yīng)用率較低，Time out 程序的實施推廣較為困難。Asefzadeh 等[19]調(diào)查伊朗庫姆醫(yī)科大學(xué)的6 所附屬醫(yī)院1 771 例外科手術(shù)的數(shù)據(jù)顯示，Time out 執(zhí)行率僅為16%。據(jù)泰國醫(yī)院質(zhì)量改進和認證研究所協(xié)議，泰國已在全國手術(shù)室全面積極推廣與開展Time out程序，由于泰國社會文化限制等方面的因素，較少對手術(shù)部位進行標(biāo)記且手術(shù)室團隊因社會文化的限制，在程序?qū)嵤r并未開展自我介紹[20]。因發(fā)展中國家文化和條件限制等問題，Time out 程序存在較多應(yīng)用性問題，Time out 程序在發(fā)展中國家未得到普遍推廣與應(yīng)用[20-21]。我國應(yīng)積極響應(yīng)AORN 號召，在全國積極推廣與執(zhí)行Time out 程序。香港瑪麗醫(yī)院于2006 年開始在手術(shù)室推行Time out 程序并取得顯著成效，是國內(nèi)最早響應(yīng)AORN 號召的醫(yī)院之一[22]。2010 年，我國衛(wèi)生部辦公廳頒布包含Time out 程序在內(nèi)的《手術(shù)安全核查制度》，要求全國各大醫(yī)院切實落實此項核查制度[23]，但Time out 程序在我國執(zhí)行率仍不高[7]。未來可在我國開展安全核查知識的宣傳與教育，以提高手術(shù)室團隊成員對風(fēng)險管理的認識、Time out 知曉率和應(yīng)用率。

2.3 Time out 程序應(yīng)用意義

2.3.1 提高手術(shù)安全 Time out 程序提出首要目的為提高手術(shù)安全，減少手術(shù)不良事件，確保正確的手術(shù)病人實施正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式[15]。Time out 程序是病人手術(shù)安全最后一道防線，是預(yù)防手術(shù)錯誤發(fā)生的前提[24]。Time out 程序自提出以來，逐漸被全球各國引入手術(shù)室以提高手術(shù)安全。目前，Time out 程序已在全球得到廣泛推廣與實施，其臨床價值逐漸被全球手術(shù)團隊認可和接受。

2.3.2 促進團隊凝聚力 病人安全方面的缺失往往是溝通失敗造成的[25]，手術(shù)過程需多團隊、多學(xué)科密切配合，三方在手術(shù)過程中緊密聯(lián)系、缺一不可。Mclaughlin 等[26]對羅納德里根加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心手術(shù)室神經(jīng)外科93 名手術(shù)成員進行一項橫斷面研究，數(shù)據(jù)顯示，97.8%的成員認為自我介紹可提高團隊凝聚力和團隊精神，93.5%參與者表示Time out程序可確保成員在手術(shù)過程中的自我歸屬感并在手術(shù)過程中大膽表達安全相關(guān)問題的見解。同時，Time out 程序鼓勵護士為病人安全發(fā)聲，強調(diào)每個手術(shù)團隊成員在手術(shù)中的存在感，有效地促進手術(shù)室團隊安全文化建設(shè)[13]。

2.3.3 節(jié)省手術(shù)成本 手術(shù)室屬于醫(yī)院較大經(jīng)濟成本開銷中心，手術(shù)室平均每分鐘經(jīng)濟成本為15～20 美元[27]，提高手術(shù)室利用率可有效節(jié)省手術(shù)室經(jīng)濟成本，促進手術(shù)成功運轉(zhuǎn)。Martin 等[27]對美國一家退伍軍人醫(yī)療中心實施Time out 程序和對外科醫(yī)生按時上班給予適度績效薪資激勵，通過成本節(jié)約分析顯示術(shù)前Time out 程序和績效薪資激勵的應(yīng)用可增加手術(shù)室時間利用效率，研究期間節(jié)省手術(shù)室時間成本37 556 min，節(jié)省手術(shù)室經(jīng)濟成本338 004～976 456 美元。

3 Time out 程序在國內(nèi)應(yīng)用建議

3.1 營造安全文化 營造安全文化最先由美國提出，近年來，病人安全文化越來越受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注與重視，建立病人安全文化可有效減少不良事件的發(fā)生[28]。目前，針對我國醫(yī)護人員安全文化認知水平的研究較多，不同地區(qū)、性別、年齡、職稱、工作年限、醫(yī)院等級都是影響安全文化認知水平的因素[29]，手術(shù)團隊安全管理態(tài)度影響病人手術(shù)安全，安全文化的建立從思想上有效規(guī)范醫(yī)護人員行為。手術(shù)涉及多學(xué)科、多團隊合作，手術(shù)室發(fā)生不良事件概率較高，管理層應(yīng)積極帶動手術(shù)團隊樹立不良事件防控的安全文化理念，加強安全教育，強化安全理念，營造手術(shù)安全文化。

3.2 強化宣傳培訓(xùn) Time out 程序成功應(yīng)用的關(guān)鍵是教育與培訓(xùn)[5,30]；Time out 程序在我國醫(yī)院應(yīng)用較少，國內(nèi)手術(shù)核對現(xiàn)狀大多以三方各自核對為主，團隊成員缺乏對Time out 程序的認知與了解。Suleiman等[31]在韋恩州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院300 名一年級醫(yī)學(xué)生的解剖學(xué)課程中引入Time out 程序，結(jié)果顯示，Time out 程序在學(xué)生中較易完成。提示可在醫(yī)學(xué)教育早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生執(zhí)行Time out 程序信心和能力，推進臨床環(huán)境中質(zhì)量改進和病人安全實踐。Yoon 等[32]研究表明，對手術(shù)團隊開展教育后Time out 程序?qū)嵤┎缓细衤蕪?8.7%下降為5.9%。未來可在我國廣泛開展安全核查知識宣教，為手術(shù)團隊提供模擬機會和多學(xué)科小組交流等手術(shù)安全核查相關(guān)課程，以提高手術(shù)團隊對Time out 程 序 認 知 度 和 重 視 度[33-34]，進 而 提 高Time out程序在我國的知曉率和普及率。

3.3 制作醒目標(biāo)識 Time out 程序?qū)嵤r為手術(shù)最繁忙階段，手術(shù)團隊常未能成功應(yīng)用Time out 程序[35]。近年來，多種核查標(biāo)識已成功應(yīng)用于手術(shù)室：手術(shù)室電子式Time out 程序清單、無影燈開關(guān)按鈕粘貼核查標(biāo)識、Time out 字樣金屬板等，這些都對國內(nèi)Time out 程序開展提供了優(yōu)良借鑒與參考[35-36]。除醒目標(biāo)識外，有研究者嘗試以聲音吸引手術(shù)團隊注意力。Brenckle等[37]通過在手術(shù)間懸掛金屬藏鑼并通過輕擊藏鑼的聲音以吸引手術(shù)團隊注意力，通過實施輕擊藏鑼發(fā)現(xiàn)，手術(shù)團隊對Time out 程序的應(yīng)用更投入。未來可利用多種提醒方式吸引手術(shù)團隊注意力實施Time out 程序，確保Time out 程序在手術(shù)團隊成功應(yīng)用。

3.4 尋求高級支持 研究表明，若給予高級臨床支持，即當(dāng)高級外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生啟動Time out 程序時，Time out 程序在手術(shù)室更易啟動實施[33]。高級團隊成員是Time out 程序的有力倡導(dǎo)者，從高層樹立臨床榜樣有利于消除手術(shù)室內(nèi)等級文化而促進Time out程序的推動與實施，提示可將高級團隊成員作為Time out 程序積極的發(fā)動者和有力的倡導(dǎo)者。此外，醫(yī)院管理層在實施過程中提供了積極支持，加強了三方交流，強化Time out 程序的重要性[33]。管理層應(yīng)明確三方職責(zé)并落實各項檢查制度，以強制方式開展Time out 程序并對Time out 應(yīng)用情況定時展開監(jiān)察、落實相關(guān)懲罰機制，防止Time out 程序淪為走過場形式。

4 小結(jié)

Time out 程序是一項全球推廣的手術(shù)安全核查項目，也是WHO 發(fā)布的SSC 中最關(guān)鍵、最重要的步驟。目前，我國Time out 程序知曉率與應(yīng)用率較低，手術(shù)室核對現(xiàn)狀仍以三方各自核對為主，需對Time out 程序開展知識宣教以提高手術(shù)團隊對Time out 程序知曉率與應(yīng)用率，提高手術(shù)安全、減少手術(shù)不良事件。相信通過多方支持與努力，我國對Time out 程序的認知與應(yīng)用將不斷得到發(fā)展與普及。