唐亮 謝薇 劉猛 堵敏霞 黃慧 上官志敏

血栓彈力圖血小板圖(thrombelastography platelet mapping,TEGPM)的臨床應(yīng)用極大地方便了醫(yī)生監(jiān)測氯吡格雷和(或)阿司匹林抗血小板聚集效果,醫(yī)生可依據(jù)血小板活化抑制率對患者進(jìn)行藥量的調(diào)整或藥物的替換,但使用氯吡格雷和(或)阿司匹林以外的藥物會對血小板活化抑制率造成干擾,如普通肝素(unfraction heparin,UFH)和低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)。本研究搜集本院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中患者的TEGPM 結(jié)果,對LMWH 增強(qiáng)缺血性腦卒中患者氯吡格雷治療后血小板聚集效應(yīng)進(jìn)行分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集2016 年12 月～2020 年12 月在常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的1008 例缺血性腦卒中患者的臨床資料,其中男706 例(70.04%),女302 例(29.96%)；年齡25～92 歲,平均年齡65.7 歲?；颊呔\斷為缺血性腦卒中。

1.2方法 所有患者入院后均給予氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000542)75 mg/d 和阿司匹林(江西制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H36020722)100 mg/d 口服治療。部分患者注射低分子肝素鈉注射液(商品名：希弗全,意大利阿爾法韋士曼制藥公司,MW=4500D)4250 單位治療。第5 天時進(jìn)行ADP 通道抑制率和AA 通道抑制率檢測(雙通檢測)。TEGPM 檢測使用血栓彈力圖(TEG)?5000 型血栓彈力圖儀(Haemoscope 公司,美國)及配套進(jìn)口試劑,包括高嶺土激活劑、0.2 mol/L 氯化鈣、普通杯、肝素酶杯、激活劑(F)、AA、ADP、原廠質(zhì)控(levelⅠ和levelⅡ),使用VACUETTE?枸櫞酸鈉抗凝負(fù)壓試管(奧地利Greiner 公司)采集血液。以上檢測均嚴(yán)格按照儀器操作說明書進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo) ①將1008 例患者按照MA 值結(jié)果分為兩組并進(jìn)行協(xié)方差分析。將MA 值≤70 mm 患者作為血小板功能正常組(916 例),MA 值＞71 mm 患者作為血小板功能亢進(jìn)組(92 例)。分別統(tǒng)計兩組AA 通道抑制率和ADP 通道抑制率并進(jìn)行比較。②調(diào)查患者用藥史,按照是否使用LMWH分為應(yīng)用LMWH組(459例)與未應(yīng)用LMWH 組(549 例),比較兩組ADP 通道抑制率和AA 通道抑制率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用協(xié)方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血小板功能亢進(jìn)組與血小板功能正常組AA 和ADP 通道抑制率比較 血小板功能亢進(jìn)組ADP 通道抑制率為(48.72±31.19)%,高于血小板功能正常組的(36.72±28.89)%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；血小板功能亢進(jìn)組AA 通道抑制率為(83.80±29.59)%,低于血小板功能正常組的(86.26±28.06)%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 血小板功能亢進(jìn)組與血小板功能正常組AA 和ADP 通道抑制率比較(,%)

表1 血小板功能亢進(jìn)組與血小板功能正常組AA 和ADP 通道抑制率比較(,%)

注：與血小板功能正常組比較,aP＜0.05

2.2應(yīng)用LMWH 組與未應(yīng)用LMWH 組AA 和ADP通道抑制率比較 應(yīng)用LMWH 組ADP 通道抑制率為(36.55±28.61)%,未應(yīng)用LMWH 組為(39.32±30.06)%；應(yīng)用LMWH 組AA 通道抑制率為(86.98±26.60)%,未應(yīng)用LMWH 組為(84.92±29.98)%。應(yīng)用LMWH 組與未應(yīng)用LMWH 組ADP 通道抑制率與AA 通道抑制率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 應(yīng)用LMWH 組與未應(yīng)用LMWH 組AA 和ADP 通道抑制率比較(,%)

表2 應(yīng)用LMWH 組與未應(yīng)用LMWH 組AA 和ADP 通道抑制率比較(,%)

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

臨床在治療包括新型冠狀病毒感染等在內(nèi)的各種疾病［1,2］、判定治療效果［3,4］、指導(dǎo)用血［5,6］等方面可采用TEG 判斷患者的凝血狀態(tài),為治療提供依據(jù)。常規(guī)檢測凝血功能包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體等項目,是基于凝血激活的“瀑布學(xué)說”,單獨(dú)從外源性途徑凝血、內(nèi)源性途徑凝血、共同途徑凝血、纖溶等途徑觀察患者凝血狀態(tài),但并沒有充分考慮凝血因子、纖維蛋白原、血小板、各種血細(xì)胞等在血凝塊產(chǎn)生中的相互作用。TEG 可以使臨床醫(yī)師與檢驗人員能從整體觀察上述各種血液成分在凝血、纖溶中的作用,依據(jù)TEG 結(jié)果進(jìn)行個性化干預(yù)治療。TEG 檢測的試驗種類很多,包括觀察凝血功能的普通杯檢測,觀察肝素作用的肝素酶中和檢測,觀察抗血小板藥物的TEGPM 等。除各種試驗加入的試劑、激活劑不同外,其作用原理大致相同,具體如下：將血樣加在檢測杯中,儀器內(nèi)置一根與杯蓋相連的懸垂絲,啟動儀器后檢測杯按照一定角度來回轉(zhuǎn)動,使懸垂絲能敏感地檢測到檢測杯中出現(xiàn)微小血凝塊,繼而在TEG 圖形分叉,隨著血凝塊逐漸增大,圖形分叉逐漸明顯。在凝血后期纖溶占據(jù)主導(dǎo)作用時,血凝塊逐漸縮小,圖形分叉也逐漸縮小。檢測參數(shù)通常包括R 值(反映凝血因子功能)、K 值和alpha 角(反映纖維蛋白原功能)、MA 值(反映血小板功能)、CI 值和G 值(反映凝血塊的強(qiáng)度硬度)、EPL 和LY30(反映纖溶功能),通過圖形或比對檢測結(jié)果數(shù)值,判斷各種參與凝血或纖溶成分功能的亢進(jìn)或低下、患者體內(nèi)肝素發(fā)揮作用與否、抗血小板藥物對血小板的抑制率高低等。TEGPM 試驗通常用來檢測阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板作用,如果阿司匹林或氯吡格雷對血小板的抑制率低,表明藥物抵抗或劑量不足,有發(fā)生血栓的風(fēng)險,需要更換藥物或增加使用劑量；如果對血小板的抑制率高,表明藥物過量,存在出血風(fēng)險,需要停藥或減少使用劑量。臨床有時需要進(jìn)行多次TEGPM 試驗,以得出理想的藥物使用效果。因為兩種藥物發(fā)揮作用的機(jī)制不同,各種治療指南推薦將二者聯(lián)合使用。治療缺血性腦卒中,除阿司匹林和氯吡格雷外,也會依據(jù)患者不同情況使用LMWH。很多研究將目光集中到UFH、LMWH 是否會引起血小板的活化,結(jié)果顯示LMWH 存在激活血小板的效應(yīng),盡管激活效應(yīng)沒有UFH 強(qiáng),且不同種類的LMWH 活化性能也不同。Anand 等［7］評價UFH 在體外添加和體內(nèi)應(yīng)用時對血小板聚集和形態(tài)的影響,結(jié)果顯示UFH 可以導(dǎo)致血小板聚集和粘附,掃描電鏡可見血小板偽足伸出。Gao 等［8］證實(shí)LMWH 和磺達(dá)肝癸鈉也可以引起血小板活化。

肝素使血小板活化的性質(zhì)與肝素的給藥方式、分子量、各種活化劑、與人抗凝血酶(AT-Ⅲ)的親和力等因素有關(guān)。現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為肝素激活血小板的機(jī)制是：①肝素與血小板ⅡbⅢa 結(jié)合,改變其構(gòu)象,引起局部離子環(huán)境改變,穩(wěn)定肝素結(jié)合,利于血小板活化；②肝素與血小板ⅡbⅢa 結(jié)合,啟動整合素的信號傳導(dǎo),并呈現(xiàn)整合素依賴現(xiàn)象,去除整合素,血小板聚集功能喪失；③肝素誘發(fā)的血小板聚集不是由致密顆粒釋放的促凝物質(zhì)引發(fā)；④肝素促進(jìn)α 顆粒釋放；⑤肝素增強(qiáng)纖維蛋白原和活化血小板結(jié)合能力；⑥肝素存在時ADP 促進(jìn)小板聚集；⑦肝素結(jié)合血小板抑制劑前列腺素,使得血小板活化［8,9］。

TEGPM 在指導(dǎo)阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板治療在降低梗死發(fā)生率發(fā)面有積極作用,但阿司匹林和氯吡格雷的應(yīng)用均存在抵抗,抵抗率高達(dá)30%～60%［10-12］。按照理想治療效果來說,TEGPM 結(jié)果提示抗血小板藥物抑制率高,會伴隨MA 值下降趨勢。但本研究將MA 值分別按照參考值范圍分為血小板功能正常組和血小板功能亢進(jìn)組,對抑制率進(jìn)行比較,結(jié)果顯示血小板功能亢進(jìn)組的ADP 通道藥物抑制率高,與理想狀態(tài)存在差異,且沒有觀察到血小板功能亢進(jìn)組AA 通道藥物抑制率高的情形。這和Storey等［9］研究結(jié)果一致,其研究中應(yīng)用UFH、達(dá)肝素和水蛭素抗凝標(biāo)本觀察肝素對阿司匹林和坎格瑞洛(ADP受體拮抗劑)對血小板聚集的影響,結(jié)果顯示坎格瑞洛減弱了由肝素誘發(fā)的血小板聚集,但阿司匹林沒有此減弱聚集的效應(yīng),從而認(rèn)為肝素增強(qiáng)ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集。有學(xué)者證實(shí),UFH 對ADP 的刺激呈現(xiàn)高反應(yīng)性,而依諾肝素對ADP 作用無活性變化。血小板用ADP 刺激后,UFH 和達(dá)肝素對血小板都有聚集效應(yīng)。為研究患者在抗凝治療過程中使用LMWH 是否導(dǎo)致血樣中血小板接受TEGMP 試劑中的ADP 刺激后活化而引發(fā)血小板活化,本文調(diào)查患者的用藥史,發(fā)現(xiàn)45.5%的患者在入院后接受除氯吡格雷、阿司匹林外的LMWH 治療,結(jié)果顯示使用LMWH 治療組比未使用組的ADP 通道藥物抑制率下降,雖然無顯著差異。

除LMWH 對TEGMP 的影響之外,肝素抗凝試管中的肝素是否對血小板聚集有影響已有大量報道,巫小莉等［13］研究中觀察到肝素鋰抗凝的血標(biāo)本存在誘導(dǎo)血小板聚集和腫脹的情況,且會導(dǎo)致血小板分布寬度(MPV)增大。Kafian 等［14］研究表明,血小板微囊上的GPⅡb/Ⅲa 多,血小板聚集能力強(qiáng)。Nelles 等［15］在研究中對比了肝素抗凝和枸櫞酸鈉抗凝樣本中的血小板聚集程度和血小板微囊水平,75%的肝素抗凝樣本中存在中度到重度的血小板凝塊(枸櫞酸鈉抗凝樣本僅為8%),肝素抗凝樣本的血小板微囊水平是枸櫞酸鈉抗凝樣本的2 倍有余,其認(rèn)為肝素抗凝試管中預(yù)先存在的肝素促進(jìn)了血小板的活化,升高了MAFibrin 結(jié)果,導(dǎo)致TEGMP 藥物抑制率假性升高,對臨床醫(yī)生治療和判斷ADP 通道類藥物的抗血小板效果帶來困擾。因此,如何去除血小板圖結(jié)果的干擾因素成為臨床需要考慮的問題。

本研究仍存在不足之處,還有待于深化,具體如下：①按照患者年齡、血管的梗死程度、疾病是否應(yīng)用他汀類藥物、是否有糖尿病、血壓的高低等進(jìn)行分組比較,以得出更加精確的結(jié)果；②TEG 公司推薦使用BD 公司的肝素抗凝試管采集血樣,本研究采用的是Greiner 公司的肝素鋰抗凝試管,二者是否對結(jié)果存在不同影響需要后續(xù)對比研究以進(jìn)一步明確。

綜上所述,LMWH 雖然可以活化血小板,但并不影響缺血性腦卒中患者TEGPM 的ADP 通道藥物抑制率。