黃燕 劉銘雅

慢性腎臟病是一種全球性疾病,發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì),嚴(yán)重威脅人類的健康。慢性腎衰竭的危險(xiǎn)因素很多,例如眾所周知的高血壓病、糖尿病、結(jié)締組織疾病、慢性腎小球腎炎等［1］。慢性腎衰竭發(fā)展到后期便成為尿毒癥。慢性腎功能不全會(huì)引起心腦血管疾病發(fā)病率升高,與腎功能正常的人群相比,慢性腎臟病及終末期腎病的患者預(yù)期壽命通常較短［2］。終末期腎病主要治療手段為腎臟替代治療,條件許可下進(jìn)行腎臟移植術(shù)。無論采取何種治療方案,都對(duì)患者及社會(huì)造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此篩查腎衰竭的危險(xiǎn)因素并及早干預(yù),預(yù)防腎衰竭及減緩腎衰竭的進(jìn)展便尤為重要。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種含巰基的氨基酸的巰基,這種氨基酸存在所有的人群中。同型半胱氨酸在人體內(nèi)通過兩種代謝途徑降解,其中一部分通過腎臟排出［3］。肝臟、腎臟、消化道、胰腺等器官包含了所有同型半胱氨酸代謝所需要的酶。腎臟在清除循環(huán)的同型半胱氨酸中扮演了重要角色。在慢性腎衰竭及急性腎功能疾病中,高同型半胱氨酸血癥為常見的臨床表現(xiàn)［4］。血清肌酐值為臨床上用來評(píng)估腎功能最直接的指標(biāo)。本研究通過收集近兩年在深圳市保健辦體檢的中老年人群血清同型半胱氨酸及血清肌酐值,分析兩者關(guān)系,建立預(yù)測(cè)模型,為預(yù)防腎衰竭提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020 年6 月～2021 年8 月到深圳市保健委員會(huì)辦公室體檢的259 例中老年人群資料進(jìn)行回顧性研究,其中男232 例,女27 例；年齡47～95 歲,平均年齡(67.25±10.70)歲。根據(jù)高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),血同型半胱氨酸水平＞10 μmol/L可診斷高同型半胱氨酸［5］。血同型半胱氨酸水平≤10 μmol/L 作為對(duì)照組(85 例),血同型半胱氨 酸水平＞10 μmol/L 作為病例組(174 例)。對(duì)照組年齡(66.25±9.70)歲與病例組的(67.95±10.70)歲比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥45 歲；②血壓、血糖、血脂根據(jù)指南控制達(dá)標(biāo)；③非疾病終末期。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①肌酐≥707 μmol/L 的尿毒癥患者；②血壓未控制,60～75 歲人群診室血壓≥150/95 mm Hg,≥75 歲人群診室血壓≥160/100 mm Hg［6］；③血糖控制不理想,60～75 歲人群糖化血紅蛋白≥7%,75～90 歲人群糖化血紅蛋白≥7.5%,≥90 歲人群糖化血紅蛋白≥8%［7］；④明顯惡液質(zhì)狀態(tài)或各種疾病終末期。

1.3方法 所有研究對(duì)象均在清晨空腹抽血,檢測(cè)同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇,所檢測(cè)的指標(biāo)參考值在不同時(shí)間段參考范圍基本一致,其中血清肌酐參考值范圍為44～133 μmol/L,同型半胱氨酸參考值范圍為5～15 μmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)性變量同型半胱氨酸與血清肌酐值的相關(guān)性分析均符合正態(tài)分布,采用 Pearson 相關(guān)性分析；建立線性回歸預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)中老年人群同型半胱氨酸與腎功能指標(biāo)的關(guān)系,以0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1生化指標(biāo)結(jié)果 所有研究對(duì)象血清肌酐為(91.00±23.07)μmol/L,血清同型半胱氨酸為(11.49±2.78)μmol/L,尿酸為(367.36±83.21)μmol/L,收縮壓為(127.73±16.26)mm Hg,舒張壓為(74.91±10.10)mm Hg,空腹血糖為(5.65±1.08)mmol/L,糖化血紅蛋白為(6.13±0.63)%,低密度脂蛋白膽固醇為(2.72±0.95)mmol/L。

2.2病例組與對(duì)照組血清肌酐比較 病例組血清肌 酐(94.35±25.15)μmol/L 高于對(duì)照組的(84.15±16.17)μmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 病例組與對(duì)照組血清肌酐比較(,μmol/L)

表1 病例組與對(duì)照組血清肌酐比較(,μmol/L)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3血清肌酐與同型半胱氨酸相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清肌酐與同型半胱氨酸呈正相關(guān)(r=0.387,P＜0.05)。見表2。

表2 血清肌酐與同型半胱氨酸相關(guān)性分析

2.4線性回歸預(yù)測(cè)模型 回歸模型結(jié)果顯示,血清肌酐值14.6%由血清同型半胱氨酸決定,血清肌酐值85.4%由其他因素解析。把年齡、血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸等因素進(jìn)行多元線性回歸分析(方法：Stepwise,enter≤0.05,Remove≥0.1),可發(fā)現(xiàn)R2逐漸升高,根據(jù)在控制血壓及血糖情況下,血清肌酐值25.3%由年齡、尿酸、同型半胱氨酸共同決定。見表3。同型半胱氨酸與血清肌酐值的一元線性回歸模型、其他變量的多元性線性回歸模型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),回歸模型有意義,并可得出該多元回歸方程為Y(肌酐)=2.191×1(同型半胱氨酸)+0.581×2(年齡)+0.066×3(尿酸),回歸系數(shù)均有意義。見表4。

表3 線性回歸預(yù)測(cè)模型

表4 回歸系數(shù)

3 討論

近年來,慢性腎衰竭的發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。慢性腎衰竭作為多種累及腎臟疾病進(jìn)展到后期的一種結(jié)局,治療手段有限。慢性腎衰竭早期通常無任何癥狀,一旦出現(xiàn),基本很難逆轉(zhuǎn),進(jìn)展到后期機(jī)體無法代償,通常只能通過腎臟替代治療,醫(yī)療費(fèi)用高,治療過程繁瑣,嚴(yán)重影響患者的身心健康,已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病。慢性腎衰竭的病情發(fā)展呈漸進(jìn)性,病程反復(fù),遷延不愈,最終發(fā)展為尿毒癥［8］。慢性腎臟疾病定義為腎小球?yàn)V過率下降或蛋白尿。導(dǎo)致慢性腎臟病的原因很多,糖尿病腎病和高血壓腎損害是大多數(shù)病例的原因。慢性腎臟疾病在致病的病理機(jī)制停止后,內(nèi)在的持續(xù)損害仍然存在。因此,早期控制慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素可以延緩疾病的進(jìn)展［9］。急性腎損傷(acute kidney injury,AKI) 是由各種原因?qū)е碌亩唐趦?nèi)腎功能急劇下降、代謝產(chǎn)物蓄積,是一種危重患者的常見臨床綜合征,是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)病率及致死率較高的全球主要公共健康問題之一［10］。

同型半胱氨酸作為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物,當(dāng)體內(nèi)與同型半胱氨酸代謝有關(guān)的酶或輔助因子缺乏時(shí),例如缺乏維生素B 及葉酸,會(huì)使得同型半胱氨酸的代謝發(fā)生障礙,最終引起高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸在腎臟主要通過轉(zhuǎn)硫化途徑被代謝,腎臟作為同型半胱氨酸重要代謝場(chǎng)所,腎功能衰竭使得體內(nèi)同型半胱氨酸蓄積。多種研究證明高同型半胱氨酸血癥通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和DNA 低甲基化等機(jī)制促進(jìn)腎臟疾病的發(fā)生及發(fā)展［11］。Li 等［12］研究發(fā)現(xiàn),與單純使用依那普利治療比較,依那普利聯(lián)合葉酸治療可以降低血同型半胱氨酸水平,減少了糖尿病患者蛋白尿的發(fā)生及延緩腎功能衰退。Cianciolo 等［13］團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)性綜述中得出,在高血壓患者中,使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)加葉酸治療,與單獨(dú)使用ACEI相比,ACEI 加葉酸治療使慢性腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低21%,腎小球?yàn)V過率下降率降低10%。慢性腎臟病的患者從葉酸治療中獲益最多,其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和腎小球?yàn)V過率下降速率分別降低了56%和44%。多種研究證明高同型半胱氨酸血癥為慢性腎臟病及急性腎功能衰竭的影響因素,同型半胱氨酸與腎功能相互影響。

本研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平與血清肌酐呈線性相關(guān),能決定血清肌酐水平的14.6%,顯示同型半胱氨酸為腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。徐暢等［14］通過回顧性研究186 例患者中腦白質(zhì)疏松患者腎功能不全與血漿同型半胱氨酸的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸水平可能為腦白質(zhì)疏松合并腎功能不全的危險(xiǎn)因素。這與本研究的結(jié)論相符。

尿酸及年齡對(duì)血清肌酐亦有較大影響,既往多種研究基本證實(shí)影響血清肌酐值的常見因素有高血壓病、糖尿病、體重等,而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)可能與本研究的樣本血壓及血糖控制在理想范圍有關(guān)。因此尚不能單用血同型半胱氨酸水平預(yù)測(cè)血清肌酐值進(jìn)而預(yù)測(cè)腎功能,但降低高血壓病及糖尿病患者的同型半胱氨酸水平對(duì)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展有重要意義。此次研究仍有很多不足,樣本量較小、未將腎小球?yàn)V過率、半胱抑素C 列入腎功能研究指標(biāo)等,仍需繼續(xù)探索同型半胱氨酸與腎功能的關(guān)系,并進(jìn)一步研究同型半胱氨酸通過何種機(jī)理影響腎功能。