卓鋒

低位咬合可由多種原因引起,如余留牙重度磨耗、牙齒缺失未及時修復、牙周病等,多見于中老年患者,通常表現(xiàn)為垂直距離變短,咀嚼無力,顳下頜關節(jié)功能紊亂等,對患者生理、心理、社交方面造成障礙。隨著人們對健康的追求及生活水平的提高,臨床上要求治療的患者急劇增加［1,2］。全口咬合重建中因低位咬合而進行的重建難度高,相關研究較少,作者工作中多采用固定義齒和活動義齒聯(lián)合修復的方法,目的是恢復咀嚼功能［3］,改善美觀,緩解顳頜關節(jié)疾病及解除牙齒敏感恢復自信,提高生活質量［4,5］。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017～2020 年來本院修復科就診的30 例垂直距離降低并伴牙列缺損的患者。年齡50～73 歲,平均年齡(57.0±5.4)歲。納入標準：a.重度磨耗致低位咬合且伴牙列缺損；b.牙齒松動移位致低位咬合且伴牙列缺損；c.牙列缺損未及時修復致低位咬合；d.游離端缺失伴前牙深覆。排除標準：a.存在關節(jié)區(qū)彈響或壓痛及咀嚼肌不適病史；b.有精神類疾病史；c.依從性差不能及時復診。30 例患者均進行固定義齒、活動義齒聯(lián)合修復,其中13 例以固定義齒修復為主(余留牙數(shù)＞7 顆)、17 例以活動義齒修復為主(余留牙數(shù)＜7 顆),分別對其進行咬合重建。納入本研究的所有受試者均接受固定義齒、活動義齒聯(lián)合修復方案且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1修復前準備 ①牙體牙髓治療;②牙周基礎治療；③拔除無保留價值患牙；④制取研究模型,進行咬合分析,制訂詳細的修復計劃;⑤與患者溝通治療計劃并進行 OHIP-14 問卷調查。

1.2.2過渡性修復 患者完成基礎治療1～2 周后復診,降低口內余留牙、面過高、過銳的牙尖和邊緣嵴,適當調整咬合曲線。藻酸鹽印模材料常規(guī)二次取模,超硬石膏灌模,硅膠確定咬合關系并確定適合患者修復后的垂直距離,進行頜位記錄并制作過渡性義齒?；颊呖刹粩鄰驮\達到滿意舒適。此時恢復的頜位關系和垂直距離即為咬合重建的頜位關系和垂直距離。

1.2.3永久性修復 在過渡性義齒戴用至少2 個月后進行永久性修復。常規(guī)面弓轉移關系至可調式架。以固定義齒修復為主：完成余留牙的牙體預備,行固定橋或全冠或樁核冠修復,然后以活動義齒修復余留缺失牙位,復診并調整。以活動義齒修復為主: 少數(shù)余留牙常規(guī)完成固定橋或冠修復,按現(xiàn)有的咬合關系制作可摘局部義齒(包括肯氏Ⅰ類、肯氏Ⅱ類),約定期復診,精細調整。此過程應特別注意每次復診應對患者的顳下頜關節(jié)進行臨床檢查,包括關節(jié)雜音、關節(jié)區(qū)壓痛、下頜運動障礙、咀嚼肌區(qū)壓痛等,防止造成患者顳下頜關節(jié)紊亂及咀嚼肌功能紊亂。

1.3觀察指標及判定標準 本研究利用OHIP-14 評價聯(lián)合修復在低位咬合重建中的療效［6］。OHIP-14 量表問卷調查：分別于修復前、修復后1 個月、修復后6 個月進行問卷調查。OHIP-14 量表由7 個維度共14 個問題組成,每一個問題的回答采用立克特5 點量表形式,即每個問題的自我評價包括 5 個層次,并進行相應計分(無=0 分,很少=1 分,有時=2 分,經(jīng)常=3 分,很經(jīng)常=4 分),總分越高表明口腔健康相關生活質量越差。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.113 例以固定義齒修復為主的患者修復前后的OHIP14 評分比較 修復后1、6 個月,13 例以固定義齒修復為主的患者總評分、功能限制評分、生理性疼痛評分、心理不適評分、生理障礙評分、心理障礙評分、社交障礙評分、殘障評分均低于修復前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；修復后6 個月的生理障礙評分低于修復后1 個月,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 13 例以固定義齒修復為主的患者修復前后的OHIP14 評分比較(,分)

表1 13 例以固定義齒修復為主的患者修復前后的OHIP14 評分比較(,分)

注：與修復前比較,aP＜0.05；與修復后1 個月比較,bP＜0.05

2.217 例以活動義齒修復為主的患者修復前后的OHIP14 評分比較 修復后1、6 個月,17 例以活動義齒修復為主的患者總評分、功能限制評分、生理性疼痛評分、心理不適評分、生理障礙評分、心理障礙評分、社交障礙評分、殘障評分均低于修復前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；修復后6 個月的總評分、功能限制評分、生理性疼痛評分、心理不適評分、生理障礙評分低于修復后1 個月,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 17 例以活動義齒修復為主的患者修復前后的OHIP14 評分比較(,分)

表2 17 例以活動義齒修復為主的患者修復前后的OHIP14 評分比較(,分)

注：與修復前比較,aP＜0.05；與修復后1 個月比較,bP＜0.05

3 討論

咬合重建是指用修復方法恢復適當?shù)拇怪本嚯x,重新建立牙列的咬合形態(tài),糾正頜位,使之與口頜系統(tǒng)各組成部分相互協(xié)調,口頜系統(tǒng)功能紊亂消除并使其正常生理功能得到恢復［7］。其中低位咬合可能會引起髁突及下頜后移,關節(jié)上間隙及后間隙改變,下頜位改變,升頜肌群的肌纖維得不到拉伸而出現(xiàn)疲勞,嚴重者可導致功能障礙,低位咬合的咬合重建情況最復雜、治療風險最高。因為作者工作區(qū)域大眾喜食硬食,所以牙齒磨耗重進而形成低位咬合的患者較多,多因影響生活質量、生理、心理、社會活動等多個方面而就診。有學者研究證實咬合重建序列治療對低位咬合患者是一種行之有效的治療方法［8,9］。

3.1咬合重建與口腔功能 低位咬合的患者其牙列生理功能被破壞,上下頜骨間正常關系喪失,顳下頜關節(jié)結構改變,整個咀嚼系統(tǒng)功能紊亂。本研究選取30 例垂直距離降低伴牙列缺損患者作為研究對象,利用過渡性義齒獲得正確的垂直距離和穩(wěn)定的頜位關系,最終以永久修復完成咬合重建。修復后1、6 個月,患者總評分、功能限制評分、生理性疼痛評分、心理不適評分、生理障礙評分、心理障礙評分、社交障礙評分、殘障評分均低于修復前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。尤其以活動義齒修復為主一組隨著時間的推移修復效果持續(xù)改善。兩組之間因適應證不同未作比較。此方法針對低位咬合進行咬合重建恢復了口頜系統(tǒng)的正常功能,改善了顏面美觀,提升了舒適度,提高了患者的生活質量,為臨床工作提供了依據(jù)。

3.2正確恢復垂直距離是低位咬合重建治療成功的關鍵 低位咬合患者需重新恢復垂直距離從而使咬合、顳下頜關節(jié)、肌肉韌帶等的口頜系統(tǒng)重新達到生理性平衡［10］。不同個體,垂直距離升高的程度不同。臨床常用方法包括息止間隙法、面部比例測量與觀察法、肌電測量法、發(fā)音評估法等。目前尚無一種客觀、準確的方法確定咬合垂直距離的升高量,醫(yī)學證據(jù)發(fā)現(xiàn),升高咬合的患者需增加的垂直距離平均值為3 mm,范圍為1～9 mm［11］。作者根據(jù)患者主訴,結合臨床檢查、咬合功能以及美學評估,為其制定個性化修復方案。因此過渡性修復尤為必要,通常戴用2～4 個月,患者復診時精細調磨直至咀嚼有力、無關節(jié)肌肉不適癥狀、發(fā)音正常、牙周組織基本正常,且患者對修復體外形滿意后再進行永久性修復,本研究所有患者均戴用過渡性義齒至少2 個月,口頜系統(tǒng)穩(wěn)定后再進行永久性修復。

3.3咬合重建修復方式選擇 咬合重建的永久修復方式一般包括可摘式、固定式與可摘-固定聯(lián)合修復,每種修復方式各具優(yōu)缺點,具體修復方式的選擇,需根據(jù)患者的具體情況來確定?？烧植苛x齒修復磨牙少、費用低、修復體易于調改、修復過程可逆,可有效恢復咬合垂直距離,并在一定程度上改善曲線、緩解關節(jié)和肌肉癥狀、恢復咀嚼功能［12］,但美觀、舒適性以及咀嚼效率均不如固定式修復［13］。固定修復能更好地模擬天然牙形態(tài),避免可摘局部義齒大連接體對患者發(fā)音的影響,美觀性和舒適度較好,同時顯著提高咀嚼效率,因此條件允許時可優(yōu)先選擇固定式修復進行咬合重建［14］?？烧x齒、固定義齒聯(lián)合修復方法結合兩種方法的優(yōu)點,臨床上適應證廣泛。本研究結果顯示,應盡可能多地保留天然牙用作基牙,以便實施咬合重建后,能更多地恢復生理功能,達到較高的舒適度和滿意度。

由于醫(yī)學模式的改變,心理健康和生活質量越來越受到人們的重視,作者在工作中經(jīng)常遇到這樣的病例,醫(yī)生從各項客觀指標評價治療效果均完美但得不到患者的認同,因此單純的客觀性指標已經(jīng)不能滿足人們對健康評價的需要。因此本研究選擇OHIP-14 這種多維的主觀評價體系對治療效果做評價,OHIP-14中文版經(jīng)過在我國人群中驗證,證明該量表信度、效度和心理測量學性質良好［15,16］。咬合重建治療過程復雜而精細,涉及多學科協(xié)作,既需要醫(yī)生具有全面的修復理論、精湛的操作技術,也需要患者的配合,因此加強醫(yī)患交流與互信十分重要,修復結束后應進入隨訪維護階段［17］。另外本研究只納入了適合固定義齒、活動義齒聯(lián)合修復的低位咬合患者,適應證較局限,觀察期也較短,相關研究有待深入。