馬國(guó)棟 肖堯

骨盆骨折是致死率最高的骨折類型,多為交通事故、高處墜落等高能量損傷所致,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者病死率可達(dá)30%～60%［1］,且90%伴有其他臟器或部位損傷(嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷21%,創(chuàng)傷性腦損傷17%,脾或肝裂傷8%,多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折7.8% 等),50%存在盆腔外出血來(lái)源,傷后24 h 內(nèi)死亡的主要原因是急性失血［2］。本院是廣東粵北地區(qū)最大的三甲醫(yī)院,是廣東省五大區(qū)域醫(yī)療中心之一,通過(guò)對(duì)本院近年嚴(yán)重骨盆骨折患者的診治情況和預(yù)后等因素進(jìn)行調(diào)查與分析,了解粵北地區(qū)骨盆創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,以期對(duì)骨盆骨折患者院前急救、院內(nèi)救治等提出改進(jìn)措施,改善骨盆創(chuàng)傷的救治水平,為以后進(jìn)一步降低死亡率和病殘率,并提高其生存質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2020 年1 月～2022 年3 月血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［按世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)分型［3］為C 型,即WSES Ⅳ級(jí)］骨盆骨折患者116 例,受傷原因：車禍60 例,高處墜落33 例,重物砸傷14 例,其他9 例；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評(píng)分：輕度(ISS 評(píng)分＜16 分)20 例,重度(ISS 評(píng)分≥16 分)96 例；男70 例,女46 例；年齡：＜14 歲13 例,14～60 歲71 例,＞60 歲32 例；其中,97 例有合并傷,占83.62%；Tile 分型：A 型穩(wěn)定型骨折42 例(36.21%),B 型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折40 例(34.48%),C 型旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定型骨折34 例(29.31%)；患者來(lái)院方式：基層醫(yī)院上送38例,本院下基層醫(yī)院接回32例,自行來(lái)院25 例,現(xiàn)場(chǎng)出診接回21 例。見(jiàn)表1～5。將患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組(31 例)和對(duì)照組(85 例)。

表1 116 例患者受傷原因及ISS 評(píng)分［n(%)］

表2 116 例患者年齡構(gòu)成及性別(n)

表3 116 例患者骨盆骨折合并損傷部位情況(例次,%)

1.2方法

1.2.1觀察組 患者采用損傷控制策略(damage control,DC)予以救治。在院前及院內(nèi)急救過(guò)程中遵循了高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則(advanced trauma and life support,ATLS)［4］對(duì)傷者進(jìn)行初步評(píng)估和治療,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者重點(diǎn)識(shí)別有無(wú)骨盆骨折和積極控制出血,院前對(duì)高能量損傷患者重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)骨盆骨折、早期固定(床單固定、骨盆固定帶等)、氣管插管、開(kāi)放深靜脈通道、開(kāi)放性傷口早期清創(chuàng)、損傷控制液體復(fù)蘇(DCR)、早期使用氨甲環(huán)酸(傷后3 h 內(nèi))、早期輸注血液制品(血漿、紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原或冷沉淀)、積極糾正代謝性酸中毒、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能、積極防治創(chuàng)傷性凝血病、保溫、損傷控制手術(shù)(DCS,包括支架外固定、急診介入栓塞止血、胸腔閉式引流、顱骨去骨瓣減壓血腫清除、剖腹探查止血、腹膜外填塞、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等)。

1.2.2對(duì)照組 患者采用常規(guī)救治模式：根據(jù)救治指南及患者具體情況,給予相應(yīng)的救治措施?；颊吲R床治療按照一般急診外傷處理。在影像學(xué)檢查確定骨折前,未進(jìn)行骨折預(yù)判并實(shí)施骨盆臨時(shí)性固定,實(shí)施常規(guī)液體復(fù)蘇和抗休克等治療。急診完善檢查后,在液體復(fù)蘇抗休克的同時(shí)收入創(chuàng)傷骨科或重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)。

表4 116 例患者骨盆骨折Tile 分型(n,%)

表5 116 例患者來(lái)院方式(n,%)

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者救治結(jié)果,治療后通過(guò)病歷查詢統(tǒng)計(jì)兩組患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率,包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組31 例實(shí)行了骨盆早期固定(床單固定17 例、腰圍臨時(shí)固定7 例,骨盆固定帶固定4 例、支架外固定3 例)。116 例患者中25 例自行來(lái)院患者無(wú)一固定；本院現(xiàn)場(chǎng)出診及下基層醫(yī)院接回53 例,予以骨盆固定29 例(54.72%)；基層醫(yī)院上送38 例,骨盆固定2 例(5.26%)。觀察組全部急診開(kāi)通深靜脈通道,氣管插管17 例(54.84%),呼吸機(jī)輔助通氣15 例(48.39%),早期(傷后3 h 內(nèi)) 應(yīng)用氨甲環(huán)酸25 例(80.65%)；早期輸注血液制品(包括紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀)21 例(67.74%)；全組在未有效止血前予以DCR,收縮壓(SBP)控制在80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),對(duì)合并有嚴(yán)重顱腦損傷［格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分＜8 分］患者,平均動(dòng)脈壓保持在80 mm Hg 以上；急診行胸腔閉式引流6 例、顱骨去骨瓣減壓8 例、急診清創(chuàng)止血5 例、血管介入栓塞止血4 例、剖腹探查止血7 例、結(jié)腸造瘺2 例、膀胱造瘺加尿道會(huì)師術(shù)4 例。對(duì)照組患者中,早期行骨盆臨時(shí)固定8 例(9.41%)、開(kāi)通深靜脈通道22 例(25.88%)、氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣18 例(21.18%)；全組早期均未靜脈注射氨甲環(huán)酸,未行DCR 及DCS。觀察組患者的死亡率16.13%(5/31)和并發(fā)癥發(fā)生率25.81%(8/31)均低于對(duì)照組的35.29%(30/85)、47.06%(40/85),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者救治結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是各種高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要原因之一,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的急診處理充滿挑戰(zhàn)。本次研究結(jié)果表明,觀察組患者的死亡率16.13%(5/31)和并發(fā)癥發(fā)生率25.81%(8/31)均低于對(duì)照組的35.29%(30/85)、47.06%(40/85),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因,院前急救和院內(nèi)急診救治過(guò)程中高級(jí)生命支持及損傷控制策略的應(yīng)用,通過(guò)評(píng)估患者傷情,能夠及時(shí)控制其出血情況,并針對(duì)性改善其全身狀況［5］。救治過(guò)程中,充分關(guān)注患者可能存在的凝血功能障礙、酸中毒和低體溫,予以積極糾正處理。待患者生命體征平穩(wěn)后,再行確定性骨折內(nèi)固定手術(shù)治療,最大限度地減少患者受到額外損傷的可能性,從而提高搶救成功率。有關(guān)研究表明［6-9］,損傷控制策略主要通過(guò)積極止血、早期骨盆臨時(shí)固定、高級(jí)生命支持、DCR、DCS、保障生命體征穩(wěn)定、減少“二次打擊”對(duì)患者造成的傷害,為后期確定性手術(shù)治療創(chuàng)造條件。院前急救及院內(nèi)急診救治有利于醫(yī)務(wù)人員在患者損傷現(xiàn)場(chǎng)早期即實(shí)施損傷控制干預(yù),使患者能在創(chuàng)傷救治黃金1 h 內(nèi)得到有效救治,從而提高救治效率及成功率。此外,腹膜外填塞、復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷(REBOA)等技術(shù)也是治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的積極有效手段,醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心應(yīng)制定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折救治流程并加以落實(shí)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［10-14］。

本次研究數(shù)據(jù)表明本院收治的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者損傷控制策略救治的應(yīng)用情況尚有不足；如早期予以骨盆臨時(shí)固定(39 例,33.62%),骨盆固定帶(6 例 5.17%)、支架外固定(5 例,4.31%),早期使用氨甲環(huán)酸抗纖溶(25 例,21.55%),DCR(31 例,26.72%),早期DCS 止血(16 例,13.79%)不高。因而急診科及創(chuàng)傷救治中心的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉掌握骨盆骨折院前急救和院內(nèi)急診救治的損傷控制策略并加以臨床實(shí)際應(yīng)用,努力提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨折患者的早期骨盆臨時(shí)固定率、早期氨甲環(huán)酸使用率、早期DCS 止血率(血管介入栓塞、腹膜外填塞、髂動(dòng)脈結(jié)扎、REBOA 等)。

總之,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者應(yīng)用院前急救和院內(nèi)救治損傷控制策略是可行且安全有效的,能迅速、有效地?fù)尵然颊呱?提高其生存率,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。