來永光 李倩 毛永彬 矯海燕 徐學慧 徐峰 尚魯強 張百俊

重癥創(chuàng)傷后大量失血及繼發(fā)損傷是重癥創(chuàng)傷患者早期死亡和預后不良的主要原因［1］,隨著以ICU 為救治平臺的重癥創(chuàng)傷救治技術(shù)水平的提高,重癥創(chuàng)傷患者死亡率不斷下降,預后也不斷改善［2,3］。當前,針對重癥創(chuàng)傷大量輸血的預測評分系統(tǒng)在創(chuàng)傷患者救治過程中發(fā)揮著積極的作用［4-7］。然而,針對ICU 的重癥創(chuàng)傷患者早期輸血進行設計并應用的評分預測系統(tǒng)相對較少,本研究以2017 年1 月1 日～2020 年12 月31 日在本院進行ICU 早期輸血治療的重癥創(chuàng)傷患者為研究對象,對重癥創(chuàng)傷輸血治療的影響因素進行統(tǒng)計分析,并結(jié)合ICU 重癥創(chuàng)傷臨床救治特點,探索并構(gòu)建針對重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血治療的預測評分系統(tǒng),為實現(xiàn)重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期精準輸血治療、合理用血、改善患者預后提供一定臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究查閱2017 年1 月1 日～2020 年12 月31 日本院ICU 創(chuàng)傷相關(guān)病例975 例,根據(jù)臨床病例納入與排除標準共收集符合標準的661 例ICU 重癥創(chuàng)傷輸血患者。

1.2納入及排除標準 納入標準：①入院登記年齡≥16 周歲；②直接入住ICU 且ISS 評分＞16 分；③入院24 h 內(nèi)有成分血輸注；④病例資料完整。排除標準：①入本院前已接受其他醫(yī)療機構(gòu)救治；②入ICU 前已接受輸血治療；③孕產(chǎn)婦；④既往存在血液系統(tǒng)疾病或嚴重貧血。

1.3方法 查閱電子病歷信息系統(tǒng)內(nèi)收集的重癥創(chuàng)傷輸血患者臨床資料,具體如下。

1.3.1病歷資料 主要收集患者入院登記年齡、性別、受傷至入ICU 時間、入ICU 時ISS 評分、GCS 評分、T、HR、SBP、SI(SI=脈率/收縮壓)、入ICU 后24 h 內(nèi)輸注紅細胞及輸血總量(1 U 紅細胞為200 ml 全血分離制備,血漿1 U 即100 ml,1 個治療量單采血小板記1 U)。

1.3.2實驗室指標 主要包括Hb、Hct、PLT、pH 值、BE、Lac、INR、FIB。

1.3.3持續(xù)出血的床旁判斷 ①肉眼可見的開放性持續(xù)出血；②擴展或重復擴展創(chuàng)傷重點超聲評估(E-FAST/R-EFAST) 陽性。E-FAST/R-EFAST 陽性評判標準：由經(jīng)培訓的重癥醫(yī)師或超聲科醫(yī)師對入院重癥創(chuàng)傷患者采用邁瑞TE7 床旁超聲進行E-FAST/R-EFAST 檢查,通過對胸腔、腹腔及盆腔等檢查,發(fā)現(xiàn)存在增大的低回聲液性暗區(qū)。

1.4大量輸血標準［8］采用成人患者在24 h 內(nèi)輸注去白細胞懸浮紅細胞≥18 U,或輸注血液制品超過患者自身血容量的1.0～1.5 倍。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件或MedCalc 20.1.0 對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析、繪圖。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；采用多重線性回歸分析預測輸血總量、輸注紅細胞數(shù)量的影響因素,對確定的影響因素進行相應賦值,構(gòu)建大量輸血預測評分系統(tǒng),并繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線計算AUC,找出截斷點,計算重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統(tǒng)對重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測的敏感度、特異度,對其進行臨床應用性能驗證。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1重癥創(chuàng)傷ICU 早期輸血患者的臨床資料 661 例患者中,大量輸血72 例,非大量輸血589 例。大量輸血與非大量輸血患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；大量輸血患者受傷至入ICU 時間長于非大量輸血患者,T、SBP、GCS 評分、Hb、PLT、pH值、BE、FIB 低于非大量輸血患者,HR、SI、ISS 評分、Lac、INR、持續(xù)出血占比、入ICU 24 h 內(nèi)輸注紅細胞數(shù)量、總輸血量高于非大量輸血患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 大量輸血和非大量輸血患者的臨床資料比較［ ,n(%)］

表1 大量輸血和非大量輸血患者的臨床資料比較［ ,n(%)］

注：與非大量輸血患者比較,aP＜0.05

2.2重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期輸血治療相關(guān)影響因素分析 對相關(guān)影響因素分別進行預測輸血總量、輸注紅細胞數(shù)量的線性回歸分析,結(jié)合臨床工作實際,并經(jīng)過多組合多重線性回歸分析顯示：SI、ISS 評分、Hb、Lac、FIB、持續(xù)性出血情況為預測重癥創(chuàng)傷患者ICU早期輸血治療所需輸血總量、輸注紅細胞數(shù)量的獨立影響因素(P＜0.05)。見表2。

表2 預測輸血總量、輸注紅細胞數(shù)量獨立影響因素的多重線性回歸分析

2.3重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期輸血治療所需輸血量預測公式的構(gòu)建 根據(jù)多重線性回歸方程,通過方程計算進一步預測較為具體的輸血總量或輸注紅細胞數(shù)量。預測公式表達為：預測輸血總量=-3.384(常量)+0.878×ISS 值+10.180×持續(xù)出血情況(是=1,否=0)+0.755×Lac 值-4.472×FIB 值+5.291×SI 值-0.042×Hb 值+9.647(殘差)=6.263+0.878×ISS 值+10.180×持續(xù)出血情況(是=1,否=0)+0.755×Lac 值-4.472×FIB值+5.291×SI 值-0.042×Hb 值。預測輸注紅細胞數(shù)量=-9.277(常量)+0.619×ISS 值+2.084×持續(xù)出血情況(是=1,否=0)+0.311×Lac 值-1.007×FIB 值+2.221×SI值-0.013×Hb值+3.951(殘差)=0.619×ISS值+2.084×持續(xù)出血情況(是=1,否=0)+0.311×Lac 值-1.007×FIB值+2.221×SI 值-0.013×Hb 值-5.326。

2.4重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期輸血治療大量輸血預測評分系統(tǒng)的構(gòu)建 在多重線性回歸分析確定的獨立影響因素基礎上,對影響因素進行相應賦值,構(gòu)建大量輸血預測評分系統(tǒng),以期快速、簡便的判斷大量輸血幾率,構(gòu)建的大量輸血預測評分系統(tǒng)設計總分1～8分。見表3。

表3 重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分表

2.5重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統(tǒng)ROC 曲線分析 對661 例重癥創(chuàng)傷ICU 早期輸血患者相關(guān)影響因素進行評分及ROC 曲線分析,結(jié)果顯示：重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統(tǒng)的ROC 曲線的AUC 為0.961,特異度為82.68%,敏感度為98.61%,約登指數(shù)為0.8129,對應的截斷值＞3 分。見圖1。

圖1 重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統(tǒng)ROC 曲線

3 討論

早期及時評估預測重癥創(chuàng)傷患者的失血量及輸血需求,并盡早啟動輸血治療能夠有效地糾正失血、減少失血繼發(fā)損害,改善預后。近年來,ICU 得益于其實時準確的監(jiān)測評估、早期有效的生命支持以及盡早的多學科聯(lián)合干預,在重癥創(chuàng)傷患者早期救治過程中發(fā)揮的作用愈發(fā)明顯［9］。輸血治療作為重癥創(chuàng)傷患者治療的關(guān)鍵措施之一,盡可能早的預測評估重癥創(chuàng)傷患者入ICU 后早期輸血需求,統(tǒng)籌成分輸血比例及非輸血治療關(guān)系［10-12］,需臨床醫(yī)生不斷探索與研究。

2015 年本院成立“創(chuàng)傷救治中心”,不斷優(yōu)化創(chuàng)傷患者的救治流程,對重癥創(chuàng)傷患者的救治實現(xiàn)了“院前急救、急診、ICU+?？啤钡挠行с暯?大大地縮短了重癥創(chuàng)傷患者自受傷至入ICU 救治的時間。重癥創(chuàng)傷患者入院后以ICU 為救治平臺,采用早期損傷控制性復蘇,床旁快速評估,啟動早期輸血治療,較好地實現(xiàn)了重癥創(chuàng)傷患者早期評估、早期輸血、改善預后的救治效果［13,14］。本研究正是在上述背景下進行的。

本研究結(jié)果顯示：SI、ISS 評分、Hb、Lac、FIB、持續(xù)性出血情況為預測重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期輸血治療所需輸血總量、輸注紅細胞數(shù)量的獨立影響因素(P＜0.05)。上述因素對ICU 早期創(chuàng)傷患者所需的輸血總量、紅細胞數(shù)量均要較好地預測作用,以上述6 項指標賦值構(gòu)建的大量輸血評分系統(tǒng)中,AUC 達到了0.961,特異度與敏感度也較高,預測評分＞3 分時對大量輸血的預測效果也比較顯著。該評分系統(tǒng)所有的變量在ICU 內(nèi)獲取簡單,耗時少。構(gòu)建此預測評分系統(tǒng),希望為ICU 醫(yī)生提供一個較為簡單、快速的工具,以更好地評估重癥創(chuàng)傷患者輸血量及大量輸血幾率,從而達到合理用血、準確輸血、減少風險、改善預后的目的。

本研究也存在需要不斷驗證、完善的地方。本研究中通過床旁超聲判斷持續(xù)性出血的操作存在操作者判斷上的個體差異,需要在實踐中不斷規(guī)范。同時,隨著ICU 和?？漆t(yī)師對重癥創(chuàng)傷患者救治水平的不斷發(fā)展提高,ICU 救治過程更加追求“個體化精準治療”,重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統(tǒng)在使用過程中仍需要進一步的更新與探索。

總之,重癥創(chuàng)傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統(tǒng)可以有效預測重癥創(chuàng)傷患者入ICU 早期輸血治療所需輸血量,并能夠有效地預測大量輸血發(fā)生率,指導重癥創(chuàng)傷患者臨床精準輸血治療,減少臨床不合理輸血率,降低輸血風險。