李本聰 汪麗娟 周麗 程渡洋

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)是一種眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病,它是由于眼內(nèi)前房角關(guān)閉導(dǎo)致房水引流途徑受阻,從而引起眼壓升高并伴隨眼部組織病理性改變的眼科疾?。?］,可能與瞳孔阻滯、晶狀體較厚或位置靠前等因素有關(guān)［2］,且居全球不可逆致盲性眼病首位［3］；而白內(nèi)障是一種可逆的致盲性眼病［4］,通過(guò)手術(shù)治療可以重獲光明,相比較而言,青光眼對(duì)人眼睛具有更大的隱匿性和危害性。在我國(guó)老年人群中,原發(fā)性閉角型青光眼患者大部分都合并有白內(nèi)障［5］,兩種疾病可以互相影響,單純抗青光眼治療會(huì)加重白內(nèi)障病情,白內(nèi)障的過(guò)熟期或者膨脹期使虹膜前移而使房角關(guān)閉程度加重。目前手術(shù)是其主要的治療措施,但是在選擇手術(shù)方法上有很大的爭(zhēng)議［6］,諸如：①先行抗青光眼手術(shù),待眼壓穩(wěn)定后再二期行白內(nèi)障手術(shù)［7］；②先藥物控制眼壓后再行白內(nèi)障手術(shù),二期行抗青光眼手術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏具有普遍指導(dǎo)意義的共識(shí)性意見(jiàn)。隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,尤其是超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日臻完善,對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用聯(lián)合手術(shù)方式是一種很好的選擇［8］。本研究對(duì)收治的20 例(20 只眼)原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯(lián)合虹膜根切術(shù)治療的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月作者治療的20 例(20 只眼)原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)［9］：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)青光眼學(xué)組制定的青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；②裂隙燈顯微鏡下檢查顯示晶狀體混濁；③前房角關(guān)閉范圍＞180°；④患者及家屬知情并同意手術(shù),且簽署知情同意書(shū)；⑤依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗青光眼手術(shù)史及其他眼部手術(shù)史；②眼部有外傷史；③有嚴(yán)重心肺等臟器疾病,不能耐受本次手術(shù)；④依從性差,不能配合治療隨訪(fǎng)。20 例(20 只眼)患者中,原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障3 例(3 只眼),原發(fā)性慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障17 例(17 只眼)。

1.2手術(shù)方法 患者均采用白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯(lián)合虹膜根切術(shù)治療。手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀,手術(shù)器械、灌注液均相同。術(shù)前3 d 常規(guī)使用抗生素滴眼液,根據(jù)術(shù)眼眼壓情況使用1～2 種降眼壓滴眼液,手術(shù)當(dāng)天眼壓仍較高者(眼壓＞30 mm Hg),術(shù)前1 h 靜脈滴注20%甘露醇250 ml,術(shù)前30 min 給予復(fù)方托吡卡胺滴術(shù)眼2～3 次(過(guò)早散瞳可能會(huì)誘發(fā)青光眼急性發(fā)作)。內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)眼奧布卡因表面麻醉,個(gè)別精神緊張、眼前節(jié)反應(yīng)重患者作球后浸潤(rùn)麻醉。3.0 mm 三角刀11 點(diǎn)方位作1.5 mm 的角鞏膜隧道切口,2 點(diǎn)處作側(cè)切口,采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)步驟完成白內(nèi)障摘除手術(shù),囊袋內(nèi)植入相應(yīng)的折疊人工晶體,置換出前后房?jī)?nèi)殘存黏彈劑,取卡巴膽堿稀釋液10 ml(10 ml BBS 加0.5 ml滴卡巴膽堿)作前房角360°沖洗分離,主切口周?chē)拷欠蛛x在側(cè)切口處操作完成,注意要一邊緩慢沖洗一邊輕壓虹膜根部(水壓過(guò)大會(huì)致虹膜色素脫落,壓迫虹膜根部力量過(guò)大可致虹膜出血甚至根部離斷)。充分分離房角,在主切口處提取少許虹膜根部并作切除,BBS形成前房并確認(rèn)虹膜根部是否切透,術(shù)眼結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg,術(shù)畢,術(shù)眼涂典必殊眼膏并作術(shù)眼清潔包扎。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者術(shù)眼進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪(fǎng),比較患者術(shù)眼手術(shù)前后中央前房深度、前房角寬度、眼壓、視力,觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表。②眼壓測(cè)量采用Topcon CT-80全自動(dòng)非接觸式眼壓計(jì)。③中央前房深度及前房角寬度采用Pentacam 檢測(cè),中央前房深度在Pentacam Cataract Pre-OP 模式下觀(guān)察；前房角寬度在Pentacam Scheimpflug Image Overview 模式下觀(guān)察,每只眼取50 個(gè)鐘點(diǎn)位置。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)眼手術(shù)前后眼壓、視力比較 患者術(shù)眼術(shù)后視力高于術(shù)前,眼壓低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 20 例(20 眼)患者術(shù)眼手術(shù)前后眼壓、視力比較()

表1 20 例(20 眼)患者術(shù)眼手術(shù)前后眼壓、視力比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2患者術(shù)眼手術(shù)前后中央前房深度和前房角寬度比較 患者術(shù)眼術(shù)后中央前房深度、前房角寬度均較術(shù)前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2,表3,圖1,圖2,圖3。

圖1 同一術(shù)眼手術(shù)前后眼前節(jié)照相對(duì)比圖

圖2 Pentacam Cataract Pre-OP 模式下手術(shù)前后中央前房深度對(duì)比圖

圖3 同一術(shù)眼手術(shù)前后相同位置前房角寬度對(duì)比圖

表2 20 例(20 眼)患者術(shù)眼手術(shù)前后中央前房深度比較(,mm)

表2 20 例(20 眼)患者術(shù)眼手術(shù)前后中央前房深度比較(,mm)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

表3 20 例(20 眼)患者術(shù)眼手術(shù)前后前房角寬度比較(個(gè))

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 20 例(20 眼)患者手術(shù)過(guò)程均順利,術(shù)中未出現(xiàn)破后囊,所有患者術(shù)后第1 天眼壓均正常,較術(shù)前相比均有不同程度下降。術(shù)后第1 天發(fā)生2 例(10.0%)角膜輕度水腫,1 例(5.0%)Tyndall(+),1 例(5.0%)前房角下方少許積血,其余患者術(shù)眼情況良好,術(shù)眼常規(guī)局部用藥3 d 后相關(guān)并發(fā)癥均全部消失。隨訪(fǎng)3 個(gè)月有1 例(5.0%)患者需使用1 種降眼壓藥物維持眼壓,其余患者眼壓控制良好,無(wú)需使用降眼壓藥物。

3 討論

青光眼和白內(nèi)障是兩種致盲性很強(qiáng)的眼?。?,4］,青光眼是一種由眼內(nèi)壓間斷性或持續(xù)性升高的眼病,睫狀小帶松弛,晶狀體增厚造成虹膜晶狀體前移,引起相對(duì)瞳孔阻滯、房角關(guān)閉所致疾?。?］。其特征為患者房角關(guān)閉房水引流受阻促使眼壓升高,造成視神經(jīng)損傷而致不可逆性盲。白內(nèi)障是由于老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等因素引起的晶狀體代謝紊亂,晶狀體蛋白質(zhì)變性發(fā)生混濁,導(dǎo)致光線(xiàn)無(wú)法投射在視網(wǎng)膜上［10］。青光眼合并白內(nèi)障好發(fā)于老年患者,升高的眼內(nèi)壓可致神經(jīng)纖維層變薄、視神經(jīng)萎縮,并逐步損傷患者視功能,晚期會(huì)造成患者永久且不可逆性失明［3］。原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者如果將青光眼和白內(nèi)障分開(kāi)實(shí)施手術(shù)對(duì)患者的心理、經(jīng)濟(jì)均會(huì)造成較大負(fù)擔(dān),所以聯(lián)合手術(shù)成為很多眼科臨床醫(yī)師的優(yōu)選方案,但聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)操作步驟相對(duì)較多且風(fēng)險(xiǎn)較單次手術(shù)要大,所以對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求較高。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有形成統(tǒng)一指導(dǎo)意義的聯(lián)合手術(shù)方式,目前常見(jiàn)的聯(lián)合手術(shù)方式有：①超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。該手術(shù)過(guò)程需要制作鞏膜瓣,手術(shù)耗時(shí)且損傷較大,結(jié)膜縫線(xiàn)會(huì)造成患者眼部不適的體驗(yàn),術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)淺前房、低眼壓等并發(fā)癥,后期還可能出現(xiàn)濾過(guò)泡瘢痕化而造成外引流失敗［11］。②超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)。該手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,安全性高,損傷小,手術(shù)效果值得肯定［12］,但有研究顯示該術(shù)式術(shù)后可能需使用1 種或聯(lián)合使用降眼壓藥,對(duì)于急性閉角型青光眼、長(zhǎng)期存有瞳孔阻滯的患者作用效果會(huì)有一定影響［13］。

本研究的20 例(20 只眼)患者均采用白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯(lián)合虹膜根切術(shù)治療,術(shù)后眼壓降低明顯,視力也有改善,中央前房深度、前房角寬度也得以不同程度改善,前后房交通順暢。本研究中的20 例(20 只眼)患者術(shù)中均采用了虹膜根切,使前后房得以交通,降低了術(shù)后瞳孔阻滯再次發(fā)生高眼壓的幾率［14］。本研究采用的術(shù)式,所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥,且眼部沒(méi)有出現(xiàn)明顯不適癥狀。由于聯(lián)合手術(shù)有諸多的優(yōu)點(diǎn),受到越來(lái)越多臨床眼科醫(yī)師的關(guān)注并加以采用［15-17］。白內(nèi)障超聲乳化將晶狀體摘除,釋放了前房空間,超聲乳化過(guò)程中的液流在前房的沖洗,也可以起到分離房角的作用。本研究采用稀釋后的卡巴膽堿沖洗前房角,既可以分離粘連的房角,還可以沖走堆積在房角的色素和殘留的黏彈劑,另外在沖洗過(guò)程中將瞳孔縮小以方便下一步虹膜根切的操作,根切時(shí)無(wú)需再另制作手術(shù)切口,只需在白內(nèi)障手術(shù)主切口處即可方便完成。術(shù)中將不足1 mm 厚的人工晶體代替4～5 mm 厚的混濁晶狀體,解除晶狀體的病變,同時(shí)也解除了前房的擁擠狀況,增加了前房空間,加深了中央與周邊前房深度,拉緊晶體狀體懸韌帶,牽拉小梁網(wǎng)孔,增加房水流出量,改善瞳孔阻滯狀態(tài)。但在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)盡量保持前房深度,超聲乳化時(shí)注意能量的控制及前房的穩(wěn)定,防止角膜水腫與后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生［16］。術(shù)中水分離時(shí),注水速度要慢,邊注水邊轉(zhuǎn)動(dòng)核塊,將晶狀體充分游離。本術(shù)式通過(guò)摘除晶狀體、分離房角、虹膜根切等,增加了虹膜與小梁網(wǎng)的距離,加寬房角,降低術(shù)后虹膜前粘連風(fēng)險(xiǎn)；加寬的前房角也可以有效阻止房角慢性粘連關(guān)閉；虹膜根切使前后房交通順暢可以減少瞳孔阻滯［18-20］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后前房角寬度、中央前房深度均較術(shù)前改善明顯。這表明原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯(lián)合虹膜根切術(shù)治療可以有效改善視力,術(shù)后能使粘連的房角重新開(kāi)放,眼壓可以恢復(fù)正常水平,這一結(jié)果與很多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是相一致的。

綜上所述,原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯(lián)合虹膜根切術(shù)治療,可以有效提高視力,改善患者中央前房深度、前房角寬度、眼壓等,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,臨床效果理想,值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究病例數(shù)量有限,尚且缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持,且觀(guān)察時(shí)間有限,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀(guān)察。