杜彭 天津市第四中心醫(yī)院腎內科 （天津 300140）

內容提要： 慢性腎臟病向終末階段逐漸進展即為終末期腎病（ESRD），目前主要采取透析治療以維持生命。腹膜透析（PD）與血液透析（HD）各有優(yōu)缺點，例如與PD相比，HD更加充分，但不適用于伴隨出血性疾病、嚴重血管病變或心臟疾病者。透析技術的不斷發(fā)展與成熟使終末期腎病患者的生存期逐漸延長，但透析治療仍會引起諸多并發(fā)癥，導致透析患者仍有較高的病死率?，F從萬方、中國知網等數據庫中查閱大量資料，將HD與PD治療ESRD的研究進展綜述如下。

目前全球范圍內ESRD患者數量持續(xù)增長，資料稱[1]我國有10.8%為慢性腎臟?。–KD）患者，其中向ESRD進展者約為1%。腎移植、PD及HD為ESRD主要替代療法，其中腎移植最為理想，但受限于患者自身經濟水平與腎源不足等因素而無法推廣，透析治療為目前主要選擇。HD與PD各有優(yōu)勢，其中PD被提倡作為ESRD的首選療法，因其對殘余腎功能的保護作用較為突出。但隨著PD時間不斷延長，其透析充分性與腹膜功能也會隨之下降，長期開展單一的PD難以充分清除液體與溶質，而增加透析液劑量可增強效果，但是會引起腹膜功能衰竭或纖維化而導致殘余腎功能丟失等?；诖耍R床逐漸采取HD聯(lián)合PD（PHD）的方式，兼具PD與HD的優(yōu)勢，不僅可將患者臨床癥狀有效減輕，還可改善預后，并提高生存質量。本文先分析HD與PD的應用情況，再綜述PHD治療ESRD的應用情況。

1.HD與PD

1.1 HD

HD與PD均為經由半透膜將體內多余水分、代謝廢物清除并維持酸堿平衡與水電解質平衡的方法，目前我國HD患者數量占86.04%，PD患者占13.96%。HD使用的透析器主要由中空纖維組成，透析溶液接近于身體濃度，對半透膜原理予以利用，經擴散后將各種多余的代謝廢物或有害物質及過多的電解質等向體外移出。研究稱[2]HD患者普遍存在容量超負荷，增加外周血管阻力與心臟輸出量，誘發(fā)高血壓后引起左心室肥厚，增加病死率，因此需要采取系列新技術以評估容量狀態(tài)，但需要大樣本、長期隨機對照實驗以驗證，并輔助延長HD時間與限制鈉攝入，有利于維持容量平衡并達到理想的干體重。谷常虹等[3]對42例糖尿病腎病行HD治療，發(fā)現提前開展HD可將糖尿病腎病向ESRD的進展速度減緩并減少并發(fā)癥；董晶瑩等[4]對老年ESRD患者分別采取HD與PD治療，結果顯示二者療效相當，但PD在減少系統(tǒng)性炎癥反應與維持營養(yǎng)狀況方面更有利。可見HD雖然治療ESRD有一定效果，但整體療效還是不及PD。

1.2 PD

聶晨等[5]比較ESRD患者分別采取HD與PD治療的醫(yī)療費用，發(fā)現PD的直接醫(yī)療費用比HD更低。近年來臨床推廣自動腹膜透析技術，患者只需每日管理管路，操作更加簡易，且有確切療效。但目前國內多使用國外進口的自動腹膜透析機，價格昂貴，不符合我國國情?；诖宋覈邪l(fā)出國產杰瑞自動腹膜透析機，氣壓驅動原理設計先進，且性能指標、結構與進口機器一致。趙慧萍等[6]對維持性PD患者使用杰瑞自動腹膜透析機，結果發(fā)現其達到主要與次要有效性評價指標，且符合安全性評價指標標準，證實其安全性與有效性與Baxter腹膜透析機相當。賴汝楠等[7]設計一款智能腹膜透析機，主要面向社區(qū)與家庭，可實現智能化控制，將人為操作減少以降低感染風險，還能實現PD遠程會診，不僅可滿足廣大尿毒癥患者需求，而且還可將國外品牌壟斷現象打破，促進我國醫(yī)療器械的發(fā)展。中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會等編制《自動化腹膜透析中國專家共識》[8]，其中提到自動化腹膜透也會引起并發(fā)癥，如腹透液引出有腹痛癥狀、透析管移位或網膜包裹、透析充分性不達標、氣腹、腹膜炎等，還需臨床深入研究并不斷更新，以最大限度規(guī)避上述并發(fā)癥。

目前臨床充分證實PD治療ESRD的整體療效優(yōu)于HD。卓建欽[9]的研究結果顯示與HD相比，PD對ESRD患者心臟功能與結構的影響更小，這可能關聯(lián)于HD會損傷殘余腎功能并引起貧血、血流動力學與血壓不穩(wěn)定等因素，因此PD是更理想的透析方式。靳敬偉等[10]認為與HD相比，PD治療 ESRD的總體療效更顯著，突出表現在殘余腎功能的保護、血糖與血壓控制及生活質量改善方面?？赡荜P聯(lián)于PD的透析膜主要為腹膜，可分離腹腔內的血液與注入的透析液，有利于清除毒素，將內環(huán)境穩(wěn)定且操作簡易，不會明顯影響血流動力學，且超濾時連續(xù)與緩慢，可將大中分子物質更好去除，為殘余腎功能提供更好保護。賀麗娟等[11]選取173例持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者作為研究對象，以轉鐵蛋白飽和度20%為界分組，結果顯示≥20%組的1年生存率為97.22%，3年累積生存率為94.22%，高于＜20%組83.94%與78.83%，且鐵代謝異常危險因素可能為前白蛋白、Hb、年齡等。朱雪麗等[12]選取200例ESRD患者，分別開展HD與PD治療，結果顯示PD組療效更好，且炎癥因子水平、血脂及氧化應激水平改善更明顯，與劉愛英等[13]的結果一致。原因在于HD雖然可對機體鈣磷代謝紊亂予以維持，將營養(yǎng)不良與貧血狀態(tài)改善，穩(wěn)定血流動力學，但無法有效改善血脂。而PD的半滲透膜為腹膜，可利用濃度梯度差持續(xù)更換，將毒素與廢物更好清除，將血脂代謝紊亂糾正，將機體中分子物質清除的同時調節(jié)與抑制炎癥因子與氧化應激指標。但臨床實踐表明PD時間延長后效果會下降，還會對機體糖脂代謝產生影響，且因透析不充分而出現系列癥狀，因此臨床開始采取PHD治療模式。

2.PHD的研究進展

2.1 PHD的適應癥

PHD治療模式由日本于上世紀90年代引進，國家腎臟基金會-透析結果質量倡議推薦其適應證為每周肌酐清除率（WCC）在60L/1.73m2。HD進行1次的肌酐清除率等同于PD2～3次，因此對于沒有達到WCC標準者可在PD基礎上將HD次數增加。接受長期PD治療者若殘余腎功能丟失導致效果不佳，若要將PD透析劑量增加，則可將PHD作為過渡期療法，便于后續(xù)開展腎移植或轉HD治療。對于已經將透析量增加但溶質仍然清除不足者也需實施PHD治療。PD最常見的死亡原因為超濾衰竭，最常見的退出原因為透析不充分，因此對生物不相容透析液導致的腹膜功能衰竭或腹膜纖維化者也要盡早實施PHD治療。PHD既將PD居家治療的便利性保留下來，也將HD治療次數增加，確保透析充分性。此外，對于住址偏遠無法頻繁往返醫(yī)院、行動不便及高齡患者而言，PHD將原有治療習慣最大限度保留。張席軍等[14]選取100例ESRD患者均實施不低于3個月的透析治療，結果發(fā)現HD組2例轉換成PD，5例需腎移植，死亡41例；PD組5例轉成HD，4例需腎移植，死亡37例；多因素回歸分析發(fā)現HD生存率主要影響因素為CCI值≥5、糖尿病腎病及≥80歲，PD的影響因素為為前白蛋白＞30g/L、血漿白蛋白＜35g/L及≥80歲，故而推薦對高齡患者實施PHD治療。

2.2 PHD的主要優(yōu)勢

PHD治療模式的主要優(yōu)勢在于以下幾點：其一，可將腹膜超濾功能減退延緩。長期PD腹膜轉運異常主要指超濾衰竭，第1年發(fā)生率為2.6%，第2年為9.5%，第6年超過30%。PD患者若腹膜長期在高滲葡萄糖透析液中暴露會加速超濾功能衰退，導致腹膜硬化癥風險增加，而PHD可有效規(guī)避此缺陷。其二，PHD可對容量平衡予以調節(jié)。慢性液體超負荷密切關聯(lián)于透析治療患者心血管疾病發(fā)生風險與致死率。PD患者殘余腎功能喪失后液體超負荷更易發(fā)生，基于容量控制層面，PD對殘余腎功能的依賴程度高于HD，而每次開展HD治療時PHD均能將過量液體清除，且PHD可將HD治療頻率降低，對于血流動力學缺乏穩(wěn)定性的患者而言更加適用。透析患者并發(fā)癥中以心血管疾病最嚴重，透析液體超負荷為主要原因，而PD向PHD轉換可對心血管疾病予以有效預防，進而將心腎功能與血壓水平有效改善與調節(jié)。其三，PHD還可對機體營養(yǎng)狀況予以有效改善，因長期丟失蛋白、慢性疾病消耗及攝入量下降等因素，透析患者多數存在營養(yǎng)不良與貧血癥狀，而PHD可將透析充分性與蛋白攝入量增加，進而將營養(yǎng)狀況改善。其四，與PD相比，PHD的并發(fā)癥發(fā)生風險更低。

2.3 PHD的應用情況

常規(guī)而言PHD治療1周即可，其中PD為5～6d，HD為1d且4h/次，透析器使用高通量膜。顧怡鈺等[15]認為將PD充分性提升有利于將心室重構延緩，對心臟功能的維持具有重要意義。魯乃紅等[16]認為PHD可有效提高PD透析的充分性，進而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，其選取80例PD不充分的ESRD患者，結果顯示營養(yǎng)良好率從31.25%提升至63.75%，且甲狀旁腺激素從（363.75±36.58）ng/L降低至（188.47±18.63）ng/L，Kt/V從（1.51±0.12）提升至（1.93±0.15），血白蛋白水平從（37.07±3.28）g/L提升至（40.89±4.02）g/L，血磷、肌酐等指標則明顯下降，尿量、血壓及每周EPO用量也顯著降低，HD的并發(fā)癥從17.5%降低至2.5%。趙靜瑜等[17]選取50例老年ESRD患者，分別實施HD、PD及PHD，結果顯示PHD組心功能改善更明顯，腎衰竭也得以明顯延緩，并發(fā)癥顯著降低，可見PHD更有利于提高生存率并延緩疾病進展。曾穎等[18]選取43例容量負荷增加且透析不充分的PD患者實施PHD治療，結果顯示患者營養(yǎng)狀況與貧血癥狀得以明顯改善，且有效保護心臟功能與結構及腹膜；劉歡等[19]選取97例尿毒癥患者，分別開展PD與PHD治療，結果顯示PHD組患者營養(yǎng)狀況、心腎功能得以明顯改善，透析并發(fā)癥也顯著下降。PHD還有利于改善透析患者生活質量，陳敬涵[20]選取64例PD改PHD治療者，顯示SF-36生活質量評分明顯提升，但目前大樣本高質量的研究報道較少。此外，與PD相比，PHD的腹膜炎發(fā)生風險很低，可能關聯(lián)于PHD治療會減少PD操作次數，改善微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)后將機體免疫功能增強，但在PHD治療期間仍要密切關注患者殘余腎功能的變化。

3.結論與展望

HD與PD治療ESRD各有其優(yōu)缺點，但PHD可對單一透析技術的缺陷予以彌補并為殘余腎功能提供保護。臨床還需開展深入研究以明確PHD的應用時機，并探討在HD治療但容量管理能力差及新發(fā)ESRD患者中的應用價值。PHD可作為PD患者轉為HD或等待腎移植的橋梁，但PHD的醫(yī)保問題亟待解決。此外，還要了解PHD治療期間患者的真實感受比如身心舒適度，以適應生物-心理-社會的新型醫(yī)學模式。