李莉芳 深圳市康寧醫(yī)院設備辦 （廣東 深圳 518000）

內容提要： MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀在治療抑郁癥、焦慮癥、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應急障礙、藥物及物質濫用、精神分裂癥、躁狂癥、強迫癥、幻聽、耳鳴、肌張力障礙、抽動障礙、遲發(fā)性運動障礙、阿爾茨海默氏癥、癲癇、腦萎縮、帕金森氏癥等各類精神疾病上有顯著作用，因其屬于精密儀器，故而對其管理和維護至關重要。本文分析了MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀工作原理、管理措施和維護等，為延長經(jīng)顱磁刺激儀使用壽命提供了借鑒。

經(jīng)顱磁刺激儀臨床較常用，具有無創(chuàng)、無痛和無損傷的優(yōu)勢[1,2]。目前，我國經(jīng)顱磁刺激儀技術較發(fā)達，在治療癲癇病、抑郁癥、腦卒中和腦腫瘤等疾病上有顯著價值[3,4]。同時，經(jīng)顱磁刺激儀屬于精密儀器，需要及時維護和管理，以延長儀器使用壽命，減少醫(yī)用設備開銷。本文就本院現(xiàn)用的MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀的管理和維護進行探討，現(xiàn)報道如下。

1.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀工作原理

MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀一種應用較廣泛、價格適中的治療儀。MAGSTIM是國際先進、新型的物理治療技術，它將絕緣的蝶形線圈置于特定部位，電容器瞬間釋放的電流通過這個線圈時，線圈周圍產(chǎn)生強度為1.5～4T的局部脈沖磁場。垂直透過頭皮和顱骨，進入一定深度的皮質表層，電流快速交變形成脈沖磁場，使皮質表層神經(jīng)產(chǎn)生感應電流，影響神經(jīng)細胞功能，產(chǎn)生生物學效應，從而影響、重塑大腦皮質局部或整體神經(jīng)網(wǎng)絡，是重塑大腦皮質局部及整體神經(jīng)網(wǎng)絡功能的良好工具。其技術原理是利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而改善皮質神經(jīng)細胞膜電位，產(chǎn)生感應電流，促進腦內代謝和神經(jīng)電活動，使之產(chǎn)生生理生化反應[5]。目前MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀可分為單脈沖和雙脈沖模式，主要由電路以及產(chǎn)生式變磁場的刺激線圈兩個部分構成[6]。目前，國內有一定規(guī)模的醫(yī)院均已使用經(jīng)顱磁刺激儀，但需要認識到該設備對場地和空間的要求，也要考慮到儀器的管理和維護問題[7-9]。

大腦分額葉區(qū)、頂葉區(qū)、枕葉區(qū)、顳葉區(qū)和小腦，每個部位都有不同的功能，不同的腦部疾病對應著 不同的病變部位。若臨床應用MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀時錯誤刺激了 顱腦部位，會導致治療作用的不穩(wěn)定，部分患者 會出現(xiàn)不良反應甚至出現(xiàn)暈厥等。因此，在應用MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀治療腦部疾病的臨床實踐中，存在同一患者的 不同治療階段，或者同一臺儀器治療不同患者時，經(jīng) 常需要調整腦部刺激部位。手持刺激線圈、多自由 度支架、控制線圈陣列勵磁電流、神經(jīng)導航定位技術 等可在一定程度上滿足該需求，但均存在自動化、集成化、適應性和經(jīng)濟性方面的問題。建議通過機械電裝置通過自動調整刺激線圈的位姿，進而改變MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀刺激顱腦部位的問題。

2.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀管理

目前在管理治療儀器上主要體現(xiàn)在以下三個方面。①加強MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀的購置管理。隨著現(xiàn)代技術和臨床生理學發(fā)展，微型計算機技術的應用。我國推出了很多類型的經(jīng)顱磁刺激儀。在這樣情況下，購置經(jīng)顱磁刺激儀需要考慮多個方面，包括堅實、耐用和可靠性；操作簡單、方便、容易維修；物美價廉，經(jīng)濟效益好，治療效果顯著。購置時要多方面考量價格，反復論證的同時堅持驗貨制度，預防假冒偽劣，做好確?；颊咧委熜Ч?。廣泛收集經(jīng)顱磁刺激儀信息，掌握醫(yī)療器械市場發(fā)展新動向，了解價格行情[10-12]?？傊?，在購置經(jīng)顱磁刺激儀時要盡可能考慮其性能，盡量確保MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀購置在治療醫(yī)學領域中發(fā)揮重要作用；②加強經(jīng)顱磁刺激儀的使用管理。健全經(jīng)顱磁刺激儀使用管理制定，盡量延長其使用壽命。使用定人使用制度，定人保養(yǎng)和維修，定人使用和檢查等。明確使用者、維修者的責任制度。使用者嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，掌握其性能[13]，培養(yǎng)出操作熟練的使用者。經(jīng)顱磁刺激儀使用壽命與使用者責任態(tài)度關系密切，減少故障發(fā)生率，保障經(jīng)顱磁刺激儀處于最佳的工作狀態(tài)。各個治療室在使用經(jīng)顱磁刺激儀時要統(tǒng)一登記[14,15]；③加強經(jīng)顱磁刺激儀維護管理。制定經(jīng)顱磁刺激儀維護管理制度至關重要，包括定期檢查、故障維修、建立維修登記制度[16]。

除了基本的管理工作外，還有學者從互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術及平臺方面提出了新的醫(yī)院設備管理方案。物聯(lián)網(wǎng)按照其意思可理解為將物體介入網(wǎng)絡或者通過網(wǎng)絡將物品連接起來，利用信息傳輸技術達到遠程控制設備和查看信息的作用。在我國智慧治療背景下，基于物聯(lián)網(wǎng)管理醫(yī)院儀器有著遠大的市場前景。醫(yī)院屬于一種特殊企業(yè)，尤其是公立醫(yī)院屬于非盈利機構，節(jié)約管理成本，有利于醫(yī)院長遠發(fā)展。目前國內并沒有報告關于物聯(lián)網(wǎng)對經(jīng)顱磁刺激儀具體管理措施，一般是通過“物聯(lián)網(wǎng)”、“醫(yī)院設備”等關鍵詞進行闡釋，這為經(jīng)顱磁刺激儀管理開辟了新思路?；谝酝芯克悸范裕锫?lián)網(wǎng)或標準化醫(yī)療設備管理系統(tǒng)的建設主要包括通信協(xié)議、系統(tǒng)開發(fā)（系統(tǒng)框架模式、權限介紹、內容管理）、維護等。目前常用的通信協(xié)議有信息列隊遙測傳輸（MQTT）協(xié)議、受限制應用（CoAP）協(xié)議、XMPP協(xié)議、DDS協(xié)議、JMS協(xié)議。MQTT協(xié)議在實現(xiàn)上分為客戶端及以服務端兩個方面，可以在客戶端使用任一MQTT協(xié)議的設備或者應用程序，這就意味著如果在經(jīng)顱磁刺激儀管理中同意MQTT協(xié)議，就可以在本協(xié)議下進行客戶端及服務端兩個方面的管理。CoAP協(xié)議目前在醫(yī)院設備管理中應用較廣泛，大多數(shù)接入設備本身就有計算能力、儲存能力和智能程度有限。經(jīng)顱磁刺激儀沒有計算能力，自身的儲備能力和智能程度也有限，較適用于CoAP協(xié)議。與傳統(tǒng)的HTTP協(xié)議相比，使用協(xié)議資源較低，在目前智能管理中顯得較小，適用性相對增加。CoAP協(xié)議是將經(jīng)顱磁刺激儀應用、維修信息等在客戶端和服務器之間進行狀態(tài)信息的互通，進而節(jié)約了管理時間。XMPP協(xié)議是一種可擴展通訊，相較其他協(xié)議更為成熟，其傳輸層協(xié)議為TCP協(xié)議，同時也能基于XML協(xié)議，具有很強的靈活性，擴展性也很優(yōu)秀，能很好的管理經(jīng)顱磁刺激儀。

另有學者[17]從經(jīng)濟效益角度和功能角度對這類經(jīng)顱磁刺激儀做出了研究。彭理斌等[18]學者采用優(yōu)劣解距離法（TOPSIS）和秩和比（RSR）對新疆某三甲醫(yī)院16臺型儀器設備使用效益進行研究發(fā)現(xiàn)，該院部分儀器設備使用效益低,醫(yī)院設備管理水平有待進一步提升,醫(yī)院應不斷完善大型儀器設備的管理考核指標體系,提升大型儀器設備的管理水平。可見，重視相關管理是提升效益的重要途徑。

3.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀維護

MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀主要電路模塊有主要電路模塊、主控板、人機交互控制面板和高壓放電模塊等。高壓放電部分保護泄放模塊，作用是在突然停電、設備故障以及調低輸出等狀況下自行將高壓電容器組電壓泄放掉，以保障儀器使用安全。維修人員接到維修通知后，檢查儀器，分析故障現(xiàn)象。打開儀器電源開關，按下開機鍵直至指示燈亮度降低，經(jīng)顱磁刺激儀無任何啟動后，或經(jīng)常在治療中關機，重新開機無響應，需要停機冷卻一段時間，才能開機啟動工作。如果電源總開關正常，故障主要涉及到的模塊應該是人機交互控制面板等，此時需要大范圍檢修。通過判斷診斷儀的散熱系統(tǒng)問題，清理散風口，觀察冷卻系統(tǒng)等。分析主控板和電源電路是否存在問題。清理經(jīng)顱磁刺激儀相關的散熱封口，觀察冷卻液面是否處于正常范圍內。冷卻液循環(huán)連接管是否通暢。再通電后觀察指示燈，斷開電源后進行主機拆解逐步檢查電壓線路是否存在問題。檢查物無極性高壓電容器是否損壞或老化，及時更換。

日常維護較簡單，包括對儀器和配件的表面定期使用異丙醇或中性清潔劑進行清潔消毒，不能在高溫和高壓環(huán)境下消毒，預防被體液污染[19]。每次使用前確保刺激線圈完好，連接口緊固等。由于儀器工作時間較長，高壓電狀態(tài)下易產(chǎn)生電擊腐蝕，一旦發(fā)生此類現(xiàn)象要立即停止使用[20-22]。在治療過程中，要注意刺激線圈是否冷卻，避免線圈長時間工作。保持良好環(huán)境，無粉塵，無腐蝕性等。集中檢查儀器。維修人員每月或每個季度集中在一段時間內進行檢查，全面了解儀器的整體情況。出現(xiàn)不能解決的問題后，及時與廠家聯(lián)系，咨詢廠家技術人員。對使用人員進行相關知識培訓，及時掌握經(jīng)顱磁刺激儀維修技術問題等。

4.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀管理和維護中存在問題和建議

經(jīng)驗豐富或醫(yī)學工程技術人員流失嚴重導致醫(yī)院醫(yī)療器械管理和維護較落后，這是行業(yè)普遍存在的問題[23-25]。大部分醫(yī)院重視臨床科研等的培養(yǎng)，反而忽視了儀器管理和維修人員的管理和培養(yǎng)，使得維修人員產(chǎn)生不平衡心理。部分維修管理人員另謀他職。其次是從業(yè)人員素質偏低，學歷中等，技能單一。維修手段落后，維修條件有待提升。制度管理不完善，責任機制較落后。根據(jù)以上問題，建議設備科人員分工分組，實現(xiàn)分種類維修和管理，積極建立管理機制，保證每個科室的設備均有專人維修和看管。強化維修人員的學歷和進步，組織開展職業(yè)技能培訓，鼓勵維修人員自我學習。

綜上所述，MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀臨床較常用，其管理和維護措施較多，主要有加強MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀的購置管理、更換線圈等。在排查故障過程中，要遵守檢修標準和管理制度。