余榕 福建省寧德市人民醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院運(yùn)營管理是靜態(tài)與動態(tài)的有機(jī)融合，包含預(yù)算管理、全成本管理、績效管理，同時(shí)也有制度的頂層設(shè)計(jì)、計(jì)劃的組織實(shí)施控制等的相互滲透。公立醫(yī)院面對當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保監(jiān)管體系完善、財(cái)政資金投入減少等問題，想要長遠(yuǎn)發(fā)展，公立醫(yī)院迫切需要進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化管理。醫(yī)院通過加強(qiáng)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，能夠有效健全院內(nèi)的監(jiān)督與管理機(jī)制，優(yōu)化各類資源配置以及醫(yī)療工作流程，從整體上提高院內(nèi)的管理效率和管理水平。在新醫(yī)改的時(shí)代背景下，公立醫(yī)院所面臨的市場競爭力越來越大，要想在社會中穩(wěn)定立足，就必須提高自身醫(yī)療服務(wù)水平和資源管理能力，必須通過財(cái)務(wù)精細(xì)化管理降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，進(jìn)一步提高其經(jīng)濟(jì)收益，逐步增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力，為其長遠(yuǎn)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的重要性

一方面，為了順應(yīng)新醫(yī)改機(jī)制的發(fā)展要求，公立醫(yī)院必須推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)施與落實(shí)，進(jìn)而推動醫(yī)院改革的進(jìn)程。值得注意的是，公立醫(yī)院是社會化的公益性組織機(jī)構(gòu)，是依靠國家扶持發(fā)展的企業(yè)，其主要收入來源是政府的財(cái)政補(bǔ)貼以及日常的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。因此，公立醫(yī)院若想最大程度上提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，必須提高其醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，穩(wěn)定其社會地位，并減少不必要的開支，利用相關(guān)財(cái)政管理模式來降低醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營成本。但是，傳統(tǒng)的財(cái)政管理無法精細(xì)地劃分醫(yī)院運(yùn)營成本的狀況，限制了運(yùn)營成本的降低，所以財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)施既是新時(shí)代的選擇，又是促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的必要措施。

另一方面，院內(nèi)實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理機(jī)制可以降低醫(yī)療費(fèi)用，解決人們“看病難，看病貴”的難題。在財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)施過程中，公立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)方面的收益顯著降低，所以，公立醫(yī)院若想提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，保障收入與支出費(fèi)用平衡，就必須對資金進(jìn)行嚴(yán)格管理，減少不必要的開支，在引進(jìn)藥品和醫(yī)療器械時(shí)，在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上選擇性價(jià)比更好的醫(yī)療物資，進(jìn)一步將業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)相統(tǒng)一，在降低醫(yī)院運(yùn)營成本的同時(shí)，有效減少患者治療的時(shí)間。

此外，為保障醫(yī)院的持續(xù)化發(fā)展，實(shí)行財(cái)務(wù)精細(xì)化管理是最基礎(chǔ)、也是最高效的途徑。通過財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)施，能夠?qū)⑨t(yī)院各業(yè)務(wù)部分精準(zhǔn)歸類，分門別類地進(jìn)行資金管理，有效解決資源和資金浪費(fèi)的現(xiàn)象。除此之外，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理模式的實(shí)施還能轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念，推進(jìn)財(cái)務(wù)部門的服務(wù)型管理，完善相關(guān)的管理機(jī)制、考核機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高工作人員的責(zé)任意識和工作積極性，促進(jìn)各業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，對醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和財(cái)務(wù)管理水平的提高產(chǎn)生有利影響。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

（一）財(cái)務(wù)部門的預(yù)算管理不夠全面

若想考察公立醫(yī)院對運(yùn)行成本的控制效果，就必須落實(shí)全面的預(yù)算管理，與此同時(shí)，財(cái)務(wù)管理的全面性與精準(zhǔn)性也能影響公立醫(yī)院內(nèi)資源配置的合理性。另外，預(yù)算編制、預(yù)算分析、預(yù)算執(zhí)行、方案設(shè)計(jì)等都是全面預(yù)算管理中的重要組成部分，若想提高財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)施效果，就必須規(guī)范各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)，針對不同類型的醫(yī)院，調(diào)整財(cái)務(wù)精細(xì)化管理模式，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。但是，從實(shí)際情況來看，一部分醫(yī)院仍然對預(yù)算管理工作不夠重視，沒有充分意識到財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的特點(diǎn)，在實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理時(shí)沒有與自身的發(fā)展?fàn)顩r相結(jié)合，難以發(fā)揮財(cái)務(wù)精細(xì)化管理模式應(yīng)有的價(jià)值，不利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和綜合能力的提升。

（二）財(cái)務(wù)管理機(jī)制不健全

要想提高財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)施效果，就必須完善醫(yī)院內(nèi)的財(cái)政管理機(jī)制。受傳統(tǒng)工作理念和管理模式的限制，大部分公立醫(yī)院缺乏健全的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，再加上公立醫(yī)院內(nèi)部的部門數(shù)量多且復(fù)雜，科室間缺乏有效溝通，造成財(cái)政管理方式的差異性較大，難以貫徹落實(shí)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理模式。此外，由于醫(yī)院內(nèi)的財(cái)政管理機(jī)制的科學(xué)性與完整性不足，導(dǎo)致財(cái)政部門的工作流程不夠規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)的財(cái)政管理水平普遍偏低。在實(shí)際財(cái)政工作中，部分醫(yī)院在開展財(cái)務(wù)管理工作的過程中，工作重心置于賬目上報(bào)與賬目核算方面，財(cái)務(wù)工作者的工作積極性不高，且工作流程不夠規(guī)范，財(cái)政管理存在漏洞，難以保證財(cái)務(wù)管理的工作質(zhì)量和工作效率。

（三）缺乏完善的考核評價(jià)體系

在新醫(yī)改制度背景下，醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模逐漸擴(kuò)大，院內(nèi)的醫(yī)療工作量顯著增加，更突出了財(cái)務(wù)精細(xì)化管理工作的必要性。從當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀中來看，部分公立醫(yī)院內(nèi)的考核評價(jià)體系不夠完善，對相關(guān)工作人員的約束力不夠，無法有效規(guī)范財(cái)政工作流程，財(cái)政數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性不能保證，導(dǎo)致管理者無法精準(zhǔn)考察和分析醫(yī)院的運(yùn)營狀況，對醫(yī)院內(nèi)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的落實(shí)與實(shí)施造成阻礙，進(jìn)而限制了公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（四）醫(yī)院內(nèi)部的信息化水平偏低

目前，院內(nèi)信息化水平偏低是公立醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理過程中所存在的關(guān)鍵問題。通過對醫(yī)院整體信息水平進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，第一，院內(nèi)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)以及員工信息系統(tǒng)等系統(tǒng)都是獨(dú)立存在的，各系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)性較差，無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的信息共享；第二，財(cái)務(wù)人員受傳統(tǒng)工作理念的限制，信息系統(tǒng)思維比較缺乏，且相關(guān)技術(shù)人員沒有充分掌握財(cái)務(wù)知識，導(dǎo)致信息系統(tǒng)的科學(xué)性與實(shí)用性不足；第三，在構(gòu)建信息化系統(tǒng)時(shí)，沒有全面考慮將業(yè)務(wù)部門的實(shí)際需求，導(dǎo)致系統(tǒng)的兼容性不良，對各類系統(tǒng)數(shù)據(jù)的歸納與整理不充分，信息的真實(shí)性和完整性不足，無法為決策人員提供有效的數(shù)據(jù)支持。

三、公立醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的措施

（一）提高全面預(yù)算管理水平

全面預(yù)算管理能夠有效解決院內(nèi)資源配置不合理的問題，有效的預(yù)算應(yīng)該是各部門協(xié)同調(diào)整的一個(gè)過程，通過有機(jī)聯(lián)動，計(jì)算成本效益，找到控制點(diǎn)，發(fā)揮資源配置作用，協(xié)調(diào)資金、床位、人才等稀缺資源，實(shí)現(xiàn)降本增效的目的。

對預(yù)算的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督，預(yù)算的難度在于它的復(fù)雜性、難預(yù)料等，因此需要各方面專業(yè)人才對各塊的業(yè)務(wù)進(jìn)行獨(dú)立預(yù)算，同時(shí)通過院內(nèi)預(yù)算管理部門，對各塊預(yù)算進(jìn)行整合調(diào)整。精細(xì)化發(fā)展要求公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算活動中建立績效目標(biāo)，把預(yù)算體系和績效體系進(jìn)行捆綁，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度。充分發(fā)揮預(yù)算引導(dǎo)和杠桿作用。在實(shí)際操作中，應(yīng)明確績效目標(biāo)指標(biāo)，權(quán)重分配，建立相匹配的預(yù)算評價(jià)體系。

（二）以醫(yī)保支付方式改革為契機(jī)，加快精細(xì)化管理體制建立

DRG/DIP本質(zhì)上是醫(yī)保基金支付的管理工具，為實(shí)施同病同價(jià)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。DRG/DIP根據(jù)疾病分組來確定醫(yī)療質(zhì)量，從而確定醫(yī)保基金支付金額。醫(yī)保支付額度與病案信息高度相關(guān)，臨床科室需把握病例成本與支付規(guī)則中對應(yīng)的支付額度進(jìn)行對比，提供合理治療的同時(shí)探索可壓縮空間。進(jìn)行成本效益過程控制。

公立醫(yī)院不能僅對原有流程、人員結(jié)構(gòu)、服務(wù)行為技術(shù)等微觀基礎(chǔ)進(jìn)行精進(jìn)，還需利用信息化通過動態(tài)管理使其適應(yīng)改革趨勢。[1]深刻領(lǐng)會政策，因地制宜，接受政策給我們帶來的改變。

醫(yī)保支付方式的管理需要強(qiáng)大的信息支撐，進(jìn)行動態(tài)管理。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)從事后管理延伸至事前、事中規(guī)劃。把病案首頁管理、費(fèi)用控制管理、信息數(shù)據(jù)維護(hù)等緊密結(jié)合在一起，推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革。通過加強(qiáng)前期對醫(yī)保支付方式的深度研究，結(jié)合合理治療規(guī)劃，將虛擬病例融入信息系統(tǒng)，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，做好預(yù)收入確認(rèn)、成本核算、盈虧核算與分析，通過醫(yī)療服務(wù)能力貢獻(xiàn)度（CMI值）分析，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供決策依據(jù)。

（三）利用績效指揮棒帶動精細(xì)化管理

績效改革應(yīng)以公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為方向，做好醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的方向盤。利用績效指揮棒，在制訂績效方案時(shí)應(yīng)融入風(fēng)險(xiǎn)意識、崗位職責(zé)、工作價(jià)值等，做到績效導(dǎo)向。科學(xué)的績效指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，合理分配醫(yī)務(wù)人員工資績效，規(guī)范收入分配，做好同工同酬，建立健全科學(xué)化、規(guī)范化的新型績效分配制度。

在院內(nèi)應(yīng)組建績效工作管理小組，負(fù)責(zé)績效方案的制訂、執(zhí)行情況的跟蹤、考核結(jié)果的分配、分配反饋的分析等，充分調(diào)研職工述求，以國考指標(biāo)、院長績效考核指標(biāo)、世行貸款指標(biāo)、醫(yī)改指標(biāo)等作為績效方案的底色，合理制定工資總額總量，對工作進(jìn)行細(xì)分，區(qū)分工作組，明確工作高低價(jià)值，區(qū)分關(guān)鍵指標(biāo)和非關(guān)鍵指標(biāo)。考核方案應(yīng)共性和個(gè)性兼顧。績效考核應(yīng)給予每一個(gè)職工壓力，做到付出有回報(bào)，投入有產(chǎn)出。做好二次分配方案，增強(qiáng)科室的凝聚力?？冃Х桨冈趫?zhí)行過程中應(yīng)對業(yè)務(wù)工作有指導(dǎo)作用，明確幾個(gè)重要原則，醫(yī)務(wù)人員可了解現(xiàn)有工作與績效目標(biāo)的勾稽關(guān)系，督促業(yè)務(wù)活動發(fā)展。

績效方案的指標(biāo)必須是可量化、可對比的，對于不公正的方面，員工可直接向績效工作管理小組反饋，及時(shí)糾正，確保公平、公正。同時(shí)加大對新技術(shù)、新項(xiàng)目、政府指令性任務(wù)的支持力度，鼓勵(lì)科研發(fā)展。人才是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第一動力，科學(xué)合理的績效分配制度能有效激發(fā)職工的積極性，不斷提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

（四）財(cái)務(wù)人員調(diào)整定位，轉(zhuǎn)型復(fù)合型人才

財(cái)務(wù)人員投入大量精力進(jìn)行基礎(chǔ)性工作，從事會計(jì)核算，重視會計(jì)制度的實(shí)施，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，但缺乏臨床業(yè)務(wù)的認(rèn)知，使得財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與臨床業(yè)務(wù)相互脫節(jié)。新形勢下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員需要轉(zhuǎn)變工作思路，從被動變成主動，從后端走向前端[2]。一方面，財(cái)務(wù)人員要為醫(yī)院做好資源協(xié)調(diào)分配，為業(yè)務(wù)決策提供財(cái)務(wù)支持，提高財(cái)務(wù)部門對醫(yī)院經(jīng)營決策和業(yè)務(wù)活動的參與度。另一方面，財(cái)務(wù)部門要成為業(yè)務(wù)部門的合作伙伴，加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，促進(jìn)財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)科室的高效合作。

財(cái)務(wù)管理要拓展價(jià)值管理工作，從財(cái)務(wù)的視角關(guān)注業(yè)務(wù)活動的價(jià)值維度，價(jià)值管理工具包括全面預(yù)算、成本管控、內(nèi)部控制、績效管理、資產(chǎn)管理，通過這些價(jià)值管理工具，實(shí)現(xiàn)資源配置、價(jià)值創(chuàng)造、績效評價(jià)。[3]不斷擴(kuò)大財(cái)務(wù)工作范圍，拓展深度維度。財(cái)務(wù)人員應(yīng)明確崗位職責(zé)，做好輪崗制度，使得每一位財(cái)務(wù)人員熟悉各項(xiàng)工作，為全面性精細(xì)化管理打好基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)人員自身加強(qiáng)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變固有思維，提高對臨床活動的洞察力，從核算工作中解放出來，加強(qiáng)業(yè)務(wù)活動分析能力，成為復(fù)合型人才，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（五）依托信息化建設(shè)，加強(qiáng)精細(xì)化建設(shè)

全面預(yù)算管理、成本過程管控、績效方案實(shí)施、DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革等方方面面都離不開信息化的技術(shù)支撐，只有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)信息化才有智慧醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展需要把人、財(cái)、物與醫(yī)療業(yè)務(wù)整合一起，打破信息孤島的狀態(tài)，將資源進(jìn)行有效整合，對財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩者之間的精度和深度進(jìn)行關(guān)聯(lián)，整合原有獨(dú)立的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)等，利用HRP系統(tǒng)、集成平臺系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

精細(xì)化管理不是目的，而是為了實(shí)現(xiàn)效益、效率的必然途徑。如何讓精細(xì)化管理的書面制度變成實(shí)際操作，植根到每個(gè)醫(yī)院職工的認(rèn)知意識中，是醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)共同致力的奮斗目標(biāo)。信息化的建立就是讓各種措施變成現(xiàn)實(shí)的有力手段。財(cái)務(wù)人員必須利用信息化從傳統(tǒng)的會計(jì)核算中解放出來，讓更多的精力投入于流程再造、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)監(jiān)控、物資調(diào)配等，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的前瞻性，為決策提供營運(yùn)思路。

（六）推行精細(xì)化成本管控

就人力資源成本來說，其在公立醫(yī)院的日常運(yùn)行過程中所占的比例比較大，醫(yī)院在控制人力成本方面的手段主要包括定崗、定編、定員等。依據(jù)醫(yī)院當(dāng)下的業(yè)務(wù)規(guī)模以及未來的發(fā)展規(guī)劃來精準(zhǔn)明確在部門設(shè)立與人力資源方面的實(shí)際投入，并適當(dāng)加大投入力度，同時(shí)就現(xiàn)有的工作流程實(shí)施優(yōu)化與完善，撤銷部分冗余崗位及其人員，以此來最大限度地節(jié)約人力資源成本。除此之外，科學(xué)、合理地設(shè)置人員聘用及考核標(biāo)準(zhǔn)，積極構(gòu)建相應(yīng)的考核體系，保障工作人員的收入與科室的經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)院的整體利益以及醫(yī)療服務(wù)水平緊密聯(lián)系，制定恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)金分配政策，堅(jiān)持多勞多得，少勞少得，全面提升醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，促進(jìn)醫(yī)院成本的有效降低。首先，在藥品耗材成本中，就醫(yī)用耗材、藥品申請實(shí)施嚴(yán)格管理，所需采購的醫(yī)用耗材可以從招標(biāo)目錄中實(shí)施采購。并持續(xù)推進(jìn)藥品耗材帶量采購，推動藥品耗材實(shí)際流通價(jià)值的有效降低，從而進(jìn)一步削減醫(yī)療成本。還要不斷強(qiáng)化對醫(yī)用耗材采購流程的實(shí)時(shí)管理，采取陽光采購、多批次聯(lián)合議價(jià)的針對化舉措，實(shí)現(xiàn)采購價(jià)格的大幅度降低，并在過程中切實(shí)做到對醫(yī)用耗材的合理化、高效化利用，同時(shí)全面落實(shí)好對使用過程的及時(shí)監(jiān)控與管理；其次，在管理并控制成本的過程中，切實(shí)加強(qiáng)對全面預(yù)算管理的推行力度，確保對醫(yī)院在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資金方面的預(yù)算的科學(xué)性與有效性。還要積極推動對醫(yī)院內(nèi)部的非核心業(yè)務(wù)的社會性管理，例如后勤保障、安全保障等工作的社會化發(fā)展，將專業(yè)優(yōu)勢效應(yīng)充分發(fā)揮出來。公立醫(yī)院現(xiàn)行的非核心業(yè)務(wù)通常由醫(yī)院內(nèi)部的相關(guān)工作人員進(jìn)行承擔(dān)，但會存在不同程度的專業(yè)度不高、效益及效率比較低的現(xiàn)象，而社會性能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)和所需社會資源之間的及時(shí)對接，促進(jìn)專業(yè)化管理質(zhì)量及水平的顯著提升，加快不可控成本向可控成本方向的轉(zhuǎn)變。

結(jié)語

醫(yī)保支付方式的改革、藥品耗材加成的取消、外部大環(huán)境的變化、群眾需求質(zhì)量的提高等種種原因不斷導(dǎo)致公立醫(yī)院更深層的運(yùn)營困境凸顯。解決目前困境，必須找到符合自己的管理方案，加快補(bǔ)齊運(yùn)營管理短板，向精細(xì)化管理要效益，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。