●宜華

2 型糖尿病是一種終身性代謝性疾病，目前沒有被治愈的證據(jù)。但針對超重和肥胖的2型糖尿病患者，采取強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療以及代謝手術(shù)治療，可以實現(xiàn)2型糖尿病的緩解，使患者在較長時間內(nèi)免于使用降糖藥。

2 型糖尿病緩解是指在無降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài)。2 型糖尿病為什么可以緩解？哪些患者有機(jī)會獲得緩解？如何實現(xiàn)緩解？日前發(fā)布的《緩解2 型糖尿病中國專家共識》作出了權(quán)威解答。

什么是2型糖尿病緩解

2021年，美國糖尿病協(xié)會發(fā)布了緩解2型糖尿病的定義和解釋，建議將停用降糖藥物3個月以上，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%作為2型糖尿病緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時間、糖化血紅蛋白檢測方法不規(guī)范等情況下，糖化血紅蛋白不能反映真實血糖水平，可以用“空腹血糖＜7.0 毫摩/升”或“動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算估計的糖化血紅蛋白＜6.5%”作為替代標(biāo)準(zhǔn)。

2 型糖尿病緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、脂肪胰、胰島素抵抗、高胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島β細(xì)胞去分化相關(guān)。減重是緩解超重或肥胖2 型糖尿病的核心。

體重改善幅度是2 型糖尿病緩解效果的標(biāo)志。降低體重可使患者的異位脂肪沉積、胰島β細(xì)胞功能、胰島素抵抗、血糖、血脂、高血壓等得到改善。通過生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、短期藥物治療或代謝手術(shù)實現(xiàn)減重后，能夠有效緩解2型糖尿病。

哪些患者有機(jī)會獲得緩解

2 型糖尿病患者的病情能夠獲得緩解的基本條件為：①排除皮質(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類型的糖尿病。②排除自身免疫型糖尿病，這類患者的胰島β細(xì)胞因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而出現(xiàn)進(jìn)行性的下降。③排除病程較長、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達(dá)標(biāo)時，空腹C 肽＜1.0 微克/升）的2 型糖尿病患者。上述排除人群尚沒有2 型糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。

共識提出采用“ABCD”4 個維度來綜合評估2 型糖尿病患者的緩解機(jī)會。

A（Antibody，抗體）：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）及其他胰島相關(guān)抗體陰性，表示患者無自身胰島破壞的免疫反應(yīng)。

B（BMI，體質(zhì)指數(shù)）：患者BMI≥25（或腰圍男性＞90 厘米、女性＞85厘米），表示患者比較胖。

C（C 肽與并發(fā)癥評估）：（1）患者需要進(jìn)行胰島素釋放試驗，明確空腹/餐后C 肽水平：當(dāng)空腹C 肽≥1.1 納克/毫升、餐后2 小時C 肽≥2.5納克/毫升時，表明尚存一定的胰島β細(xì)胞功能，有2型糖尿病緩解的基礎(chǔ)。

（2）需要對患者進(jìn)行全面的并發(fā)癥評估（Complication review），以對后續(xù)的干預(yù)手段進(jìn)行限制篩選。例如，患者有心血管疾病，則要避免高強(qiáng)度劇烈活動；有慢性腎病，則不宜選用生酮飲食或者高蛋白飲食作為緩解方案的飲食干預(yù)手段。

D（Duration，病程）：臨床證據(jù)顯示，病程≤5年的2 型糖尿病患者緩解概率較高。

緩解2型糖尿病的方法

緩解2 型糖尿病核心的手段，是生活方式干預(yù)為主，輔以醫(yī)生指導(dǎo)下的減重藥物、手術(shù)干預(yù)。

1.強(qiáng)化生活方式干預(yù)。健康生活方式不但是預(yù)防糖尿病的最佳手段，也是促進(jìn)超重或肥胖類型2型糖尿病緩解的最有效治療方法。推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)作為2 型糖尿病緩解的基本方案。

強(qiáng)化生活方式干預(yù)，主要包括飲食營養(yǎng)治療（限制能量的平衡飲食、低碳水化合物飲食、極低熱量膳食、間歇性斷食、生酮飲食等）、運(yùn)動干預(yù)、飲食營養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動治療等。生活方式干預(yù)的核心是減輕體重。

需要強(qiáng)調(diào)的是：所有上述特殊的飲食方案，皆需要在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，糖友切不可將之作為常態(tài)的飲食方案，以避免不必要的健康風(fēng)險。

2.短暫使用減重藥物。對BMI≥27 的2 型糖尿病患者可短暫應(yīng)用（12～24 周）奧利司他。

奧利司他是脂肪酶抑制劑，是我國唯一被批準(zhǔn)的減重藥物，該藥通過抑制胃腸道的脂肪酶，阻止甘油三酯水解，減少腸黏膜對膳食中甘油三酯的吸收，具有減輕和維持體重、預(yù)防反彈的作用。

3.輔助非胰島素類降糖藥物。對于糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施未有效落實的2 型糖尿病患者，短期（8～12 周）輔助應(yīng)用具有顯著改善體重的非胰島素藥物，如二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈等）、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽等）聯(lián)合治療。

4.胰島素治療。對于糖化血紅蛋白≥10%、空腹血糖≥11.1 毫摩/升，并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解2型糖尿病。

待患者高血糖明顯改善、酮癥酸中毒糾正后，重新進(jìn)行評估，如符合緩解2型糖尿病的基本條件，可采用改善體重的非胰島素治療措施，以促進(jìn)實現(xiàn)2型糖尿病的長期緩解。

短期胰島素強(qiáng)化治療雖然可以改善新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，但不能改變胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的自然病程。

5.代謝手術(shù)治療。對BMI≥32.5的2型糖尿病患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)（胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)）。與常規(guī)治療相比，代謝手術(shù)治療的緩解率更高、并發(fā)癥更少。

2型糖尿病緩解的效果評價

對2 型糖尿病緩解的主要評價指標(biāo)就是糖化血紅蛋白及血糖：停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少3 個月后，糖化血紅蛋白＜6.5%，或在不適合用糖化血紅蛋白作為血糖水平評價指標(biāo)時，空腹血糖＜7.0 毫摩/升或通過動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算估計的糖化血紅蛋白（eA1c）＜6.5%。

在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每3個月或6個月復(fù)查糖化血紅蛋白或空腹血糖或采用動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算eA1c。

其他評價指標(biāo)：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤24 千克/米2，減重≥10 千克或減重≥10%；②體脂率減少，達(dá)到男性＜25%，女性＜30%；③脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；④肌肉含量達(dá)標(biāo)，男性≥40%，女性≥35%。

緩解2 型糖尿病治療是一個系統(tǒng)工程，需要患者、醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊其他成員的共同努力，通過針對性的飲食控制和運(yùn)動，實現(xiàn)體重達(dá)標(biāo)，輔以個體化的合理降糖方案，必要時采取代謝手術(shù)減重，才能實現(xiàn)2 型糖尿病緩解達(dá)標(biāo)。為維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)，患者需要繼續(xù)和醫(yī)務(wù)人員合作，進(jìn)行嚴(yán)格的飲食、運(yùn)動和體重等管理。

需要提醒的是，目前還沒有2型糖尿病能被治愈的證據(jù)。2型糖尿病緩解后，即使實行的緩解措施一直保持，仍有部分患者的血糖水平會再次升高至需要使用降糖藥治療的水平。