張立超，唐 琳，沈亞南，張 宏*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，上海 200437）

《假肢矯形器學(xué)》是康復(fù)工程的重要組成部分，是一門康復(fù)醫(yī)學(xué)、材料學(xué)、生物力學(xué)、肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)學(xué)等多學(xué)科交叉的學(xué)科，是康復(fù)治療師所必須掌握的專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)。這門課程的設(shè)置旨在培養(yǎng)能夠?qū)颊哌M(jìn)行功能評(píng)估并制定假肢/矯形器處方、評(píng)估其臨床療效的專業(yè)人才。Spaulding等[1]研究表明全球假肢矯形器教育研究匱乏，主要體現(xiàn)在缺乏循證醫(yī)學(xué)教育的關(guān)注和資助，缺乏國際社會(huì)合作，同行評(píng)議較少等方面。國內(nèi)假肢矯形器教育盡管很早開始進(jìn)行，但目前也處于初級(jí)階段[2]，課程內(nèi)容缺乏創(chuàng)新，知識(shí)體系枯燥，物理治療專業(yè)學(xué)生積極性不高反饋不好，筆者就《假肢矯形器學(xué)》教學(xué)中的問題進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 融入中西醫(yī)思想的教學(xué)理念

上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院自2009年起針對(duì)康復(fù)治療學(xué)（物理治療方向）開設(shè)《假肢矯形器學(xué)》，目前所有授課教師均具有海外學(xué)習(xí)經(jīng)歷，能夠熟練運(yùn)用雙語進(jìn)行教學(xué)。假肢矯形器課程盡管已經(jīng)開設(shè)了十多年，通過以往的教學(xué)總結(jié)和學(xué)生反饋，目前存在一些問題。過去教學(xué)上使用的最多的教材是華夏出版社的《假肢矯形器學(xué)》（第二版），此教材是假肢矯形器專業(yè)的經(jīng)典教材[3]，偏重于假肢矯形器的制作原理、假肢矯形器介紹以及材料科學(xué)，對(duì)于物理治療學(xué)專業(yè)學(xué)生來說難度太大，理論知識(shí)較多。別的一些教材如《康復(fù)醫(yī)學(xué)》，盡管內(nèi)容有涉及假肢矯形器方面，但多為一些概念性介紹，缺少臨床實(shí)踐運(yùn)用介紹。假肢矯形器課堂中需要學(xué)生具備一定的人體解剖學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)以及一定的臨床思維能力，授課教師通過篩選內(nèi)容，結(jié)合學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和特點(diǎn)，將這些知識(shí)點(diǎn)結(jié)合在一起，才能有利于學(xué)生掌握。本校教師同時(shí)參考美國物理治療經(jīng)典教科書《Prosthesis and orthotics》，此教材特點(diǎn)是臨床案例豐富，圖片示例具體，學(xué)生上課興趣較高，有利于知識(shí)的理解與掌握。

教學(xué)過程中提倡中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式[4]，既要重視西方先進(jìn)的假肢矯形器學(xué)理念與技術(shù)，也要努力傳授中醫(yī)理論和技術(shù)?，F(xiàn)今無論是國內(nèi)還是國外教材上往往缺少中國式傳統(tǒng)康復(fù)理念與技能，不利于弘揚(yáng)祖國傳統(tǒng)文化，難以形成具有傳統(tǒng)特色的物理治療教育體系，因此，針對(duì)中醫(yī)院校康復(fù)治療學(xué)的《假肢矯形器學(xué)》既要包含現(xiàn)代物理治療理念，也要突出中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)的優(yōu)勢。例如，在教授“假肢步態(tài)訓(xùn)練”中的平衡訓(xùn)練實(shí)踐課時(shí)，適當(dāng)增加一些太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)等中國傳統(tǒng)功法訓(xùn)練，理解傳統(tǒng)功法訓(xùn)練[5]也是假肢平衡訓(xùn)練的一種方式。在教授“殘肢包扎”這節(jié)內(nèi)容時(shí)，教會(huì)學(xué)生結(jié)合應(yīng)用按、揉等推拿手法，使學(xué)生了解推拿手法如同淋巴引流手法一樣有利于增加淋巴回流、有助于血液循環(huán)這一理論機(jī)制。在學(xué)習(xí)上肢假肢時(shí)，除了讓學(xué)生掌握利用運(yùn)動(dòng)學(xué)原理控制鎖控手的“開”與“關(guān)”技巧外，也讓學(xué)生了解太極拳中“云手”的動(dòng)作也和鎖控手的控制有類似的地方。這些中西醫(yī)教學(xué)理念幾乎需要貫穿于每節(jié)課中，從而更好地培養(yǎng)實(shí)踐型中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)復(fù)合型人才，使學(xué)生即具有國際視野的同時(shí)又具有中國傳統(tǒng)文化觀念，強(qiáng)化學(xué)生專業(yè)素質(zhì)和能力培訓(xùn)，將來更好地在臨床上服務(wù)患者，提高療效，同時(shí)將來把中國式康復(fù)推廣到全世界。

2 基于改良OTD模式的教學(xué)方法

傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂教學(xué)模式比較枯燥，假肢矯形學(xué)中涉及很多生物力學(xué)知識(shí)，學(xué)生理解困難，OTD教學(xué)法[6]是以觀察、教學(xué)、病例討論為理念的學(xué)習(xí)方法，康復(fù)治療臨床較為常用，但《假肢矯形器》學(xué)中應(yīng)用較少，筆者在此基礎(chǔ)上對(duì)OTD教學(xué)法[7]進(jìn)行改良，增加了情景模擬訓(xùn)練，有利于對(duì)知識(shí)體系的完整掌握，提高臨床實(shí)踐能力。具體案例如下（1）第一部分，病例觀察（O）：朱某、男、40歲，左側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)腦梗死三個(gè)月，ADL60分，患者可室外獨(dú)立拄拐步行500米，髖外展外旋，患側(cè)軀干短縮，膝過伸、足下垂無力，患者自述膝關(guān)節(jié)后方有時(shí)疼痛。問題：該患者疼痛的原因是什么？足下垂的原因是什么？是否需要矯形器？如需要，應(yīng)用什么類型矯形器？要求學(xué)生與患者溝通的同時(shí)，仔細(xì)檢查評(píng)估患者。（2）教學(xué)（T）：教師講解腦卒中的病理特點(diǎn)，常見的臨床表現(xiàn)及步態(tài)特點(diǎn)，引入膝過伸及足下垂概念以及常見的治療方法，尤其著重強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治療方法，同時(shí)介紹踝足矯形器的適應(yīng)癥及使用原理等。教師將病例討論的方式和內(nèi)容提前告知學(xué)生以便學(xué)生查閱資料準(zhǔn)備。（3）討論（D）學(xué)生分成若干組，每組4名學(xué)生。每組討論后由一名組長匯報(bào)討論內(nèi)容，其他學(xué)生可以旁邊提醒補(bǔ)充，教師或者其他組學(xué)生進(jìn)行提問和打分，最后教師進(jìn)行總結(jié)補(bǔ)充與點(diǎn)評(píng)。（4）情景模擬：通過指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)有關(guān)踝足矯形器的病例，分配治療師或者患者等環(huán)節(jié)，然后再現(xiàn)臨床工作情景，結(jié)合踝足矯形器教具及之前所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，利用真實(shí)實(shí)踐場景來鍛煉學(xué)生的臨床思維、醫(yī)患溝通、臨場應(yīng)變等各個(gè)方面的能力。其中教師要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生分析問題解決問題，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐能力。改良OTD方法要求學(xué)生課前查閱文獻(xiàn)與資料，課前充分準(zhǔn)備，相比于傳統(tǒng)教學(xué)，即鍛煉了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作能力，也為接下去的見習(xí)和實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

3 基于臨床實(shí)踐的培養(yǎng)模式

《假肢矯形器》是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，知識(shí)理論較為枯燥，難以激發(fā)學(xué)生熱情，以往教學(xué)過程中動(dòng)手機(jī)會(huì)少，實(shí)踐時(shí)間不夠。筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，實(shí)踐與理論課程比例為1：1，以岳陽臨床醫(yī)學(xué)院為教學(xué)基地，例如學(xué)習(xí)步態(tài)分析時(shí)將國內(nèi)首臺(tái)小卡倫系統(tǒng)引入臨床見習(xí)實(shí)踐中去，小卡倫[8]是集診斷、治療、評(píng)估、實(shí)時(shí)反饋為一體的虛擬情景訓(xùn)練，不僅能實(shí)時(shí)地捕捉、運(yùn)算和分析人體運(yùn)動(dòng)控制的障礙和缺陷的各種參數(shù)如運(yùn)動(dòng)速度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量扭矩、肌電信號(hào)、肌力等，且能對(duì)人體的任何運(yùn)動(dòng)功能單元進(jìn)行針對(duì)性的精確定位、評(píng)估和訓(xùn)練，模擬不同的步行環(huán)境，非常適合于截肢與佩戴矯形器患者的步行訓(xùn)練與評(píng)估。

雖然學(xué)生畢業(yè)后大部分不從事專業(yè)的假肢矯形器制作工作，但在臨床上要面對(duì)很多截肢與佩戴矯形器患者，如果他們通過卡倫系統(tǒng)分析捕捉患者步行時(shí)的關(guān)節(jié)角度、步行速度、步寬、足偏角、力矩等參數(shù)變化，在不同攝像機(jī)視角下及不同運(yùn)動(dòng)平面觀察患者步行功能，在指導(dǎo)老師協(xié)助下結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行步態(tài)分析，找出患者存在的問題并制定治療方案，就能大大提高學(xué)生分析問題的能力。和以往步態(tài)分析不同，卡倫系統(tǒng)實(shí)時(shí)分析[9]顯示截肢患者各肌肉骨骼的運(yùn)動(dòng)及力量分析，能夠以動(dòng)畫和視頻形式向?qū)W生展示，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而加深學(xué)生對(duì)步態(tài)分析等知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握，在教授假肢步態(tài)訓(xùn)練知識(shí)點(diǎn)也有相同的教學(xué)意義。

《假肢矯形器》課程也鼓勵(lì)學(xué)生走出課堂，積極參加社會(huì)實(shí)踐，如舉辦“矯形器科普講座”，讓學(xué)生學(xué)以致用，教師事先對(duì)講座內(nèi)容給予指導(dǎo)與幫助，學(xué)生與患者溝通的同時(shí)教會(huì)他們選配不同類型矯形器，同時(shí)教會(huì)患者如何正確穿戴矯形器等，學(xué)生既鍛煉了醫(yī)患溝通能力也加深了對(duì)知識(shí)的理解。課程也增加了見習(xí)課程，學(xué)生深入到假肢矯形器廠一線車間，掌握常見假肢及矯形器制作、建模、裝配過程，理解不同材料之間功能上的差別，使用低溫?zé)崴馨逵H手制作手足矯形器，臨床與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐的同時(shí)開闊了眼界，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

4 基于臨床思維的考核方式

《假肢矯形器》以往的考試方式以理論試卷為主，強(qiáng)調(diào)機(jī)械性記憶，無法體現(xiàn)學(xué)生的臨床思維水平，筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改革。考核方式采用以操作為主的案例分析題，例如以視頻展示患者的主要功能障礙，一個(gè)學(xué)生扮演患者，另外一個(gè)學(xué)生限時(shí)間講述引起障礙的原因及治療方法，并進(jìn)行手法實(shí)操，答題過程中還要加入傳統(tǒng)中醫(yī)的理念。考試前將模擬試題發(fā)給學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生一個(gè)扮演患者，一個(gè)模擬治療師，互相實(shí)踐操作增加知識(shí)理解能力。這門課程授課對(duì)象是大三學(xué)生，創(chuàng)新的考核方式不僅僅對(duì)學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)、操作水平、表達(dá)能力進(jìn)行考核，也是對(duì)學(xué)生所學(xué)的綜合知識(shí)和水平的檢測，更是對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷提出了比較高的要求，讓大學(xué)課堂與臨床實(shí)踐接軌，培養(yǎng)學(xué)臨床思維的能力，真正地“學(xué)以致用”。

5 基于教學(xué)反饋信息的調(diào)整模式

課程與考試結(jié)束后，以調(diào)查問卷的形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行回訪，問卷不記錄學(xué)生名字，充分保護(hù)學(xué)生隱私，通過一系列問題如“該課程在臨床上給了你哪些啟發(fā)”“該課程哪些知識(shí)點(diǎn)比較難以理解？”“你覺得任課老師的授課方式需要哪方面進(jìn)行提高？”“中西醫(yī)結(jié)合理念是否對(duì)理解課程內(nèi)容有所幫助”等，主講教師收集學(xué)生對(duì)于課程的反饋信息，如學(xué)生建議教師講授矯形器專有名詞時(shí)加上英語說明，方便學(xué)生閱讀專業(yè)文獻(xiàn)等。教師對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行總結(jié)和分析，最后形成書面報(bào)告反饋給學(xué)生。教研室主任定期召開集體備課會(huì)議，根據(jù)學(xué)生反饋意見及考核成績適當(dāng)調(diào)整下一年的教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容，進(jìn)一步完善《假肢矯形器學(xué)》大綱，以學(xué)生發(fā)展為中心，提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性。

6 總結(jié)

《假肢矯形器》教學(xué)一直是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)課程中的難點(diǎn)，知識(shí)點(diǎn)枯燥，筆者通過參考國外經(jīng)典教材，結(jié)合中醫(yī)理念，引導(dǎo)學(xué)生加深對(duì)專業(yè)理論的掌握。通過改良的OTD教學(xué)方法，豐富課堂教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作及查閱文獻(xiàn)能力，同時(shí)讓學(xué)生早接觸臨床，理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過卡倫系統(tǒng)提高學(xué)生的實(shí)踐及動(dòng)手操作能力，增加見習(xí)課程內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與社會(huì)實(shí)踐，進(jìn)一步完善中醫(yī)院校的教學(xué)和考核模式，通過教學(xué)反饋信息調(diào)整教學(xué)大綱內(nèi)容，為培養(yǎng)假肢矯形器相關(guān)人才提供實(shí)踐資料和操作經(jīng)驗(yàn)。