祝憶平，胡亞玲，黃金英，趙 偉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液從破口進(jìn)入血管壁，使內(nèi)膜與外膜分離，從而形成真假兩腔的一種嚴(yán)重的急危重癥。夾層破裂患者手術(shù)搶救成功后往往會(huì)出現(xiàn)凝固性血胸，發(fā)生率高達(dá)80%，患者可出現(xiàn)肺不張甚至呼吸衰竭[1]。2020年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科收治1例主動(dòng)脈夾層先兆破裂合并左側(cè)大量血胸的患者，急診行動(dòng)脈覆膜支架手術(shù)，術(shù)后并發(fā)凝固性血胸導(dǎo)致呼吸衰竭，借鑒尿激酶治療凝固性血胸的方法[2]，經(jīng)胸腔置管注射尿激酶溶解血凝塊?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，52歲，因“胸背酸痛2 d”于2020年2月4日收治入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛，伴胸悶、惡心及嘔吐，嘔吐物里有血絲，無(wú)畏寒發(fā)熱。1 d前患者病情加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，就診期間發(fā)生暈厥，經(jīng)積極搶救后患者意識(shí)恢復(fù)，后轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。急診增強(qiáng)CT顯示：主動(dòng)脈夾層(Stanford B型)，胸主動(dòng)脈瘤伴周圍后縱隔及左側(cè)胸腔血腫。急診擬“Stanford B型主動(dòng)脈夾層先兆破裂”收住入院。入院查體：脈搏90 次/min，呼吸20 次/min，血壓104/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫36.5℃，意識(shí)清，左肺呼吸音偏低，雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)均正常且雙側(cè)對(duì)稱。于2月4日3:00急診全身麻醉下行“胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。術(shù)后患者血壓維持穩(wěn)定，呼吸機(jī)氧濃度80%～100%，經(jīng)皮氧飽和度90%～92%，氧合指數(shù)75～110 mmHg。復(fù)查CT顯示左側(cè)胸腔積液，包裹性血胸。2月8日予拔除氣管插管后，患者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，予二次氣管插管。二次氣管插管后并發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后感染好轉(zhuǎn)，氣管插管拔管困難。2月12日行胸腔閉式引流，2月16日胸腔積液無(wú)改善，3月2日超聲引導(dǎo)下于左側(cè)胸腔內(nèi)置入胸腔Arrow管，經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶10萬(wàn)U，每6 h一次，連續(xù)治療6 d，共引出暗血性積液470 mL，復(fù)查胸部CT顯示血腫縮小，左肺復(fù)張，順利拔除氣管插管。3月12日轉(zhuǎn)至普通病房，3月16日順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 延遲置管引流治療血胸的護(hù)理

對(duì)于主動(dòng)脈夾層先兆破裂致血胸的患者早期胸腔置管引流有利于促進(jìn)肺復(fù)張[3]。因術(shù)后第1～3天主動(dòng)脈急性剝離破裂處仍有血液滲出胸腔，所以術(shù)后早期不宜穿刺引流，以減少被覆膜支架修復(fù)的主動(dòng)脈破裂處再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[4]。但延遲置管(>72 h)會(huì)導(dǎo)致胸腔積血形成凝固性血胸，多無(wú)法通過(guò)置管引流清除血凝塊，需行二次胸腔手術(shù)。本例患者術(shù)后第8天予左側(cè)胸腔閉式引流，引流期間協(xié)助患者取半臥位或患側(cè)臥位，維持低負(fù)壓(-13.3 kPa)吸引。護(hù)士每小時(shí)擠壓引流管一次，擠壓方法為一只手在胸腔引流管距胸壁管口10 cm處持穩(wěn)并捏壓阻斷引流管，另一只手沖擊式地向遠(yuǎn)心端用力捏壓引流管，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊排出堵塞引流管的血凝塊，保證充分引流，12 d共引出暗血性積液150 mL。復(fù)查胸部X線攝片顯示左肺大片壓縮。由于患者存在嚴(yán)重低氧血癥，醫(yī)生評(píng)估后考慮患者無(wú)法耐受胸腔手術(shù)所需的單肺通氣，故于術(shù)后第27天超聲引導(dǎo)下在左側(cè)胸腔內(nèi)置入胸腔Arrow管，導(dǎo)管末端縫線加敷貼固定于皮膚上，經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶治療。

2.2 尿激酶胸腔內(nèi)注射治療凝固性血胸的護(hù)理

2.2.1預(yù)防胸腔內(nèi)出血

尿激酶作用于血塊表面的纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶，并分解與凝血有關(guān)的纖維蛋白堆積物，使血凝塊溶解。與尿激酶治療常規(guī)胸外科手術(shù)出現(xiàn)的凝固性血胸不同，主動(dòng)脈夾層先兆破裂為出血性疾病，在破口未完全修復(fù)的情況下，尿激酶進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)造成嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，在夾層破口已完全封閉的情況下，由于尿激酶分子量較大，不會(huì)經(jīng)胸膜毛細(xì)血管吸收，所以胸腔注射尿激酶治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后血胸在理論上是安全的[5]。本例患者術(shù)后于左側(cè)胸腔內(nèi)置入胸腔Arrow管，遵醫(yī)囑予尿激酶10萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液10 mL導(dǎo)管內(nèi)注射，每6 h一次，注射后夾閉引流管4 h，在夾管第1小時(shí)內(nèi)，每20～30 min變更患者體位一次，促進(jìn)血凝塊溶解[2]，4 h后開放引流管2 h，開放期間協(xié)助患者患側(cè)臥位，每小時(shí)擠壓引流管，觀察引流液顏色及性狀，若發(fā)現(xiàn)引流不暢，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管。護(hù)理過(guò)程中護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓，維持心率60～100次/min，收縮壓90～140 mmHg；若每小時(shí)引流量>100 mL，立即報(bào)告醫(yī)生，做好止血準(zhǔn)備；觀察切口處、皮下、皮膚黏膜有無(wú)出血及血腫；每6 h監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能1次，根據(jù)凝血功能及血紅蛋白結(jié)果調(diào)節(jié)尿激酶劑量，若纖維蛋白原<2 g/L，暫停使用尿激酶，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充纖維蛋白原，出血嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑輸紅細(xì)胞、血漿。該患者術(shù)后引流液均為暗血性，未見新鮮出血，24 h引流量100 mL左右，血紅蛋白80～112 g/L，纖維蛋白原3.30～6.73 g/L(正常值為2～4 g/L)。置管引流6 d后，復(fù)查CT顯示胸膜腔內(nèi)積血為少量，左肺復(fù)張，醫(yī)生予拔除胸腔Arrow管。

2.2.2預(yù)防胸腔內(nèi)感染

因反復(fù)多次的胸腔內(nèi)注射易致胸腔感染，護(hù)理過(guò)程中需注意：導(dǎo)管與引流袋之間增加三通接口，以減少反復(fù)暴露導(dǎo)管口導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注射尿激酶前后規(guī)范消毒注射口；觀察引流管切口敷貼有無(wú)滲液，及時(shí)更換；監(jiān)測(cè)體溫變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，必要時(shí)行胸腔引流液培養(yǎng)檢驗(yàn)；遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素，注意觀察藥物的作用與不良反應(yīng)。本例患者住院期間體溫最高38.4℃，白細(xì)胞最高12.3×109/L，C反應(yīng)蛋白最高209 mg/L，降鈣素原最高0.71 ng/mL，胸部CT檢查顯示兩肺多發(fā)炎性滲出性改變。遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉1.0 g每8 h 1次靜脈滴注，治療13 d后，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血液感染指標(biāo)降至正常，無(wú)胸腔感染發(fā)生。

2.3 血胸所致單肺壓縮的肺復(fù)張訓(xùn)練

當(dāng)發(fā)生凝固性血胸時(shí)，凝固的血塊刺激胸膜滲出，血塊機(jī)化，滲出的纖維蛋白沉積在臟、壁層胸膜上，限制了胸壁和膈肌的運(yùn)動(dòng)，壓迫肺組織使氣體交換功能受損。該患者術(shù)后存在低氧血癥，氧合指數(shù)75～110 mmHg，術(shù)后第4天予拔除氣管插管，但隨即出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，予二次氣管插管。胸部CT檢查顯示左側(cè)胸腔積液、包裹性血胸、肺不張。在尿激酶溶解血塊的同時(shí)為患者實(shí)施肺復(fù)張訓(xùn)練。在氣管插管期間，根據(jù)患者呼吸狀況設(shè)置合適的呼吸機(jī)參數(shù)，遞增式增加呼氣末正壓至10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以促進(jìn)肺復(fù)張，因肺復(fù)張可導(dǎo)致回心血量減少，護(hù)士密切關(guān)注患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量；每2 h 1次翻身、叩背，叩背時(shí)力度不能過(guò)大，防止夾層破口再次撕裂；臥床期間床頭抬高70°，指導(dǎo)患者床上行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加胸腔內(nèi)容積[6]；設(shè)置濕化器溫度34～41℃，相對(duì)濕度100%，按需吸痰，觀察痰液性狀和量；使用氨茶堿抗氣道痙攣，鹽酸氨溴索化痰，拔管前靜脈注射甲潑尼龍40 mg減輕喉頭水腫。術(shù)后29 d順利拔除患者氣管插管。拔管后早晚2次協(xié)助患者床邊坐位活動(dòng)，每次至少3名及以上護(hù)士協(xié)助，防止患者發(fā)生跌倒。指導(dǎo)患者正確使用呼吸訓(xùn)練器，訓(xùn)練方法：訓(xùn)練器上標(biāo)有5個(gè)檔位容量，通過(guò)訓(xùn)練器的刻度指示和容量設(shè)置，指導(dǎo)患者進(jìn)行可量化的呼吸功能鍛煉。第1天確定吸氣容量目標(biāo)為500 mL，指導(dǎo)患者一手托呼吸訓(xùn)練器，使儀器平穩(wěn)直立，平靜呼氣后將咬嘴放在口中，緩慢用力吸氣，使3個(gè)小球緩慢提升至目標(biāo)刻度后，囑患者保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s，待小球下降至底部，將吸管從口中取出，反復(fù)練習(xí)，并記錄每次訓(xùn)練能達(dá)到的最大吸氣量，3次/d，每次10 min。每2 d增加一檔吸氣容量目標(biāo)，并指導(dǎo)患者運(yùn)用縮唇呼吸方式提升肺部功能，加強(qiáng)呼吸肌的功能，促進(jìn)肺復(fù)張。

3 小結(jié)

急性主動(dòng)脈夾層先兆破裂術(shù)后并發(fā)左側(cè)胸腔積液、凝固性血胸、呼吸衰竭，采用胸腔內(nèi)注射尿激酶溶解血凝塊是治療的關(guān)鍵。護(hù)理重點(diǎn)是保持引流管通暢，溶解血凝塊的同時(shí)避免夾層再次出血及胸腔感染，加強(qiáng)肺復(fù)張訓(xùn)練。