孫 盼

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

大便失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)是肛腸科的常見疾病，可引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1]。據(jù)統(tǒng)計，大便失禁影響了世界上6.4%～15.0%的人口，且部分患者羞于就診，其真實數(shù)據(jù)高于文獻中數(shù)據(jù)[2]。大便失禁往往會對患者的心理產(chǎn)生重大的影響，導(dǎo)致抑郁、人際交往障礙，甚至需要住院治療[3]。大便失禁限制了患者的活動范圍及社交，這種社會疏離狀態(tài)不僅影響了患者的心理健康和軀體活動，而且會加重患者排便障礙甚至癌癥復(fù)發(fā)[4]。國外對社會疏離研究日益深入，國內(nèi)此類研究較少見。本文對大便失禁患者社會疏離的研究進行綜述，以期引發(fā)人們對大便失禁患者心理狀態(tài)的關(guān)注，為進一步研究社會疏離提供參考。

1 社會疏離的概念及風(fēng)險

社會疏離理論由卡明和亨利于1961年在《逐漸衰老》一書中率先提出，其認為老年人不宜繼續(xù)擔任社會角色，而應(yīng)脫離社會[4]。這是一種客觀的社會疏離。大多學(xué)者認為，社會疏離應(yīng)包括情感性疏離(主觀的社會接觸)和社會性疏離 (客觀的社會接觸)2個方面[5]。經(jīng)過不斷研究，Wang等[6]開發(fā)了一個包含5個領(lǐng)域的社會疏離概念模型，該模型描述了目標和結(jié)構(gòu)社會關(guān)系特征及功能和主觀特征，是較全面的社會疏離概念模型。對于社會疏離的風(fēng)險也有很多學(xué)者進行了研究。Smith等[7]認為社會疏離可預(yù)測過早死亡、抑郁、心血管疾病和認知能力下降。社會疏離狀態(tài)不僅影響患者軀體活動和心理健康，而且可能會導(dǎo)致死亡等嚴重后果，因此，需要對社會疏離患者進行更深入的研究，從而為患者提供準確及時有效的手段幫助其早日回歸社會及家庭生活。

2 社會疏離的測評工具

社會疏離的量表是用來量化社會疏離感知的工具。國外關(guān)于社會疏離的測量工具較多，而國內(nèi)較少，且尚未發(fā)現(xiàn)針對大便失禁患者社會疏離的測量工具。

2.1 加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)孤獨量表

Russell等[8]在1978年編制了第一版UCLA孤獨量表。該量表由于負向措辭的方式，可能導(dǎo)致被試產(chǎn)生系統(tǒng)性反應(yīng)偏差，因此，Russell等于1996年開發(fā)了第三版UCLA孤獨量表，即UCLA-3孤獨量表。Russell[9]利用來自大學(xué)生、護士、教師和老年人的先前研究數(shù)據(jù)，對UCLA-3孤獨量表的信度、效度和因子結(jié)構(gòu)進行了分析，結(jié)果表明，該量表在內(nèi)部一致性(內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89～0.94)和一年重試可靠性方面都較好(r=0.73)。國內(nèi)任麗杰等[10]考察中文版 UCLA-3孤獨量表的因子結(jié)構(gòu)并檢驗其追蹤測量等值性，兩時間點UCLA-3孤獨量表的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.88和0.90，研究證明UCLA-3孤獨量表雙因子模型在中國大學(xué)生群體中具有良好的穩(wěn)定性。但是，UCLA-3孤獨量表在適用人群上還具有一定的局限性。

2.2 一般疏離感量表(General Alienation Scale，GAS )

GAS是由15個條目組成的單維度測評工具，各條目總分15～60分，“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”分別是1、2、3、4 分，總分越高則顯示疏離感的程度越高[11]。國內(nèi)研究證明該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81[12]。該量表在青少年群體中使用較多，具有很好的可信度，中老年患者使用較少。因此，該量表在大便失禁患者群體中的適用性有待進一步研究。

2.3 其他

癌癥孤獨量表、De Jong Gierveld孤獨量表等經(jīng)漢化后均具有良好的信效度。癌癥孤獨量表用于癌癥患者孤獨和負面社會期望的心理測量，可以為臨床護理人員提供測評工具，中文版癌癥孤獨量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.912，具有極好的內(nèi)部一致性[13]。De Jong Gierveld孤獨量表內(nèi)容簡潔，條目較少,對于調(diào)查者和被調(diào)查者都比較方便，此量表幫助醫(yī)護人員早期篩查存在孤獨感的農(nóng)村老年人，及早干預(yù)，提高老年人的生活質(zhì)量，中文版De Jong Gierveld孤獨量表Cronbach’sα系數(shù)為0.820，具有良好的內(nèi)部一致性[14]。但是由于上述漢化量表信效度檢測時各種條件限制，導(dǎo)致檢測范圍和樣本量等存在局限。目前尚無針對大便失禁患者社會疏離的測評量表，因此未來的研究方向應(yīng)著重于修訂量表，提高GAS在大便失禁患者中的適用性。

3 大便失禁患者社會疏離影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素

人口社會學(xué)因素包括年齡、性別、文化程度與婚姻狀況等。大便失禁臭味、異味會增加患者的羞恥感，極大地損害其心身健康，甚至?xí)估夏耆藴p少與社會的交流而產(chǎn)生社交障礙出現(xiàn)社會隔離[15]。 張歡等[16]的研究表明，30～50歲人群一般承擔著家庭和社會的主要責任，大小便失禁會讓其產(chǎn)生無價值感，并處于恐慌、孤立的狀態(tài)，難聞的氣味也會讓患者覺得尊嚴受損。Keighley等[17]研究產(chǎn)后括約肌損傷大便失禁的女性，發(fā)現(xiàn)其感到不潔，導(dǎo)致喪失尊嚴、孤獨、尷尬、恐懼、焦慮及母親的角色受損。也有研究表明許多受訪者認為就業(yè)壓力會影響大便的控制能力，當其停止工作時大便失禁發(fā)生率降低，控制能力增強[18]。因此需要多關(guān)注中老年人、女性、從業(yè)人員等大便失禁的患者，及時干預(yù)，避免社會疏離。

3.2 疾病相關(guān)因素

研究表明，一般人群大便失禁發(fā)病率與盆底障礙、陰道分娩、異常分娩、肛門括約肌手術(shù)、肛瘺、回腸肛管袋、肛瘺手術(shù)等因素有關(guān)[19]。由于各種疾病導(dǎo)致的大便失禁，患者面對無法控制的大便，擔心社交尷尬，不愿就醫(yī)、不愿出門、不愿社交，與社會產(chǎn)生了疏離。

3.3 社會支持因素

社交尷尬、社會歧視、部分地區(qū)公共排泄設(shè)施缺少、文化環(huán)境的影響是導(dǎo)致大便失禁患者社會疏離的社會因素。公眾的污名通過社會間信息的傳播，會影響患者尋求治療的態(tài)度[20]。大便失禁的患者中，有77.4%的人覺得咨詢醫(yī)生很尷尬[20]，更有一部分患者從未和醫(yī)生討論大便失禁或者從未被問過[21]。有些失禁程度比較嚴重的老年人會遭受兒女的嫌棄，其子女不愿意來探望，缺少與子女溝通交流無疑會加重老年人的孤獨感[15]。目前失禁患者社會關(guān)注力度還是不夠，公共區(qū)域很少有為失禁患者提供緊急處理的設(shè)施。因而很多患者因為缺乏安全感不愿走出家門。

3.4 心理因素

大便不自主地流出肛門導(dǎo)致嗅覺和視覺的不適，從而引發(fā)社交尷尬是大便失禁患者社會疏離的主要因素。Kuoch等[22]認為，大便失禁嚴重影響身體健康，并與嚴重的心理困擾和生活質(zhì)量下降有關(guān)。Fourie等[23]研究表明，大便失禁會導(dǎo)致患者孤立生活和排斥生活，從而拒絕溝通與社會活動，與社會疏離，隨后的抑郁可能會對生活質(zhì)量造成毀滅性影響。因此大便失禁患者孤僻、緊張、抑郁、焦慮、恐懼的心理是導(dǎo)致社會疏離的一個重要因素。

4 大便失禁患者社會疏離干預(yù)措施

目前國內(nèi)對大便失禁患者的社會疏離干預(yù)措施較少，主要應(yīng)用的是支持-表達性團體干預(yù)、焦點解決護理、特質(zhì)正念訓(xùn)練、運動療法等進行大便失禁患者社會疏離干預(yù)。

4.1 支持-表達性團體干預(yù)

支持-表達性團體干預(yù)是社會干預(yù)的一種表達方式，通過提供支持性環(huán)境、引導(dǎo)患者體驗、表達經(jīng)歷及情感，教會患者應(yīng)對技能，使患者更好地適應(yīng)社會及生活[24]。目前，臨床上支持-表達性團體干預(yù)主要表達方式為陽光講堂、患者聯(lián)誼會、微信群、“互聯(lián)網(wǎng)+”等，這些方式都可以為大便失禁患者提供團體上的支持，從而提高其對疾病的應(yīng)對能力，促進患者早日康復(fù)。在團體活動中，大便失禁小組成員可直觀了解其他患者的進步及經(jīng)驗，不斷增強自身自信心，了解自身痛苦并非獨自承受[25]。直腸癌術(shù)后大便困擾的患者，希望在出院后能得到延續(xù)護理服務(wù)，相關(guān)學(xué)者也提出應(yīng)鼓勵醫(yī)院采用電話及網(wǎng)絡(luò)平臺等多種形式開展延續(xù)護理，為其提供疾病相關(guān)健康信息和康復(fù)指導(dǎo)，提高患者出院后的生活質(zhì)量[26]。

4.2 焦點解決護理

焦點解決護理即以解決方案為中心的簡短治療原則在護理中的應(yīng)用，由澳大利亞護理學(xué)家McAllister提出，其認為護理不能僅以疾病為中心，應(yīng)將重點放在促進健康、預(yù)防疾病上[27]。護理人員采用例外式問句、奇跡式問句、正?；夹g(shù)、刻度式問句來幫助迅速收集患者信息，評估患者心理狀況，制定個性化的自我管理方案。此種干預(yù)方法已經(jīng)在國內(nèi)較多的領(lǐng)域證實了其有效性[28-29]。因此護理人員要掌握患者所焦慮的問題是來自家庭、社會、自身還是諸多因素的綜合，然后根據(jù)患者的心理狀態(tài)制訂適合該患者的大便失禁管理辦法，讓患者可以重拾自信，大膽地走出家門，與社會建立連接。

4.3 特質(zhì)正念訓(xùn)練

特質(zhì)正念是指以一種不加回應(yīng)、不加評判且胸懷寬廣的方式，對當下經(jīng)驗和此刻想法的意識與注意。有證據(jù)表明，特質(zhì)正念訓(xùn)練可以改變負面情緒、壓力及與壓力相關(guān)的健康結(jié)果[30]。接受特質(zhì)正念訓(xùn)練可以提高心理韌性，減少對生活的擔憂和焦慮[31]。呂陽等[32]研究證明，協(xié)助直腸癌患者客觀感受周圍的生活環(huán)境以及體驗，加強正念練習(xí)，引導(dǎo)患者學(xué)會自我分析真實情境與概念化自我之間的區(qū)別，消除患者對概念自我化的依賴，提高其心理一致感與心理彈性，減輕疾病不確定感，使患者能夠以積極心理去認識并接納疾病。因此，大便失禁患者接受特質(zhì)正念訓(xùn)練之后可以增加心理韌性及抗壓能力，積極地咨詢醫(yī)療建議，參加社交活動，從容面對社交尷尬。

4.4 運動療法

大便失禁患者由于肛門括約肌受損、盆底神經(jīng)損傷、直腸容量減少等原因出現(xiàn)不同程度失禁，因此盆底肌運動療法對大便失禁的患者有著非常重要的作用[33-34]。運動療法不僅幫助患者改善大便失禁的臨床癥狀，還能讓患者在運動中尋找樂趣，增加與家人、醫(yī)護、病友之間的溝通，使患者盡快地融入社會生活。

5 結(jié)語

大便失禁會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，從而導(dǎo)致患者社會疏離，嚴重影響患者心身健康及術(shù)后恢復(fù)。但目前社會對大便失禁患者社會疏離關(guān)注度不高，缺少針對性的測量工具，干預(yù)措施較少，且未證實其有效性。因此需要在以后的研究中根據(jù)我國國情開發(fā)大便失禁患者的社會疏離測量工具，及時關(guān)注大便失禁患者的社會疏離情況，并早期有效地進行干預(yù)，避免引起嚴重的健康損害。