劉 麗,萬胤辰,王招娣,程麗娟
浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003
壞疽性膿皮病 (pyoderma gangrenosum,PG)是一種罕見的非感染性嗜中性皮膚病,每年每百萬人中約3~10人發(fā)病[1]。PG以復(fù)發(fā)性、疼痛性、壞死性潰瘍?yōu)樘攸c,病因不明,可能與免疫異常有關(guān)[2]。目前,PG可通過清創(chuàng)、負壓創(chuàng)面療法等方式治療,以修復(fù)受損皮膚[3]。由于PG會引起紅細胞、白細胞和血小板下降,臨床上需要通過輸血進行治療,但輸血存在一定風險,尤其是對于稀有血型(RhD陰性、ABO亞型、自身抗體陽性等表型)的異型血輸血。2020年11月,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治1例稀有血型PG患者,經(jīng)治療與護理,患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。
患者,男,30歲,2020年11月4日因右小腿外傷半月,感染清創(chuàng)術(shù)后5 d收治入院。入院時體溫38.1℃,心率86次/min,血壓128/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右下肢腫脹,右小腿圍43 cm,左小腿圍38 cm。實驗室檢查結(jié)果顯示:血型為非A1型A亞型,白細胞計數(shù)66.0×109/L,中性粒細胞59.6%,紅細胞計數(shù)3.1×1012/L,血紅蛋白98 g/L,血小板計數(shù)24×109/L,活化部分凝血活酶時間28.0 s,血漿凝血酶原時間28.1 s,超敏C反應(yīng)蛋白112.0 mg/L。入院后立即組織多學科團隊會診,制訂診療方案。11月5日,患者進行第一次右下肢清創(chuàng)、負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)。術(shù)后分別使用利奈唑胺、米諾環(huán)素、兩性霉素等抗感染,加強腸內(nèi)營養(yǎng)及全身支持治療,但患者持續(xù)發(fā)熱,最高體溫39℃,心率最快148次/min,并且右下肢皮膚損傷仍有進展,病變范圍向大腿上蔓延,組織液培養(yǎng)顯示革蘭氏陰性菌。11月9日,患者進行骨髓穿刺,骨髓涂片提示粒系增生明顯活躍,核左移,有中毒顆粒,中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高,提示自身免疫系統(tǒng)疾病,根據(jù)病情進展最終診斷為PG。予全身抗感染、鎮(zhèn)痛及甲潑尼龍、免疫球蛋白沖擊治療、輸血等治療,并于11月13日、19日、26日和12月2日進行清創(chuàng)、VSD治療?;颊吖策M行5次清創(chuàng)手術(shù),每次手術(shù)當天清晨均進行血小板輸注,以預(yù)防術(shù)中出血?;颊咦≡浩陂g共輸注A型血小板123 U,O型紅細胞10 U,AB型血漿1 220 mL,輸注有效且無輸血反應(yīng)發(fā)生。通過治療與護理,患者病情好轉(zhuǎn),于12月10日出院。
2.1.1VSD管路護理
患者共進行5次清創(chuàng)手術(shù),術(shù)后均在右小腿傷口處留置1根VSD引流管,接負壓吸引,保持負壓在-14 kPa。引流管采用“工”型貼進行二次固定,并指導患者和家屬注意保護引流管,在床上翻身時,避免拉扯引流管,避免引流管彎曲、受壓、滑脫。定時觀察引流管封閉性,觀察有無漏氣,防止影響引流效果。及時觀察引流液的顏色、性狀和量。應(yīng)用呋喃西林500 mL緩慢沖洗傷口,1次/d,以清除創(chuàng)面壞死組織、減少毒素吸收、防止壞死組織堵塞引流管,促進創(chuàng)面愈合,同時減少患者的換藥次數(shù),減輕痛苦,使患者感染狀況得到改善。該患者VSD治療期間,每日引流量約5~10 mL,創(chuàng)面敷料無明顯滲血滲液;血液循環(huán)良好,左右兩側(cè)足背動脈搏動存在且正常,右側(cè)足背皮膚溫度較左側(cè)稍高,未出現(xiàn)麻木不適,未出現(xiàn)出血及明顯血腫等并發(fā)癥。
2.1.2疼痛護理
疼痛作為一種主觀的不適感覺,若不能及時有效地控制,會導致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),釋放應(yīng)激激素,使人出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌及其他代謝反應(yīng)等癥狀,不利于患者康復(fù)?;颊遃SD治療期間的主要癥狀是疼痛,且為持續(xù)性疼痛,最痛時的疼痛數(shù)字評分達5分,選擇患者自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。藥物使用氫嗎啡酮10 mg/180 mL,單次劑量5 mL/h,持續(xù)量1 mL/h。同時,為避免藥物不良反應(yīng)導致便秘,予口服乳果糖口服溶液預(yù)防便秘。腫脹會加重疼痛,患者臥床期間予使用下肢抬高墊,以促進靜脈回流、減輕水腫,每天測量雙腿腿圍;同時進行0.2%乳酸依沙吖啶溶液濕敷,2次/d,每次20 min。患者自控鎮(zhèn)痛泵共使用30 d,期間疼痛控制較好,疼痛數(shù)字評分為1~2分;排便習慣與院前相同,未發(fā)生便秘;住院期間右小腿圍在39~41 cm之間,較入院時腫脹減輕。
清創(chuàng)手術(shù)后,患者VSD持續(xù)引流35 d,期間引流液呈淡血性,導致血紅蛋白丟失。該患者疑似為自身免疫性疾病,會導致機體內(nèi)紅細胞被大量破壞。血紅蛋白水平下降,若不能及時糾正,會對患者的生命安全造成不利影響。因此,輸血治療及做好輸血護理是關(guān)鍵。
2.2.1成立輸血質(zhì)控小組
小組成員包括護士長1名,負責患者的心理疏導和異型輸血工作的督導;護理組長1名(護理層級為N4),指導輸血工作的順利進行;責任護士2名(護理層級為N3),負責異型輸血工作的落實和核查;副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生及輸血科醫(yī)生各1名,負責輸血方案的制訂;另輸血科醫(yī)生1名,負責監(jiān)督血液發(fā)送。
2.2.2確定輸血方案
患者血型為非A1型A亞型,屬于稀有血型,通過配型,無法從血站直接獲取同型血液。為了避免溶血反應(yīng)或輸血相關(guān)抗體產(chǎn)生,以盡可能減少異型紅細胞血型抗原為輸入原則,避免輸入含有患者血漿中的抗體所對應(yīng)的紅細胞抗原的紅細胞以及含有其紅細胞血型抗原對應(yīng)抗體的血漿,可選擇輸注與患者配血主側(cè)相合的O型洗滌紅細胞[4-5]與A型或AB型血小板、血漿,以去除血漿中的抗A和抗B凝集素,防止抗A和抗B凝集素破壞供者紅細胞,并且要隨時檢測患者血型抗原和抗體效價的變化,選擇相應(yīng)的血液成分進行輸注。經(jīng)副主任醫(yī)師和輸血科醫(yī)生會診討論,為該患者制訂如下輸血方案:輸注A型血小板、AB型血漿和O型洗滌紅細胞。
2.2.3輸血前準備
制作輸血卡:將該患者可用血型的紅細胞、血漿和血小板輸血卡一式三份,醫(yī)生、護士及患者各一份,并與輸血科一致。血液輸注之前,由主治醫(yī)生、N3層級的責任護士與家屬共同對照輸血卡片核對患者原本血型、可輸入血型及本次輸注血型。血交叉樣本采集:在常規(guī)采集血交叉樣本的流程基礎(chǔ)上,該患者每次采集血交叉樣品兩份,使用無添加劑的干燥空管(白頭管)兩個,各采血5 mL,用作血型鑒定、抗體篩查和相容性試驗。抽取第2管血液的目的:一是便于核實血型,避免由于采集、運送過程中出現(xiàn)的血交叉錯誤而導致的配血結(jié)果錯誤,甚至錯誤輸血;二是對患者多次輸血后進行血清學檢測,檢測患者輸注異型血后對自身血液中抗體的影響。專人取血:由N3層級的責任護士與主治醫(yī)生兩人共同持取血單、專用取血箱和輸血卡到輸血科提血,與輸血科人員核對,嚴格遵守“三查八對”原則,確保血液質(zhì)量符合要求(標簽字跡清楚,血袋無破損滲漏,血液未過期、無凝塊、無絮狀物、顏色無異常)。
2.2.4輸血時監(jiān)測
該患者長期使用甲潑尼龍沖擊治療,所以輸血前未使用對乙酰氨基酚或抗組胺藥物預(yù)防非溶血性輸血反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)性輸血反應(yīng)。責任護士、主治醫(yī)生和患者及家屬參照輸血卡共同核對血液制品的血型,確保無誤后輸注。其中,紅細胞每次輸注時先輸注1 U,評估患者反應(yīng)后再輸1 U。為避免發(fā)生循環(huán)負荷過重的不良反應(yīng),每日輸紅細胞不超過2 U。嚴格控制輸注速度:血小板最初15 min輸注速度15 gtt/min,剩余部分以最快速度輸注;紅細胞和血漿最初15 min輸注速度15 gtt/min,剩余部分通過評估患者反應(yīng),控制在60~80 gtt/min,并在規(guī)定時間內(nèi)輸完(均不超過4 h)。由于臨床輸注異型血比較少見,為防止患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時能及時處理,該患者在輸血過程中,責任護士全程在床邊監(jiān)測,關(guān)注患者心率、呼吸、血氧飽和度、尿量及尿液顏色,每15 min測量一次血壓和體溫。輸血結(jié)束后1 h內(nèi)每15 min巡視1次,輸血結(jié)束后15 min和30 min分別測量患者生命體征。該患者住院進行輸血治療期間,尿量正常,尿液顏色黃色澄清,未出現(xiàn)腰部疼痛等癥狀,患者血壓110~140/60~90 mmHg;體溫36.9~38.0℃,均排除由輸血導致的發(fā)熱反應(yīng)。
2.2.5輸血后效果檢測
在該患者每次輸血結(jié)束后30 min均抽取血液樣本進行檢測,以確認輸血效果?;颊咻斪⒓t細胞后,血紅蛋白逐漸上升,波動在80~94 g/L,出院時為103 g/L。輸注血漿后,血漿凝血酶原時間波動在10.8~15.1 s;活化部分凝血活酶時間波動在19.3~29.7 s。輸注血小板后,血小板計數(shù)波動在(14~99)×109/L,出院時為14×109/L,但患者未出現(xiàn)明顯的全身皮膚黏膜和內(nèi)臟出血傾向。輸血后,患者樣本血清顏色正常,超敏C反應(yīng)蛋白和白細胞未見明顯上升,血清膽紅素和乳酸脫氫酶水平在正常范圍,未見溶血性輸血反應(yīng)的實驗室征象。
VSD技術(shù)是治療PG的一種手段,治療過程中做好VSD管路護理和疼痛護理是關(guān)鍵。PG的特點是容易導致血液各項指標異常,臨床在進行清創(chuàng)治療的同時,也要觀察患者的各項實驗室檢查指標,及時采取輸血等針對性的措施。對于ABO亞型患者,首選同型血輸注,難以實現(xiàn)同型血輸注時選用異型血輸注,通過加強各個輸血環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,將風險降到最低。