趙春玉，趙林芳，曾旭芬，金 奕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

白塞病又稱貝赫切特病、口眼生殖器三聯(lián)綜合征，是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，可累及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因至今未明[1-2]。血管病變患病率1．8%～51．6%，靜脈受累占血管白塞病的70%～75%[3]。血管病變使患者血管通路裝置(vascular access device，VAD)的置入受到較大限制。中心血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)是指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，中長(zhǎng)度導(dǎo)管屬于外周靜脈導(dǎo)管，成人和較大齡兒童導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2019年12月收治1例重癥白塞病腸瘺患者，多發(fā)靜脈血栓形成，靜脈通路建立困難，選擇下肢中長(zhǎng)度導(dǎo)管置管。導(dǎo)管留置期間無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，15歲。2013年6月至2015年8月因腹痛待查在貴陽(yáng)某醫(yī)院反復(fù)行5次腹部手術(shù)，期間病因一直不明。2017年8月確診為白塞病。2017年11月至2019年10月患者因病情變化在浙江某兒童醫(yī)院行4次腹部手術(shù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于2019年12月1日門診擬“腸瘺”收治入院，完善術(shù)前檢查后12月9日患者行剖腹腸瘺切除+腸粘連松解術(shù)+腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后禁食，預(yù)期住院時(shí)間長(zhǎng)?；颊咝夭亢透共吭鰪?qiáng)CT顯示上腔靜脈閉塞，奇靜脈膨大，縱隔及胸壁側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，雙側(cè)髂靜脈閉塞伴側(cè)枝。血管彩超顯示：左側(cè)頸靜脈下段、左鎖骨下靜脈、右肱靜脈、左側(cè)髂靜脈、右側(cè)髂靜脈上段內(nèi)血栓，外周靜脈條件極差，靜脈通路建立困難。經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及醫(yī)患有效溝通后，12月16日靜脈治療專科護(hù)士利用超聲引導(dǎo)加改良塞丁格技術(shù)(modified Seldinger technique，MST)經(jīng)右股靜脈為患者成功置入中長(zhǎng)度導(dǎo)管，過(guò)程順利。2020年2月21日患者病情穩(wěn)定出院，導(dǎo)管延期使用67 d順利拔除且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1 置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

患者上腔靜脈和左右髂靜脈閉塞，下腔靜脈由左、右骼總靜脈匯合形成，因此導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)和靜脈輸液港均不滿足置入條件。血管內(nèi)支架置入術(shù)雖是上腔靜脈閉塞和髂靜脈閉塞首選的治療方法[5-6]，但患者多發(fā)靜脈血栓，有血栓脫落引起體循環(huán)及肺循環(huán)栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍有支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的情況，風(fēng)險(xiǎn)高且費(fèi)用貴，患者和家屬拒絕血管內(nèi)支架置入。2016版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)指南建議，中長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺部位成人和較大齡兒童首選上臂，新生兒和兒童可選擇腿部，有血栓時(shí)應(yīng)避免使用[4]。多學(xué)科討論認(rèn)為患者靜脈通路建立困難，輸液治療中斷可危及生命，下肢中長(zhǎng)度導(dǎo)管置入風(fēng)險(xiǎn)高，但留置需求急迫，置管前必須取得患者及家屬同意。

2.2 患者及家屬置管意愿的評(píng)估

靜脈治療專科護(hù)士與患者溝通后得知其有1次上肢PICC置管史和4次上肢中長(zhǎng)度導(dǎo)管置管史，且導(dǎo)管留置期間均有堵管發(fā)生，清楚靜脈穿刺困難，但拒絕血管內(nèi)支架置入術(shù)，對(duì)下肢留置中長(zhǎng)度導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，如置管失敗、導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)堵管等并發(fā)癥理解并接受，愿意積極配合，自愿簽署置管知情同意書。

2.3 優(yōu)化置管流程

2.3.1置管人員的選擇

鄒曉春等[7]研究指出，提高靜脈穿刺技術(shù)可以減少靜脈炎、滲出、堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者下肢中長(zhǎng)度導(dǎo)管置管情況特殊、風(fēng)險(xiǎn)高，為保證穿刺及置管成功率，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過(guò)硬的靜脈治療?？谱o(hù)士為患者置管，最后靜脈穿刺和置管均一次成功。

2.3.2置管部位及血管評(píng)估

置管前做好部位及血管評(píng)估才能保障導(dǎo)管的順利置入和后續(xù)的正常使用[8]。侯劍媚等[9]研究指出，大腿中部股靜脈置管具有一次性穿刺和置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥低、舒適度好等優(yōu)點(diǎn)。導(dǎo)管/靜脈比理想的分界點(diǎn)為45%，超過(guò)50%患者靜脈血栓的發(fā)生率增加9倍[10]。使用一體式4F中長(zhǎng)度導(dǎo)管(23 cm)，由患者雙側(cè)腹股溝皺褶下側(cè)中點(diǎn)向下測(cè)量至23 cm處位于大腿中下段交界處。超聲評(píng)估雙側(cè)大腿血管均可壓癟，右股靜脈直徑約5 mm，與股動(dòng)脈平行，左股靜脈直徑約3.5 mm，在股動(dòng)脈下方，認(rèn)為右股靜脈穿刺優(yōu)于左股靜脈。本例患者中長(zhǎng)度導(dǎo)管尖端在腹股溝皺褶下側(cè)，避免了留置期間因下肢活動(dòng)致導(dǎo)管扭曲、打折等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 置管后主要風(fēng)險(xiǎn)管理

2.4.1堵管

各種原因可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，發(fā)生機(jī)制可分為血栓性和非血栓性堵塞[11]。患者在既往導(dǎo)管使用期間曾多次出現(xiàn)堵管，本次置管后預(yù)期堵管風(fēng)險(xiǎn)高。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，積極采取導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防措施，可有效預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。靜脈治療?？谱o(hù)士對(duì)臨床護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，包括規(guī)范的導(dǎo)管沖封管和維護(hù)技術(shù)，提高護(hù)士主觀意識(shí)，加強(qiáng)巡視和宣教，注意藥物配伍禁忌，及時(shí)更換液體，觀察滴速變化和導(dǎo)管有無(wú)扭曲、管內(nèi)有無(wú)回血等情況，如有異常及時(shí)正確處理，做好詳細(xì)交接班工作。對(duì)患者和家屬進(jìn)行置管側(cè)肢體活動(dòng)及導(dǎo)管相關(guān)教育，有異常立即告知護(hù)士。本例患者中長(zhǎng)度導(dǎo)管使用期間未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。

2.4.2栓塞

靜脈血栓栓塞癥是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,包括深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重時(shí)危害患者的生命健康[13]。本例患者多發(fā)靜脈血栓形成，栓塞風(fēng)險(xiǎn)高。主管醫(yī)生積極治療原發(fā)病和對(duì)癥處理，主管護(hù)士加強(qiáng)血栓相關(guān)護(hù)理，予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，皮膚的溫度、顏色，詢問(wèn)患者肢體有無(wú)腫脹、疼痛等不適情況，每班正確測(cè)量置管側(cè)腿圍并做好記錄?；颊咴趯?dǎo)管使用期間沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)血栓形成和繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

2.4.3出血感染

李燕等[14]研究指出，置管后局部出血與凝血機(jī)制、按壓方法和肢體的活動(dòng)頻繁等相關(guān)。本例患者低分子肝素抗凝治療，凝血功能異常，置管后預(yù)期穿刺口出血風(fēng)險(xiǎn)增加。靜脈治療?？谱o(hù)士置管時(shí)使用插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮技術(shù)。置管后穿刺口使用紗布敷貼內(nèi)外雙重壓迫止血，對(duì)臨床護(hù)士、患者及家屬做好導(dǎo)管相關(guān)宣教工作。導(dǎo)管留置期間告知患者注意右下肢活動(dòng)頻率和幅度，不牽拉導(dǎo)管，保持局部皮膚干燥。臨床護(hù)士做好導(dǎo)管的規(guī)范維護(hù)，保持敷貼完整無(wú)松脫，加強(qiáng)巡視，有異常情況及時(shí)處理。關(guān)注患者凝血功能、炎癥等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)和體溫變化，根據(jù)醫(yī)囑正確行抗凝、消炎等藥物治療。本例患者導(dǎo)管留置期間穿刺口無(wú)出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.4延期使用

中長(zhǎng)度導(dǎo)管一般留置1～4周[7]，留置時(shí)間越長(zhǎng)，堵管和感染等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。本例患者導(dǎo)管使用4周后功能良好，但輸液治療仍需繼續(xù)，新的靜脈通路建立可行性低，導(dǎo)管有延期使用的需求?；颊吆图覍?gòu)?qiáng)烈要求保留導(dǎo)管，自愿承擔(dān)延期使用的風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)士在導(dǎo)管延期使用期間，始終嚴(yán)格正確做好每一次的沖封管和維護(hù)工作，增加巡視和導(dǎo)管評(píng)估頻率，密切關(guān)注患者癥狀和主訴，做到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早處理。最終導(dǎo)管使用至患者出院，留置導(dǎo)管67 d，期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，輸液治療安全完成。

3 小結(jié)

臨床護(hù)理中會(huì)遇到靜脈通路建立疑難案例，基于常規(guī)方法開(kāi)展受阻而不得不實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作。本例重癥白塞病患者在靜脈通路建立困難時(shí)經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)全面的評(píng)估，選擇下肢留置中長(zhǎng)度導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)操作。對(duì)導(dǎo)管留置期間可能出現(xiàn)的堵管、出血、感染、靜脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的預(yù)見(jiàn)性管理，規(guī)避了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。