方 俊，汪璐璐，汪 婷，張標(biāo)新

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022

下咽癌是頭頸外科較常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%[1]。因其發(fā)生部位隱蔽，且侵犯性、擴(kuò)散性較強(qiáng)，當(dāng)累及頸段食管時(shí)多屬晚期，是頭頸部預(yù)后較差的惡性腫瘤之一，患者5年生存率約為30%～45%[2]。鑒于下咽癌患者病情的嚴(yán)重性及手術(shù)的復(fù)雜性，對(duì)患者采用準(zhǔn)確、有效的功能評(píng)估和干預(yù)系統(tǒng)，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。國(guó)際功能、殘疾與健康分類(international classification of functioning，disability and health，ICF)是基于生物-心理-社會(huì)新的醫(yī)學(xué)理論模式，作為綜合分析身體、心理、社會(huì)和環(huán)境因素的系統(tǒng)性工具，可為臨床評(píng)估健康狀態(tài)提供新的理論框架[3]。ICF研究中心于2013年開(kāi)發(fā)了ICF通用組合，用7個(gè)條目(包括能量和驅(qū)力、情感、痛覺(jué)、進(jìn)行日常事務(wù)、步行、到處移動(dòng)、有報(bào)酬的工作)描述普通人群及臨床學(xué)科共性的基本功能問(wèn)題，可評(píng)價(jià)各種疾病患者的功能變化情況且其結(jié)構(gòu)效度良好，目前廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。2019年1月至2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治下咽癌侵犯食管患者7例，基于ICF通用組合對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科綜合護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例患者，男6例,女1例；年齡51～66歲，平均(61.14±6.96)歲；均為T(mén)4期下咽癌患者，其中梨狀窩癌4例、下咽后壁癌2例、環(huán)狀軟骨后癌1例。術(shù)前患者均未進(jìn)行放化療，術(shù)后病理均顯示為下咽鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，所有患者均在全身麻醉下行全喉全下咽全食管切除+胃代食管+氣管造瘺+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，在氣管切開(kāi)后經(jīng)氣管插管，將腫瘤切除，不開(kāi)胸行全食管剝脫，胃體經(jīng)食管床上提至頸部做胃咽吻合術(shù)。術(shù)后患者清醒后拔除氣管插管，改為氣管套管，轉(zhuǎn)ICU觀察病情。遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染，予抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。術(shù)后3～5 d待患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回耳鼻咽喉頭頸外科病房，繼續(xù)予抗感染、止痛、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、抑酸、化痰等治療。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，所有患者術(shù)后第25～35 d拆除各切口縫線，切口愈合佳，帶氣管切開(kāi)套管和鼻腸管出院。出院后7 d左右復(fù)診時(shí)拔除鼻腸管，經(jīng)口進(jìn)食。隨訪1～3個(gè)月，7例患者均未出現(xiàn)咽瘺、氣胸、切口感染等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

由于胃代食管手術(shù)改變了患者的飲食通道和飲食結(jié)構(gòu)，術(shù)后短期的胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持較為重要。研究發(fā)現(xiàn)患者在食管切除術(shù)后常并發(fā)自發(fā)性膽汁反流，同時(shí)因食物進(jìn)入小腸較快，食物和膽汁由于混合不勻而影響食物的消化吸收，因此患者進(jìn)行鼻飼飲食需要適應(yīng)過(guò)程[6]。由責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系，根據(jù)患者情況共同制定飲食方案。在患者胃腸功能尚未恢復(fù)前，使用0.9%NaCl注射液100 mL腸內(nèi)慢速滴注，肛門(mén)排氣后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)、肉湯、米湯、菜湯、牛奶等鼻飼。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保持“三度”，即濃度由低到高，速度從40～60 mL/h開(kāi)始，溫度調(diào)至38～40℃，容量由少到多，逐步增加鼻飼總量為200 mL/次。鼻飼時(shí)及鼻飼后1 h給予半臥位，防止食物反流污染吻合口或造成吸入性肺炎。靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充白蛋白10～20 g/d。本組有2例患者白蛋白最低至33 g/L，總蛋白最低至50 g/L，經(jīng)治療及護(hù)理后均升至正常水平。

2.2 氣管造瘺護(hù)理

持續(xù)氣道濕化，造瘺口覆蓋1層濕紗布，保持呼吸道濕潤(rùn)和防止異物吸入；0.9%NaCl注射液2 mL+布地奈德4 mL 2次/d霧化吸入，起到濕化氣道和稀釋痰液的作用。密切觀察患者呼吸音情況，按需進(jìn)行吸痰，痰液粘稠者，可增加1次睡前霧化吸入，或向氣管造瘺口內(nèi)滴入1～2 mL 0.9%NaCl注射液，2～4次/d，遵醫(yī)囑靜脈使用化痰藥物，每日協(xié)助患者翻身、扣背，鼓勵(lì)患者自主咳痰、下床活動(dòng)；每日用0.9%NaCl注射液棉球擦拭氣管造瘺口皮膚，75%乙醇棉球清潔消毒切口周?chē)つw，氣管套管每天清洗消毒2～3次。維持病室內(nèi)濕度達(dá)60%，空氣干燥時(shí)使用空氣加濕器。本組患者住院期間均未發(fā)生氣管套管阻塞、氣管切口感染等并發(fā)癥。

2.3 頸肩功能鍛煉

由于頸淋巴清掃術(shù)切除了與頭頸部淋巴引流相關(guān)的淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、血管及神經(jīng)等，同時(shí)切口敷料加壓包扎，患者術(shù)后可出現(xiàn)面頸部及上肢腫脹、肩臂活動(dòng)受限等而影響日?；顒?dòng)。通過(guò)與康復(fù)科聯(lián)系制定適時(shí)、個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，在康復(fù)師與主管醫(yī)生的指導(dǎo)下由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行早期干預(yù)。保護(hù)性功能鍛煉：包括患側(cè)五指做屈伸、握拳及屈腕活動(dòng)，患側(cè)手臂做旋腕運(yùn)動(dòng)及屈肘運(yùn)動(dòng)，健側(cè)手扶助患側(cè)手摸到對(duì)側(cè)肩及同側(cè)耳，患側(cè)手臂越過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳，梳頭、聳肩運(yùn)動(dòng)等；運(yùn)動(dòng)功能鍛煉：肩關(guān)節(jié)做前舉、后伸、側(cè)舉、內(nèi)收、內(nèi)旋和外轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，頸部做前屈、后仰、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，臂部做屈肘、抬舉、爬墻、繞頭、劃臂等運(yùn)動(dòng)；肌力增強(qiáng)鍛煉：包括肩臂抬高、擴(kuò)胸伸展、提舉重物等。各項(xiàng)鍛煉由被動(dòng)到主動(dòng)，各階段循序漸進(jìn)，每次訓(xùn)練時(shí)間以患者能耐受為宜。同時(shí)增加理療、按摩、針刺等，配合維生素B1、B12和谷維素等藥物，可減輕局部癥狀；早期取半坐或坐位，利于靜脈及淋巴回流。本組7例患者住院期間面頸部和上肢腫脹逐漸消退，均未發(fā)生頸肩功能障礙。

2.4 溝通指導(dǎo)與語(yǔ)音重建護(hù)理

患者因全喉切除不能進(jìn)行言語(yǔ)交流，為患者準(zhǔn)備寫(xiě)字板；告知患者術(shù)后3個(gè)月可使用人工喉、電子喉等設(shè)備幫助發(fā)音；科室舉辦無(wú)喉發(fā)音學(xué)習(xí)班，請(qǐng)無(wú)喉發(fā)音老師進(jìn)行培訓(xùn)授課。此外，由于手術(shù)影響患者的發(fā)音、呼吸、吞咽等功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等情緒障礙[7-8]。因此教會(huì)患者放松訓(xùn)練方法如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛法、音樂(lè)療法等；加強(qiáng)與患者的非語(yǔ)言交流如肢體語(yǔ)言、書(shū)面交流、手勢(shì)等。本組患者住院期間通過(guò)寫(xiě)字板或手勢(shì)進(jìn)行溝通，出院時(shí)添加無(wú)喉發(fā)音微信群，按時(shí)參加無(wú)喉發(fā)音學(xué)習(xí)班，7例患者訴焦慮、恐懼等負(fù)性情緒有較大程度緩解。

2.5 步行和移動(dòng)功能

長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)不良易致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、四肢無(wú)力及下肢深靜脈血栓，因此臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，在體力耐受的情況下鼓勵(lì)患者生活盡可能自理[9]。護(hù)士評(píng)估患者步行及移動(dòng)時(shí)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素并做好管路護(hù)理；患者步行或移動(dòng)時(shí)給予幫助，指導(dǎo)患者下床三步曲以及可在無(wú)頭暈等不適主訴時(shí)，在護(hù)士或家屬陪同下行走。此外，患者活動(dòng)時(shí)可能存在疼痛，護(hù)士根據(jù)數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及干預(yù)，NRS評(píng)分<4分時(shí)由護(hù)士采取轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方法，當(dāng)患者NRS評(píng)分4～6分(中度疼痛)和>7分(重度疼痛)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行三階梯藥物鎮(zhèn)痛。本組患者術(shù)后第5天可床邊活動(dòng)，術(shù)后第6天協(xié)助下床走動(dòng)，住院期間均未發(fā)生墜床、跌倒、管道滑脫等不良事件，疼痛逐漸減輕，直至無(wú)痛。

3 小結(jié)

下咽癌侵犯食管患者的手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)范圍大，術(shù)后護(hù)理問(wèn)題多、要求高。以ICF通用組合為干預(yù)框架，聯(lián)合胸外科、ICU、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等進(jìn)行多學(xué)科綜合護(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)患者早日康復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，為下咽癌侵犯食管患者全喉全下咽全食管切除胃代食管術(shù)后提供了康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。