黃 丹，曹冰冰，盧文惠，羅振中，盧憶梅，唐 斌

[1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330006；2.九江市修水縣第一人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332499；3.江西省人民醫(yī)院(南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006]

椎管內(nèi)麻醉具有見效快、效果好、劑量小、對機體影響小等優(yōu)點，但低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率可達8%～33%[1]。圍術(shù)期患者出現(xiàn)低血壓的可能因素為，麻醉術(shù)前患者存在某種水平的脫水，血容量較低，為避免麻醉術(shù)后發(fā)生低血壓，改善患者的血容量狀態(tài)，常于麻醉術(shù)前輸入一定容量的液體。然而，過量的輸液負荷也會引起諸如容量超負荷等不良反應(yīng)。超聲是具備實時性、動態(tài)性、可重復(fù)性和無放射性等特點的一種無創(chuàng)性測量儀器，臨床上可被用來作為患者的容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性的評估，可能比傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測和評價更快速、準確、可靠。研究表明，下腔靜脈直徑和下腔靜脈塌陷指數(shù)(CI)是反映血容量的可靠指標[2-4]。本文探討超聲測量下腔靜脈相關(guān)參數(shù)評估患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)前容量狀態(tài)與反應(yīng)上的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年7月～2020年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的120例擇期椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者進行前瞻性研究。采用隨機數(shù)字表法將這120例患者隨機分為對照組(n=40)、晶體組(n=40)和膠體組(n=40)。納入標準：年齡20～70歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或者Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。排除標準：椎管內(nèi)麻醉手術(shù)禁忌者；拒絕配合超聲測量者；下腔靜脈疾病或畸形患者；超聲心動圖顯示有心功能不全、肺動脈高壓及中度以上瓣膜疾病的患者；門靜脈高壓癥和嚴重周圍血管疾病患者；椎管內(nèi)麻醉藥物過敏者基線血壓收縮壓(SBP)大于160 mmHg；數(shù)據(jù)收集不完整。對照組男21例， 女 19 例；年齡20～68歲，平均(48.3±9.2)歲； BMI 19.0～25.1 kg/m2，平均 (22.6±2.2)kg/m2； ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；手術(shù)類型；4例為腫瘤手術(shù)， 12例為腹腔手術(shù)， 14例為骨科手術(shù)， 7例為神經(jīng)外科手術(shù)，3例為其他手術(shù)。 晶體組男22例，女18例；年齡21～69歲，平均(47.6±10.2)歲； BMI 18.7～26.8 kg/m2，平均(23.4±1.9)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；5 例為腫瘤手術(shù)，11例為腹腔手術(shù)，15例為骨科手術(shù)， 7例為神經(jīng)外科手術(shù)，2例為其他手術(shù)。膠體組男20例，女20例；年齡20～70歲，平均(48.5±10.3)歲；BMI 19.6～25.5 kg/m2， 平均(22.8±2.3)kg/m2； ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例；6例為腫瘤手術(shù)， 13例為腹腔手術(shù)，13例為骨科手術(shù)，6例為神經(jīng)外科手術(shù)，2例為其他手術(shù)。三組性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬對本研究內(nèi)容了解并自愿簽署知情同意書，且研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意。

1.2方法:麻醉方案：患者進入手術(shù)室后，連接麻醉監(jiān)護設(shè)備。打開靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液，劑量為10 ml/(kg·h)。麻醉：患者置于側(cè)臥位。在L2-3或L3-4腔內(nèi)插入17號硬膜外針，蛛網(wǎng)膜下腔以25號細針穿刺，腦脊液流出清亮后，將1.5 ml 1%羅哌卡因和1 ml腦脊液混合后，在10～15 s內(nèi)注入，在頭端插入3 cm硬膜外導(dǎo)管。麻醉結(jié)束后，立即將麻醉水平調(diào)整為仰臥位，每5分鐘用針刺1次，檢測麻醉阻滯水平。對照組麻醉后給予乳酸鈉林格液10 ml/(kg·h)。晶體組麻醉10 min后給予8 ml/kg乳酸鈉林格液，20 min內(nèi)輸入。膠體組麻醉10 min后給予8 ml/kg羥乙基淀粉，20 min內(nèi)靜脈滴入。麻醉期間低血壓定義為：SBP下降超過基礎(chǔ)值的30%或<90 mmHg。如果在此期間發(fā)生SBP<90 mmHg，立即靜脈給予0.05 mg去甲腎上腺素。如果2 min后低血壓未糾正，繼續(xù)將0.05 mg去氧腎上腺素稀釋后靜脈注射，按需每隔10～15 min給藥1次，直至低血壓糾正。

超聲測量技術(shù)及方法：患者采取仰臥位，運用S5-1相控陣探頭。根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會的規(guī)范操作手冊，測量下腔靜脈最大呼氣末直徑(IVCe)、最小吸氣末直徑(IVCi)、腹主動脈直徑(Ao)3次，取平均值，計算下腔靜脈CI，計算公式為：SCI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax。

1.3觀察指標:分別記錄入手術(shù)室后5 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min(T3)、麻醉后15 min(T4)、麻醉后20 min(T5)、麻醉后25 min(T6)、麻醉后30 min(T7)的SBP， 記錄各點的IVCe、IVCi、Ao。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS21.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，受試者工作特征(ROC)曲線用于評估IVCe、IVCi、CI和IVCe/Ao，預(yù)測術(shù)后出現(xiàn)低血壓的可能性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組低血壓發(fā)生率比較:所有患者的總發(fā)病率為14.2%(17/103)，對照組、晶體組和膠體組的發(fā)病率分別為15.0%(6/34)、15.0%(6/34)和12.5%(5/35)。三組之間的低血壓發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2各組不同時間點相關(guān)參數(shù)比較：三組不同時間點的IVCe、IVCi、IVCe/Ao、CI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而上述相關(guān)參數(shù)在不同治療組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間、組內(nèi)相互作用對上述參數(shù)未見顯著影響(P>0.05)。

與T1組比較，對照組T4、T5、T6、T7組的IVCe、IVCi、IVCe/Ao值較T1時均下降(P<0.05)，而晶體組、膠體組T5、T6、T7組時的IVCe、IVCi、IVCe/Ao值均上升 (P<0.05)。與T3相比，對照組T5、T6、T7組IVCe、IVCi、IVCe/Ao降低，晶體組T5、T6、T7組升高，膠體組T4、T5、T6、T7組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

對照組T4、T5、T6、T7的CI值較T1時上升(P<0.05)，而晶體組、膠體組T5、T6、T7時的CI值則下降低(P<0.05)。對照組T5、T6、T7的CI值較T3時上升(P<0.05)，晶體組T5、T6、T7較之下降(P<0.05)，膠體組T4、T5、T6、T7亦較之下降(P<0.05)。見表1。

表1 各組各時點IVCe比較

2.3各下腔靜脈參數(shù)預(yù)測術(shù)后發(fā)生低血壓的比較：繪制IVCe、IVCi、IVCe/Ao和CI的ROC曲線，評估椎管內(nèi)麻醉術(shù)后發(fā)生低血壓的可能性。AUC面積分別為0.62(P>0.05)、0.69(P<0.05)、0.72(P<0.05)和0.65 (P<0.05)。IVCe/Ao預(yù)測靈敏度較高。見表2、圖1。

表2 預(yù)測低血壓發(fā)生的ROC曲線分析

圖1 各下腔靜脈參數(shù)預(yù)測術(shù)后發(fā)生低血壓發(fā)生的ROC曲線

3 討論

椎管內(nèi)麻醉會阻斷交感神經(jīng)的范圍，導(dǎo)致與受支配節(jié)段相對應(yīng)的動靜脈擴張，降低外周血管阻力，減少心輸出量，容易出現(xiàn)血容量不足和低血壓[5]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥為低血壓，降低其發(fā)生率的方法包括麻醉術(shù)前預(yù)負荷和椎管內(nèi)麻醉誘導(dǎo)后迅速輸注液體，負荷一般為10～15 ml/kg[6]。輸注負荷的控制還取決于臨床血流動力學(xué)指標和超聲引導(dǎo)監(jiān)測技術(shù)的使用。與晶體溶液相比，靜脈輸入膠體可減少椎管內(nèi)麻醉術(shù)后發(fā)生低血壓的概率。而靜脈輸入晶體液不能減少低血壓的發(fā)生率，可能是因為輸注后晶體液迅速分布到細胞外間隙，所給晶體液不能完全抵消椎管內(nèi)麻醉引起的交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致相對血容量不足而發(fā)生低血壓[7]。

本研究結(jié)果與徐樂等[8]研究結(jié)果一致，表明IVCe、IVCi、CI、IVCe/Ao的超聲測量可以用于評估椎管內(nèi)麻醉和液體治療前后椎管容積的變化。麻醉前IVCe、IVCi和IVCe/Ao均能在一定程度上預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生低血壓的概率，其中預(yù)測靈敏度最高的為IVCe/Ao。由于本研究為回顧性研究，可能存在一定選擇偏移，入選患者例數(shù)偏小，干預(yù)措施可能存在一定的不一致性，如進行手術(shù)的麻醉師測量者的不一致性。楊廣宇等[9]報道超聲檢測下腔靜脈參數(shù)可以準確評估麻醉前后椎管內(nèi)容積狀態(tài)的變化，IVCe、IVCi、IVCe/Ao等可以在一定程度上預(yù)測麻醉后發(fā)生低血壓的風(fēng)險，而預(yù)測靈敏度更高的為IVCe/Ao。這與本研究結(jié)果一致。國外研究報道下腔靜脈直徑和IVC-CI可以快速有效地判斷圍術(shù)期患者的容積狀況，是評估容積狀態(tài)和預(yù)測容積反應(yīng)的可靠指標[10]。

綜上所述，超聲檢測IVCe、IVCi、IVCe/Ao和CI能反映椎管內(nèi)麻醉、輸液前后椎管容積的變化。麻醉前IVCi、IVCe/Ao和CI均可在一定程度上預(yù)測椎管麻醉術(shù)后低血壓的發(fā)生，其中IVCe/Ao的預(yù)測靈敏度較高，可為臨床醫(yī)師快速、反復(fù)、無創(chuàng)評估圍術(shù)期患者體積狀態(tài)提供參考。