王鐿凝，范新宇，畢鑫，彭玉峰，畢振宇*

1.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，廣東省數(shù)字醫(yī)學(xué)與生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510515；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920 醫(yī)院骨科，昆明 650032；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形外科，廣州 510515

隨著我國現(xiàn)代化工業(yè)、農(nóng)業(yè)、手工業(yè)的快速發(fā)展和由此帶來的環(huán)境污染，勞動(dòng)中意外損傷、交通傷、中重度燒傷等致皮膚大面積撕脫傷和惡性腫瘤的發(fā)生率升高[1]。這些患者經(jīng)過前期手術(shù)可能遺留大面積的皮膚及軟組織缺損，對(duì)于血供較差部位、深層骨與軟組織暴露部位和關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)域，大面積的皮瓣覆蓋是行之有效的修復(fù)手段[2]。傳統(tǒng)皮瓣因受區(qū)功能重建不足、供區(qū)外觀及功能保護(hù)方面等缺陷的限制，對(duì)于四肢較大面積的皮膚和組織缺損往往顯得力不從心[3]。穿支皮瓣憑借其供區(qū)組織犧牲小、受區(qū)修復(fù)重建功能良好、手術(shù)設(shè)計(jì)靈活、術(shù)后供區(qū)康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)為整形外科醫(yī)生所推崇[4]，其中腹前外側(cè)壁穿支皮瓣供區(qū)隱蔽、皮膚較松弛，組織量寬闊、脂肪層豐富，較易獲取，已然成為臨床常用的大體積穿支皮瓣[5,6]。本文對(duì)2017 年1 月至2020 年12 月采用腹前外側(cè)壁穿支皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚和軟組織缺損的13 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其應(yīng)用方法和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13 例患者，男性9 例，女性4 例；年齡14～77 歲，平均35 歲；損傷原因：車禍傷7 例，機(jī)器絞傷3例，重物砸傷2 例，腫瘤潰瘍1 例；病程5 d～2 年；損傷部位與程度：下肢小腿中、遠(yuǎn)段軟組織缺損合并骨外露4 例；腹股溝區(qū)、大腿軟組織缺損3 例；足部軟組織缺損合并肌腱、骨外露4 例，大腿皮膚腫瘤1 例，其中3 例合并感染。均采用腹前外側(cè)壁穿支皮瓣轉(zhuǎn)移或移植，其穿支來源為：腹壁下動(dòng)脈穿支（deep inferior epigastric perforators，DIEP）8 例；腹壁上動(dòng)脈穿支（superior epigastric perforators，SEP）1 例；DIEP 與腹壁淺動(dòng)脈（superficial inferior epigastric artery，SIEA）聯(lián)合2 例；旋髂淺動(dòng)脈（superficial circumflex iliac artery，SCIA）1 例；旋髂深動(dòng)脈穿支（deep circumflex iliac perforators，DCIP）1 例。創(chuàng)面缺損面積為5 cm×8 cm～17.0 cm×20.0 cm，皮瓣切取面積6.0 cm×9.0 cm～18.0 cm×21.0 cm。本研究獲南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NFYY20170115），中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920 醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20161205-3），患者均在術(shù)前被告知將征用病歷資料并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 急診或亞急診患者入院后，按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（Advanced Trauma Life Support ATLS）流程進(jìn)行傷情評(píng)估并支持治療[7]，完善術(shù)前準(zhǔn)備，I期徹底清創(chuàng)，清除壞死失活組織和嚴(yán)重污染組織，VSD 負(fù)壓吸引1～3 個(gè)療程，每個(gè)療程3～7 d，待創(chuàng)面清潔后設(shè)計(jì)皮瓣；慢性感染創(chuàng)面給予多次手術(shù)清創(chuàng)，清除失活變性及炎性肉芽組織，切除創(chuàng)面邊緣瘢痕，鑿除感染及壞死骨質(zhì)，VSD 治療3～7 d，觀察創(chuàng)面清潔有新鮮肉芽組織生長后，設(shè)計(jì)穿支皮瓣；腫瘤創(chuàng)面按腫瘤類型規(guī)范切除腫瘤及部分邊緣正常組織，清掃淋巴結(jié)后按創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 腹前外側(cè)壁跨區(qū)穿支皮瓣以腹壁下動(dòng)脈為核心動(dòng)脈，通過其與腹前外側(cè)壁其他的“穿支體區(qū)”設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)遵循“微創(chuàng)、簡單、美學(xué)”的原則，選擇合適的穿支血管體，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀，皮瓣周緣超出創(chuàng)面約1.0 cm[8]。術(shù)前常規(guī)超聲多普勒對(duì)供區(qū)腹前外側(cè)壁穿支進(jìn)行定位，手術(shù)先找出一條穿支進(jìn)行逆行游離，術(shù)中注意保護(hù)穿支完整性，尤其對(duì)于吻合支的操作一定非常小心。游離腹壁下動(dòng)脈時(shí)還需注意保護(hù)肋間神經(jīng)發(fā)出的運(yùn)動(dòng)支，游離旋髂淺及旋髂深動(dòng)脈時(shí)需保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)感覺障礙[9]。

1.2.3 DIEP 皮瓣切取 目前臨床最常用的腹前外側(cè)壁穿支皮瓣類型是腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）[10]，本組運(yùn)用最多的也是DIEP。按照術(shù)前設(shè)計(jì)切開皮膚和皮下組織至肌膜表面，在腹外斜肌筋膜和腹直肌前鞘表面掀起皮瓣的外側(cè)，謹(jǐn)慎剝離半月線部位。首先找到外側(cè)肌皮穿支，再繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，尋找內(nèi)側(cè)肌皮穿支。剝離過程中在發(fā)現(xiàn)更粗大的穿支血管前，盡量保留每一條出現(xiàn)的穿支血管，當(dāng)皮瓣完全掀起后方可結(jié)扎不需要的穿支血管。皮瓣每側(cè)最終保留1～2條粗大的穿支血管，以保證皮瓣足夠的血供。注意并非保留的穿支血管越多越好，穿支保留過多不但加重腹直肌的損傷，也增加手術(shù)時(shí)間。保留的穿支盡量位于皮瓣中央，最大限度地保證“穿支體區(qū)”的面積。選擇最粗大的一條穿支為血管蒂后，在其穿出點(diǎn)剪開腹直肌前鞘，縱向鈍性分離穿支周圍的肌纖維，注意保留腹直肌纖維和進(jìn)入肌肉的神經(jīng)的完整性。結(jié)扎小的血管分支并追尋穿支至腹壁下動(dòng)脈血管束的主干，以獲得足夠長的血管蒂。如果受區(qū)所需皮瓣面積較大，供區(qū)可考慮雙蒂甚至多蒂設(shè)計(jì)。獲取足夠長度的血管后切斷蒂部，將皮瓣血管蒂從腹直肌隧道內(nèi)抽出，取下皮瓣。由于腹壁下動(dòng)脈穿支多有肋間神經(jīng)感覺支伴行，應(yīng)選擇有粗大的神經(jīng)血管束穿支為蒂，既可滿足皮瓣的血供和神經(jīng)營養(yǎng)需求，又能使受區(qū)修復(fù)后有良好的感覺功能。

1.2.4 皮瓣移植 皮瓣血管斷蒂后用肝素沖管，盡快與受區(qū)進(jìn)行位置和方向比對(duì)匹配，快速固定皮瓣邊緣數(shù)針后，將皮瓣的穿支血管或I級(jí)源血管與受區(qū)血管行端端吻合或端側(cè)吻合。

1.2.5 創(chuàng)面閉合 確認(rèn)皮瓣灌注良好后細(xì)致止血，皮瓣受區(qū)間斷縫合閉合創(chuàng)緣，放置半管低位引流。供區(qū)仔細(xì)止血，視情況分層縫合肌組織、深筋膜、皮下組織、皮膚，深部放置負(fù)壓引流管。

1.2.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療，密切觀察皮瓣微循環(huán)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血管危象。術(shù)后7～10 d 指導(dǎo)患者行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)后1 月、3 月、6 月門診復(fù)查并指導(dǎo)關(guān)節(jié)部位的康復(fù)鍛煉。復(fù)查時(shí)主要觀測(cè)并發(fā)癥、皮瓣的外觀、質(zhì)地、感覺恢復(fù)、患肢功能活動(dòng)度、供區(qū)恢復(fù)情況等。

2 結(jié)果

本組13 例腹前外側(cè)壁穿支皮瓣有12 例順利成活，1 例于術(shù)后第2 d 發(fā)生靜脈危象，清創(chuàng)并拆除部分縫線后未見明顯好轉(zhuǎn)，6 h 后麻醉下手術(shù)探查并吻合靜脈，最終該皮瓣成活，但皮瓣遠(yuǎn)端1.5 cm 邊緣出現(xiàn)壞死，積極換藥處理后瘢痕愈合。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，本組13 例患者術(shù)后受區(qū)創(chuàng)面全部順利閉合，皮瓣色澤與周圍正常皮膚接近，皮瓣外形基本滿意。本組8 例患者患肢功能活動(dòng)良好，5 例患者因皮瓣受區(qū)為膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)部位，故患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限。本組1 例皮膚腫瘤患者術(shù)后1 月復(fù)查皮瓣愈合良好，但患區(qū)出現(xiàn)疼痛，B 超及MRI 提示深部腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療。13 例患者腹前供區(qū)均直接拉攏縫合，術(shù)后愈合良好，遺留正常線性瘢痕，患者及家屬滿意度高。

典型病例見圖1～2。

圖1 典型病例1 患者男，49 歲，因重物砸傷右足致右后足皮膚缺損2 周就診，入院診斷為：右足后方皮膚軟組織感染并缺損；右跟骨骨折術(shù)后。全麻下行右足清創(chuàng)＋腹前外側(cè)壁穿支皮瓣游離移植術(shù)A、B：清創(chuàng)受區(qū) 組織缺損面積約16 cm×9 cm C：標(biāo)記腹壁下血管行程軸線 多普勒血流儀于臍旁測(cè)出腹壁下動(dòng)脈發(fā)出的穿支淺出皮膚的位置：第1 穿支穿出皮點(diǎn)距離中線1.1 cm；終末支穿出皮膚點(diǎn)距離中線7.4 cm，根據(jù)缺損部位形狀和面積設(shè)計(jì)分葉皮瓣，約為17 cm×9 cm 及10 cm×11 cm D、E：分離腹壁下動(dòng)脈及腹壁淺動(dòng)脈主干并切取皮瓣F：展示皮瓣及血管穿支G、H：吻合皮瓣血管束與受區(qū)血管束，皮瓣皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，皮瓣愈合良好I：供區(qū)腹壁愈合良好J、K、L：術(shù)后1 年隨訪皮瓣恢復(fù)良好，右踝背伸功能稍差Fig.1 Typical case 1,male with 49 years old,the skin defect of right foot was caused by heavy object crash injury for 2 weeks.The diagnosis was defect of skin-soft tissue and infection.Debridement of right foot and free transplantation of perforator flap of anterior lateral wall of abdomen under general anesthesia were performedA,B: Debridement of recipient area before operation,showing tissue defect area was about 16 cm × 9 cm; C: Marked the axis line of inferior epigastric artery before operation.The location where the perforator branch from the inferior epigastric artery emerged from the skin was measured by Doppler flowmeter.The distance of the first perforator from the skin to the midline was 1.1 cm.The distance of the terminal branch from the skin to the midline was 7.4 cm.Lobulated flaps were designed according to the shape and area of the defect site,which were about 17 cm×9 cm and 10 cm×11 cm; D,E:Separated inferior epigastric artery and superficial epigastric artery during operation and cutting skin flap; F: Displayed skin flap and vascular perforator branch ; G,H: Anastomosed vascular bundle of skin flap and recipient area,the cutaneous nerve of the flaps was anastomosed with that of the recipient area,the flap healed well; I:Well healing of abdominal wall of donor area; J,K,L:Well function of skin flap and ankle joint one year after operation

圖2 典型病例2 患者女，77 歲，因左大腿外傷后皮膚潰爛2 年就診，入院診斷為：左大腿前側(cè)皮膚惡性腫瘤；左大腿皮膚破潰感染。全麻下行左大腿皮膚鱗癌切除、左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃、腹壁下動(dòng)脈帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)左大腿皮膚及股動(dòng)脈探查術(shù)A：術(shù)前左大腿皮膚鱗癌破潰面積12 cm×14 cm B：皮膚鱗癌切除、感染清創(chuàng)及左側(cè)淋巴結(jié)清掃后受區(qū)皮膚缺損面積17 cm×20 cm C、D：設(shè)計(jì)并切取帶蒂皮瓣約18 cm×21 cm E、F：腹壁下動(dòng)脈帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)G：皮瓣與受區(qū)皮膚縫合并放置引流管H：術(shù)后1 月皮瓣愈合良好Fig.2 Typical case 1,female with 77 years old.After 2 years of skin ulceration in the left thigh after injury,the patient was diagnosed as: skin malignant tumor in the left anterior thigh.The skin was ruptured and infected.Under general anesthesia,left thigh skin squamous cell carcinoma resection,left inguinal lymph node dissection,left thigh skin repair with pedicled inferior epigastric artery flap and femoral artery exploration were performed.A: The area of skin squamous cell carcinoma of the left thigh was 12×14 cm before operation；B: The area of skin defect was 17×20 cm after skin squamous cell carcinoma resection,debridement and left inguinal lymph node dissection；C,D: The pedicled flap was designed and cut about 18 cm×21 cm; E,F: The inferior epigastric artery pedicled flap was transferred to the recipient area; G: The skin flap was sutured with the recipient area; H: One month after operation,the flap healed well

3 討論

為修復(fù)創(chuàng)傷、燒傷、感染和腫瘤等重大損傷所致大面積皮膚和軟組織缺損，超大皮瓣的設(shè)計(jì)和運(yùn)用是修復(fù)重建外科研究的重點(diǎn)[11]。近年來穿支皮瓣在臨床運(yùn)用廣泛，其中腹前外側(cè)壁穿支皮瓣憑借其供區(qū)位置隱蔽、皮膚較松弛，易于線性縫合，可提供較大皮膚和組織量、對(duì)患者心理影響小等優(yōu)勢(shì)，成為組織修復(fù)和創(chuàng)面覆蓋的優(yōu)選[2,12]。腹前外側(cè)壁皮膚的血供來自腹壁下動(dòng)脈，腹壁上動(dòng)脈，下位肋間后動(dòng)脈（6～11 對(duì)）外側(cè)支，肋下動(dòng)脈外側(cè)支，腰動(dòng)脈，腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈，旋髂深動(dòng)脈以及陰部外動(dòng)脈上支等，各組血管穿支在腹前外側(cè)壁皮膚及皮下組織中存在廣泛的吻合[13]。以腹壁下動(dòng)脈穿支為核心可以設(shè)計(jì)多種跨區(qū)皮瓣切取方案，也可將其中兩穿支供給皮瓣結(jié)合施行擴(kuò)大切取，不僅擴(kuò)大了皮瓣的切取面積，而且大大提高該皮瓣的存活率。相比傳統(tǒng)帶蒂皮瓣，腹前外側(cè)壁穿支皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移，亦可游離移植，無需二次手術(shù)斷蒂，縮短了治療周期，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有極大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效應(yīng)。更有部分老年肥胖患者或產(chǎn)后女性腹部臃腫、皮膚松弛，切取皮瓣后供區(qū)還能達(dá)到塑形的目的，一舉兩得，具有重要的臨床價(jià)值和運(yùn)用前景[6]。

3.1 腹前外側(cè)壁穿支皮瓣切取范圍

腹前外側(cè)壁穿支皮瓣的境界即為腹前外側(cè)壁的范圍：上為劍突、肋弓；下達(dá)恥骨聯(lián)合上緣、恥骨蠟、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴；兩側(cè)為腋后線向下的延長線。該區(qū)域皮膚面積寬闊，脂肪層通常較身體其他部位豐富，且深層和淺層脂肪間有淺筋膜相分隔，筋膜層可促進(jìn)組織再生。同時(shí)該區(qū)穿支皮瓣多為肌皮穿支，從流體力學(xué)和結(jié)構(gòu)力學(xué)分析：相同外徑的皮動(dòng)脈，肌穿支比肌間隙穿支的營養(yǎng)范圍大[14]。因此腹前外側(cè)壁區(qū)域的皮膚可以廣泛應(yīng)用于整形外科獲取大面積的皮瓣。

3.2 腹前外側(cè)壁穿支選擇

在穿支皮瓣的設(shè)計(jì)及切取中，應(yīng)盡可能包含較多的穿支，通常人體單側(cè)腹壁含有1～4 支不等的粗大穿支，需要從解剖學(xué)角度在這些粗大穿支之間進(jìn)行選擇。①選擇的首要條件是獲得該區(qū)域內(nèi)最粗大的穿支以保證皮瓣最佳的血供；②除考慮穿支管徑因素外，還需要考慮穿支相對(duì)于皮瓣所在的位置以及穿支在肌肉內(nèi)的走形。理論上，供血穿支血管若位于皮瓣的中心，則能為皮瓣的最遠(yuǎn)端提供更佳的血供，所以選擇內(nèi)側(cè)穿支要優(yōu)于外側(cè)穿支[15]；③選擇皮瓣穿支時(shí)，肌肉內(nèi)的走行也是很重要的因素，穿支在肌肉內(nèi)走行距離長、迂曲、與肌纖維方向不平行，這意味著穿支分離難度加大、操作時(shí)間延長、肌纖維破壞增多，因此應(yīng)盡量選擇走行直接的垂直型穿支。

3.3 腹前外側(cè)壁穿支定位與解剖要求

腹前外側(cè)壁穿支具有可靠的深部血管蒂，皮下血管吻合網(wǎng)的擴(kuò)張性強(qiáng)，如何定位和分離這些穿支是該皮瓣設(shè)計(jì)和手術(shù)的難點(diǎn)[13]。目前較為簡單的定位方法是區(qū)域定位法。以運(yùn)用最為廣泛的DIEP 為例，對(duì)該穿支傳統(tǒng)的定位方法為：在腹部正中線外1 cm 和6 cm 處做豎線；臍上2 cm 和臍下4 cm 處分別做橫線，DIEP 大致位于兩側(cè)矩形內(nèi)[16]。本組病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，DIEP 直接皮膚及皮下組織供區(qū)約為臍至劍突區(qū)域的下1/3，以及臍至恥骨聯(lián)合區(qū)域的上2/3 的臍周區(qū)域，在手術(shù)操作中要注意臍旁穿支的保護(hù)。DIEP 的走形呈縱向分布，同時(shí)左、右側(cè)之間有豐富的不減口徑的跨越腹前正中線的橫行吻合支，跨區(qū)穿支皮瓣的切取和游離要特別注意保護(hù)穿支間的吻合支。DIEP 與SIEA 有2～3 支直徑＞0.5 mm 的穿支，這些穿支位于腹股溝韌帶中點(diǎn)和臍連線中上1/3 范圍內(nèi)[17]。DIEP 與SCIA、SIEA 與SCIA 的吻合支位于腹股溝韌帶正上方6～8 cm 為圓心，3～4 cm 為半徑的范圍內(nèi)。由于這些穿支血管的位置、粗細(xì)均不恒定，存在較大變異，建議術(shù)前使用超聲多普勒對(duì)穿支進(jìn)行定位。在皮瓣切取過程中，應(yīng)先游離出一條穿支，順其逆行游離出足夠受區(qū)供血?jiǎng)用}吻合要求的蒂長度。游離DIEP 時(shí)還需注意保護(hù)肋間神經(jīng)發(fā)出的運(yùn)動(dòng)支，游離SCIA 和DCIP時(shí)需保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)感覺障礙和腹股溝疝[18]。

綜上所述，本文總結(jié)過去4 年采用腹前外側(cè)壁穿支皮瓣修復(fù)下肢大面積組織缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腹前外側(cè)區(qū)域皮膚軟組織條件良好的患者，該技術(shù)能夠獲得令人滿意的供區(qū)和受區(qū)效果，該技術(shù)特別適用于部分老年肥胖患者或產(chǎn)后腹部臃腫、皮膚松弛的女性患者。但本組例數(shù)較少，未來需要開展多中心合作進(jìn)行大樣本量的臨床研究。