呂玉瓊 黃雙英 李魯宏 周麗梅

子宮肌瘤是女性患者常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，往往無典型癥狀，部分患者可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀或里急后重感，還有一部分人可出現(xiàn)腹部脹痛、月經(jīng)改變，如月經(jīng)量過多、經(jīng)期縮短等，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致貧血。子宮肌瘤的發(fā)病原因考慮可能與性激素之間的相互作用有關(guān)，部分考慮與局部炎癥因子相關(guān)。一部分子宮肌瘤患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀期望保留子宮或者仍然希望保留生育功能，那么首選的手術(shù)方式就是子宮肌瘤剝除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小、術(shù)后功能恢復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)[1-3]。對(duì)于有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者多采用腹腔鏡手術(shù)，為了將體積較大的肌瘤從腹腔鏡下取出，需要使用電動(dòng)旋切器將子宮肌瘤粉碎，使其變成細(xì)長條形，便于順利通過腹腔鏡穿刺孔[4]。電動(dòng)旋切器是帶有管狀刀片的手術(shù)器械，通過旋切器分次將子宮瘤體等組織標(biāo)本切割成細(xì)長條狀，依次經(jīng)過腹腔鏡穿刺小切口順利取出，從而達(dá)到微創(chuàng)的目的，但這會(huì)產(chǎn)生一些直徑1 cm左右的瘤體碎片，導(dǎo)致瘤體碎片在腹腔內(nèi)廣泛播散并殘留在腹腔內(nèi)[5]。如果術(shù)后病理提示子宮肌瘤惡變，可造成嚴(yán)重后果，此外如操作不當(dāng)或者其他因素，可造成腸管損傷，其安全性令人擔(dān)憂[6-9]。因此，目前國內(nèi)有些醫(yī)院已經(jīng)逐漸放棄使用電動(dòng)旋切器，開始采用其他的方式取出腹腔鏡下剝除的子宮肌瘤標(biāo)本，目的就是盡量確保無瘤原則。在本文中將對(duì)單人操作多孔腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)中分別利用手術(shù)尖刀手工旋切和傳統(tǒng)電動(dòng)旋切器旋切子宮肌瘤組織的方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年3月-2021年6月實(shí)施單人操作腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者258例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合子宮肌瘤的手術(shù)指征；（3）有保留子宮和/或生育功能的意愿；（4）對(duì)手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷性刮宮術(shù)顯示為子宮內(nèi)膜惡性病變；（2）心、肝、腎等器官功能障礙；（3）精神意識(shí)障礙；（4）凝血障礙；（5）妊娠期；（6）存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。入院后按不同手術(shù)方法將患者分為簡易手工旋切組（n=131）和電動(dòng)旋切組（n=127），兩組年齡、子宮肌瘤直徑大小、盆腔手術(shù)病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組均在非月經(jīng)期接受腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術(shù)治療，均采取氣靜吸復(fù)合全麻的麻醉方式和平臥體位。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，鋪巾后99%酒精臍周消毒3遍進(jìn)一步加強(qiáng)肚臍周圍的消毒，避免切口感染的發(fā)生。尖刀片于臍輪上緣做一縱切口，長約1 cm，在距離臍孔旁2 cm左右兩側(cè)使用兩把布巾鉗夾住皮膚并往上提起，將套管針垂直穿刺進(jìn)入腹腔，建立CO2人工氣腹，除去套管內(nèi)芯，置入腹腔鏡。體位改為婦科體位，在腹腔鏡指引下于左右下腹部做2個(gè)穿刺孔，簡易手工旋切組左右側(cè)穿刺孔大小均為5 mm，電動(dòng)旋切組左側(cè)穿刺孔10 mm，右側(cè)5 mm。充分探查盆腹腔子宮肌瘤情況，明確子宮肌瘤的數(shù)目、所處位置、大小，并進(jìn)行單人操作多孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后使用1-0可吸收線縫合子宮漿肌層。

1.2.1 簡易手工旋切組 根據(jù)瘤體的大小自制大小適合的簡易標(biāo)本袋，10號(hào)絲線荷包縫合標(biāo)本袋封口，絲線兩端不打結(jié)，通過臍孔穿刺套管將標(biāo)本袋置入腹腔內(nèi)，兩端絲線仍然放在套管外，腹腔鏡直視下將標(biāo)本完整放入簡易標(biāo)本袋中，利用10號(hào)絲線牽拉標(biāo)本袋（此時(shí)標(biāo)本袋自動(dòng)封口）拖出至臍部切口水平。這時(shí)再拔除穿刺器，將標(biāo)本袋的封口謹(jǐn)慎拖拉至腹腔外。退出臍部套管，謹(jǐn)慎將標(biāo)本袋封口牽拉至腹腔外，適當(dāng)向上和/或向下逐層擴(kuò)大切口，將切口擴(kuò)大12～15 mm，充分切開筋膜及腹膜，使用組織鉗將肌瘤組織向外牽拉，然后使用手術(shù)尖刀做“C”型旋切肌瘤，將肌瘤組織變成細(xì)長條形組織，不斷向外牽拉瘤體，并保持一定張力，將肌瘤組織從臍部的小切口取出，待肌瘤組織全部取出，再次置入臍部套管，并在套管上部或者下部皮膚用組織鉗鉗夾防止漏氣。再次置入腹腔鏡，探查盆腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，排空腹腔氣體，退出腹腔鏡及所有管套，術(shù)畢使用可吸收線縫合切口，術(shù)中加強(qiáng)患者出血情況、尿量、血壓水平的監(jiān)測(cè)。

1.2.2 電動(dòng)旋切組 將左下腹部10 mm的切口擴(kuò)大至15 mm，并將腹腔鏡穿刺套管拔除，再置入電動(dòng)旋切器，抓鉗抓取瘤體，懸空，使用電動(dòng)旋切器將肌瘤組織切成長條狀組織，分次取出。操作過程中需要謹(jǐn)慎，避免損傷盆腔內(nèi)臟器造成嚴(yán)重后果。完整取出瘤體后，退出電動(dòng)穿刺器套管，重新在左側(cè)置入腹腔鏡穿刺套管。并在套管周圍皮膚用組織鉗鉗夾防止漏氣。再次置入腹腔鏡，探查盆腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，排空腹腔氣體，退出腹腔鏡及所有管套，術(shù)畢使用可吸收線縫合切口，術(shù)中加強(qiáng)患者出血情況、尿量、血壓水平的監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)效果，主要統(tǒng)計(jì)兩組平均取瘤時(shí)間及術(shù)中出血量；觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括術(shù)后排氣時(shí)間、血紅蛋白（HGB）變化、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后白細(xì)胞（WBC）及有無切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組的排氣時(shí)間、術(shù)前術(shù)后HGB變化、術(shù)后WBC、切口感染情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；簡易手工旋切組的住院天數(shù)為（7.16±2.27）d，明顯短于電動(dòng)旋切組（7.86±2.22）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；簡易手工旋切組的住院費(fèi)用為（15 806.52±2 467.75）元，明顯少于電動(dòng)旋切組的（17 616.68±2 778.82）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)效果比較

簡易手工旋切組取瘤時(shí)間為（9.71±3.83）min，明顯短于電動(dòng)旋切組的（12.61±3.45）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表3 兩組手術(shù)效果比較（±s）

組別 取瘤時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）電動(dòng)旋切組（n=127） 12.61±3.45 138.80±30.60簡易手工旋切組（n=131） 9.71±3.83 140.70±28.45 t值 6.358 0.359 P值 ＜0.001 0.542

3 討論

育齡期女性子宮肌瘤患病率可達(dá)25%，其患病原因尚未清楚，與遺傳、青春期雌激素暴露等多因素有關(guān)[10-12]。目前，子宮肌瘤尚無特效治療藥物能夠預(yù)防子宮肌瘤的復(fù)發(fā)及縮小子宮平滑肌瘤的體積，外科手術(shù)仍是治療子宮肌瘤的主要方式，約占所有子宮肌瘤治療方法的75%[13]。傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剝除術(shù)因手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、術(shù)后康復(fù)速度慢，而較少被患者、醫(yī)師所接受[14]。目前，對(duì)于有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者多采用腹腔鏡手術(shù)，為了將體積較大的肌瘤從腹腔鏡下取出，需要使用電動(dòng)旋切器將子宮肌瘤粉碎。Steiner等[15]在1993年推出了第一臺(tái)用于腹腔鏡切除腹腔組織的電動(dòng)切割裝置，使子宮肌瘤剝除術(shù)可以利用微創(chuàng)技術(shù)完成。電動(dòng)旋切是帶有管狀刀片的手術(shù)器械，術(shù)中利用抓鉗夾住子宮肌瘤并將其送入旋切鞘，通過旋切器分次將子宮瘤體等組織標(biāo)本切割成小塊或長條狀，依次經(jīng)過腹腔鏡穿刺小切口順利取出，但這會(huì)產(chǎn)生一些直徑1 cm左右的瘤體碎片，這些組織碎片泄漏散落于腹腔中，導(dǎo)致瘤體碎片在腹腔內(nèi)廣泛播散并殘留在腹腔內(nèi)，無法實(shí)現(xiàn)無瘤原則，可能造成原發(fā)病灶組織的腹膜等部位轉(zhuǎn)移，影響臨床預(yù)后[9，16]。另外，電動(dòng)旋切器對(duì)腸管等造成的醫(yī)源性損傷也是不容忽視的，MedSun和FDA網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫（MAUDE）統(tǒng)計(jì)1993-2013年使用電動(dòng)旋切器造成利器損傷患者共有55例，且可能存在漏報(bào)的情況，真正病例數(shù)量可能要大于這個(gè)數(shù)值[16]。1997年Ostrzenski[17]報(bào)道了第1例使用腹腔鏡下子宮肌瘤旋切分碎術(shù)后出現(xiàn)寄生性肌瘤（PM）的病例。之后陸續(xù)有一些關(guān)于粉碎后寄生性肌瘤的病例的報(bào)道，并且病例數(shù)一直在增長，其發(fā)生率為0.20%～1.25%[18-19]。Park等[5]研究顯示，腹腔鏡下子宮肉瘤切除術(shù)中應(yīng)用電動(dòng)旋切粉碎肌瘤可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹腔播散風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致患者預(yù)后變差，總生存期和無瘤生存期明顯縮短。Ehdaivand等[20]研究顯示，腹腔鏡下子宮肉瘤切除術(shù)中應(yīng)用電動(dòng)旋切粉碎肌瘤，術(shù)后病理提示子宮間葉細(xì)胞來源的腫瘤占8.6%，表明電動(dòng)旋切能夠增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。由于早期子宮肉瘤與子宮肌瘤很難鑒別，如對(duì)子宮肉瘤患者采用電動(dòng)旋切粉碎可能造成醫(yī)源性的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，造成嚴(yán)重的后果，引起惡性腫瘤在腹腔內(nèi)廣泛播散轉(zhuǎn)移或寄生性子宮肌瘤發(fā)生。

理論上，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)中使用電動(dòng)旋切器具備旋切子宮瘤體速度快的優(yōu)勢(shì)。但在實(shí)際操作中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)械故障，隨著使用次數(shù)的增加，旋切器的刀頭變形、變鈍等，且該方法器械連接及操作較為復(fù)雜，連接失誤將無法正常運(yùn)行，無形中導(dǎo)致取瘤的時(shí)間變長。因此，本研究結(jié)果顯示，簡易手工旋切組取瘤時(shí)間明顯短于電動(dòng)旋切組（P＜0.05）。另外，簡易手工旋切組最大的切口位于臍部，該切口縫合后肚臍自然內(nèi)陷，可以隱藏手術(shù)瘢痕。而電動(dòng)旋切器組最大的切口位于左下腹，切口大小為1.5～2 cm，縫合后美觀性較差。

鑒于電動(dòng)旋切肌瘤的方式有較多的風(fēng)險(xiǎn)及不利后果。因此，婦科醫(yī)生一直在努力尋求一種安全、實(shí)用的方案，該方案可在腹腔鏡手術(shù)過程中從腹腔取出剝除后的子宮肌瘤瘤體標(biāo)本。為了實(shí)現(xiàn)旋切粉碎子宮肌瘤，同時(shí)又能避免瘤體碎片污染盆腹腔，本研究擬將子宮肌瘤置入密封標(biāo)本袋內(nèi)，并在標(biāo)本袋內(nèi)進(jìn)行肌瘤旋切操作，最后將標(biāo)本袋拉出腹腔外。為實(shí)現(xiàn)上述手術(shù)目的，本院目前在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中已經(jīng)逐漸放棄傳統(tǒng)的電動(dòng)旋切肌瘤的辦法。目前已經(jīng)廣泛開展利用手術(shù)尖刀手工旋切肌瘤。旋切瘤體的原理和機(jī)制與采用電動(dòng)子宮肌瘤旋切器相同。通過使用手術(shù)刀手動(dòng)將肌瘤持續(xù)旋切，將肌瘤組織變成細(xì)長條形組織，最后將肌瘤組織從臍部的小切口取出。術(shù)前術(shù)者根據(jù)瘤體的數(shù)目及大小選擇匹配的標(biāo)本袋，10號(hào)絲線荷包縫合標(biāo)本袋封口，絲線兩端不打結(jié)，通過擴(kuò)大的臍孔穿刺套管將標(biāo)本袋置入腹腔內(nèi)，兩端絲線仍然放在套管外，腹腔鏡直視下將剝除后的瘤體完整置入標(biāo)本袋中，通過牽拉兩條絲線，封閉腹腔內(nèi)的標(biāo)本袋，這時(shí)再拔除穿刺器，利用兩條絲線將標(biāo)本袋的封口謹(jǐn)慎拉至腹腔外。將剝除后的子宮肌瘤完整放入取物袋內(nèi)，可保證在取瘤過程中其與腹腔完全隔離，達(dá)到無瘤原則。提拉標(biāo)本袋適當(dāng)向上和/或向下逐層擴(kuò)大切口，切口大小擴(kuò)大至12～15 mm，充分切開筋膜層是最為重要的。助手幫忙撐開標(biāo)本袋，用力適度。然后術(shù)者用組織鉗不斷向外牽拉瘤體，并保持一定張力。同時(shí)使用手術(shù)尖刀做“C”型旋切肌瘤，將肌瘤組織變成細(xì)長條形組織，不斷向外牽拉瘤體，并保持一定張力，將肌瘤組織從臍部的小切口取出。切除過程中如果術(shù)者發(fā)覺手術(shù)刀片不夠鋒利可以隨時(shí)更換新的手術(shù)刀片，加快旋切速度，縮短取瘤時(shí)間。該方法簡單易行，在標(biāo)本袋內(nèi)體外手工旋切子宮肌瘤與在腹腔內(nèi)使用高頻能量電動(dòng)刀頭高速旋轉(zhuǎn)切割相比，能避免產(chǎn)生微小的組織碎片及腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)廣泛播散，并且避免出現(xiàn)直接的盆腔內(nèi)相關(guān)臟器的損傷。

綜上所述，簡易手工旋切法較電動(dòng)旋切法具有取瘤時(shí)間更短、住院費(fèi)用更少及住院時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)，利用手術(shù)尖刀簡易旋切肌瘤更加符合外科手術(shù)的無瘤原則，同時(shí)可以避免使用電動(dòng)旋切肌瘤所帶來的腫瘤盆腹腔播散、盆腔臟器損傷等各種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在自制的標(biāo)本袋內(nèi)通過簡易手術(shù)尖刀旋切剝除后的子宮肌瘤這個(gè)方法簡單、容易操作。該方法經(jīng)濟(jì)、方便而且安全可靠，可以廣泛運(yùn)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中。