姚麗萍

胎頭深陷是指產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中娩出胎頭時，由于胎兒胎頭過低導致醫(yī)生難以從胎頭側(cè)面順利地將手伸入胎頭頂部，導致胎兒娩出困難[1]。既往研究表明：剖宮產(chǎn)手術成功的關鍵步驟為取出胎頭，而剖宮產(chǎn)時胎頭深陷是取胎困難的重要原因[2]。從大的角度來說，胎頭深陷的現(xiàn)象多發(fā)生在第二產(chǎn)程，常見誘因包括：子宮下段對胎頭造成的長時間的擠壓，從而對直腸造成壓力、胎位發(fā)生變換，引起子宮下段發(fā)生水腫、產(chǎn)瘤擴大，加劇胎頭變形[3]。近年來，隨著二孩、三孩政策的開放，導致我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，胎頭深陷發(fā)生率增加。取胎前經(jīng)陰道上推胎頭頭位取胎雖然能保證術中胎兒順利娩出，但是該取胎方法容易引起子宮切口延長或撕裂，增加產(chǎn)后大出血、血腫及新生兒損傷等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。而經(jīng)足牽引臀位取胎則能借助足牽引臀位法實現(xiàn)，降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的風險，為產(chǎn)婦和胎兒的生命安全提供有力的保障。同時，經(jīng)足牽引臀位取胎能減少切口裂傷，避免術中暴力牽拉，減輕胎兒損傷[5]。因此，本研究以胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為對象，探討經(jīng)足牽引臀位取胎在胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2021年6月胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例為對象。納入標準：（1）符合胎頭深陷診斷標準，即：宮口開全或近開全，胎兒頭骨質(zhì)部位達坐骨棘水平以下+1～+2.5 cm[6]，均未發(fā)生妊娠期并發(fā)癥；（2）均行剖宮產(chǎn)分娩，且產(chǎn)婦均可耐受；（3）均無經(jīng)足牽引臀位取胎、經(jīng)陰道上推胎頭頭位取胎禁忌證。排除標準：（1）血液系統(tǒng)疾病、認知功能障礙或伴有精神類疾?。唬?）嚴重肝腎功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾?。唬?）凝血功能異?；虬橛衅髻|(zhì)性疾病。隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組60例。對照組：年齡23～41歲，平均（31.23±4.69）歲；孕周37～42周，平均（40.21±1.79）周；胎兒頭骨質(zhì)部達到坐骨水平以下 1.0～2.5 cm，平均（1.72±0.41）cm；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；持續(xù)性枕后位21例，宮頸難產(chǎn)10例，第二產(chǎn)程延長29例。觀察組：年齡22～40歲，平均（31.63±4.74）歲；孕周37～42周，平均（40.18±1.82）周；胎兒頭骨質(zhì)部達到坐骨水平以下 1.0～2.5 cm，平均（1.68±0.39）cm；初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；持續(xù)性枕后位19例，宮頸難產(chǎn)11例，第二產(chǎn)程延長30例。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合式麻醉，于恥骨聯(lián)合上3 cm處做長為12 cm的橫行切口，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮切口選擇取決于前次手術切口方向。（1）對照組給予經(jīng)陰道上推胎頭頭位取胎。待麻醉生效后，取頭低腳高仰臥，向左側(cè)傾斜15°，常規(guī)完成會陰部消毒，操作完畢后醫(yī)生用右手的手指，夾住小紗布并進入產(chǎn)婦陰道，隔著紗布借助指腹托舉胎頭骨質(zhì)部位，并接近棘平（避免手指頂端直接頂戳胎兒頭部，亦避免局部用力過渡造成顱骨或顱腦實質(zhì)損傷）。難以推動時，應避免硬推而引起損傷；上推操作完畢后，胎頭快速降低到棘下水平，助手在胎兒分娩過程中經(jīng)陰道上推胎頭。在恥骨聯(lián)合上3 cm處做長為12 cm左右的縱行切口，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；對于瘢痕子宮切口選擇取決于前次手術切口方向。常規(guī)進入腹腔后，取膀胱反折腹膜下2 cm做手術切口，待子宮切開后借助食指將切口弧形向兩側(cè)斜上方并延長到12 cm；對于瘢痕子宮產(chǎn)婦，借助剪刀剪開子宮并銳性延長到12 cm，醫(yī)生右手進入恥骨聯(lián)合和胎頭間的縫隙，托住胎頭，促使胎兒娩出。（2）觀察組給予經(jīng)足牽引臀位取胎。麻醉生效后，協(xié)助產(chǎn)婦調(diào)整為仰臥位姿勢，并適當向左前斜15°，于臍部及恥骨之間做長為12 cm縱行切口，進入腹腔后，取膀胱反折腹膜下1 cm做手術切口，待宮口開大或全開時，取稍高的位置作切口（避免損傷子宮動脈），子宮切開后借助食指將切口弧形向雙側(cè)斜上方，并延長到12 cm，以保證切口足夠大、切口松弛。待宮縮間歇時，右手沿著恥骨聯(lián)合和胎頭間隙緩慢探入；對于探入難度較大且確定胎頭深陷者，應沿著子宮前壁向上并進入宮腔，沿著胎體、觸及胎兒足部，根據(jù)臀牽引分娩方式，握住單足或雙足緩慢、輕柔牽引，實現(xiàn)胎體部分旋轉(zhuǎn)，經(jīng)切口上緣緩慢完成胎臀、胎體娩出，并向母體頭位方向托舉胎兒以促進胎頭娩出。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標。記錄兩組術中出血量、手術時間、月經(jīng)恢復時間及住院時間。（2）產(chǎn)后并發(fā)癥。記錄兩組產(chǎn)后出血（＞500 ml）、血腫、產(chǎn)褥感染、子宮切口裂傷及產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況。（3）產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)療服務滿意度評估。兩組出院前采用本院自制醫(yī)療服務滿意度調(diào)查問卷對所提供醫(yī)療服務的滿意情況進行評估，調(diào)查問卷總分100分，包括醫(yī)生技術、醫(yī)生態(tài)度、預期效果等，其中≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，＜70分為不滿意，總滿意=滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術中出血量、手術時間均少于對照組（P＜0.05），但兩組月經(jīng)恢復時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 月經(jīng)恢復時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=60） 65.39±8.52 239.58±17.35 61.25±9.53 6.43±0.71對照組（n=60） 78.55±9.81 302.35±23.69 60.38±9.51 6.54±0.72 t值 7.845 16.558 0.501 0.843 P值 0.000 0.000 0.618 0.401

2.2 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組對醫(yī)療服務的滿意度比較

觀察組對醫(yī)療服務的總滿意度為95.00%，高于對照組的80.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對醫(yī)療服務的滿意度比較[例（%）]

3 討論

胎頭深陷通常發(fā)生在第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程結(jié)束時，患者經(jīng)充分陰道試產(chǎn)后，胎頭長期壓迫子宮下段，將會引起胎頭位置異常、直腸受壓、產(chǎn)婦難以自主屏氣、子宮下段明顯水腫，嚴重者將會引起胎頭畸形加重[7]。對于剖宮產(chǎn)胎頭深陷時，手難以置入胎頭與子宮下段間，亦無法到達胎頭的最低點。產(chǎn)婦分娩過程如強行將胎頭娩出，由于子宮下段組織的拉長、變薄、脆化等，容易造成子宮切口向外側(cè)、上方與下方延伸[8]。既往研究表明：切口撕裂多數(shù)為胎頭深陷取頭引起，對于子宮切口撕裂較為嚴重者，將會延伸到闊韌帶、陰道穹隆部位，增加產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。同時，切口向下延伸，對于伴有膀胱粘連者，將容易損傷膀胱，需及時修復，即使輕微的損傷亦可增加尿瘺發(fā)生率[10]。因此，積極探討胎頭深陷的取胎干預措施，對改善妊娠結(jié)局、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

本研究中，觀察組術中出血量及手術時間均少于對照組（P＜0.05）。說明經(jīng)足牽引臀位取胎用于胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)中能減少術中出血量，能縮短手術時間。在蔡美琴[11]的研究中，采取經(jīng)足牽引臀位取胎術中出血量（246.21±11.21）ml，手術時間（61.19±2.21）min均少于采取經(jīng)陰道上推胎頭頭位 取胎 的（309.56±52.91）ml、（73.25±6.18）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.461、7.956，P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。經(jīng)足牽引臀位取胎的實施，能避免胎兒顱骨凹陷性骨折，降低顱內(nèi)出血發(fā)生率，亦可避免切口裂傷，從而能減少出血量，縮短手術時間。采用經(jīng)陰道上推胎頭取胎時可能會增加胎兒顱骨凹陷性骨折、繼發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)生率，且陰道內(nèi)操作會增加圍手術期感染率[12-13]。因此，患者治療過程中應嚴格消毒，術后常規(guī)采用抗生素，降低圍手術期感染率。經(jīng)足牽引臀位取胎部位在膀胱，該位置相對較好，操作相對靈活，且該部位血管相對較少，能最大限度避免子宮動、靜脈及輸尿管損傷[14]。胎兒順利娩出時，通過關閉血竇、減少術中出血量，能促進產(chǎn)婦子宮收縮，具有操作簡單、取胎過程中對胎頭損傷小等優(yōu)點。

隨著陰道分娩率的逐年遞增，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)尤其需要重視，胎頭深陷且產(chǎn)程或胎心異常時，可給予胎頭吸引助產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)，對于難以陰道助產(chǎn)終止分娩者，則需要進行剖宮產(chǎn)。既往研究表明：經(jīng)腹部上推胎體、經(jīng)宮腔上推胎肩等方法，能協(xié)助胎兒娩出，但對于上述操作方法效果不佳或胎頭較難退出骨盆，強行操作易引起子宮切口撕裂、新生兒窒息及損傷可能[15]。而經(jīng)足牽引臀位取胎的實施，操作相對容易，再加上宮體部位組織具有良好的韌性，避免對軟組織造成損傷，能降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，針對上述情況可緊急采用倒轉(zhuǎn)臀牽引術盡早將胎兒娩出，降低新生兒窒息發(fā)生率，避免對母體造成二次損傷[16]。手術過程中，子宮切口應常規(guī)選擇膀胱反折腹膜下1 cm部位，該部位子宮下段肌層相對較厚，彈性較好，血管相對稀疏，能減少切口向兩側(cè)延伸，降低輸尿管、子宮動靜脈損傷率，胎兒娩出后子宮切口亦可得到快速收縮，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。本研究中，觀察組產(chǎn)后出血、血腫、產(chǎn)褥感染、子宮切口裂傷及產(chǎn)后抑郁并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組對醫(yī)療服務的總滿意度為95.00%，高于對照組的80.00%（P＜0.05）。說明經(jīng)足牽引臀位取胎用于胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)中安全性較高，可降低產(chǎn)婦分娩后并發(fā)癥發(fā)生率，且能提高產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)療服務的滿意度。但是，經(jīng)足牽引臀位取胎實際操作過程中，應在陰道試產(chǎn)前檢查胎兒的大小與骨盆情況，盡早排除不對稱胎頭；動態(tài)監(jiān)測、觀察產(chǎn)程，對于異常產(chǎn)婦及時采取相應的措施處理；對于確診為胎頭深陷行剖宮產(chǎn)時，應果斷給予經(jīng)足牽引臀位取胎干預，術后聯(lián)合抗生素使用，改善母嬰結(jié)局[18]。

綜上所述，經(jīng)足牽引臀位取胎用于胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)中，可減少術中出血量和手術時間，有助于降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能獲得較高醫(yī)療服務滿意度，值得推廣應用。