陳振東

甲狀腺癌（TC）屬于一種內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的發(fā)生率約占TC的90%。多數(shù)PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者復(fù)發(fā)的重要因素[1]。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南建議，在術(shù)前充分評估且證據(jù)充足的情況下，可行治療性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。故術(shù)前準(zhǔn)確鑒別頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況顯得尤為重要。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）已成為診斷TC及淋巴結(jié)性質(zhì)的重要方法，但FNAC診斷的準(zhǔn)確性往往與病理科醫(yī)生診斷水平有關(guān)[2]。細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）自1992年首次報(bào)道，F(xiàn)NA-Tg作為FNAC附屬產(chǎn)物及輔助檢查手段，ATA已將FNA-Tg加入最新版的甲狀腺結(jié)節(jié)及PTC治療指南中，但在國內(nèi)尚未廣泛開展[3-4]。鑒于此，本研究將分析FNAC聯(lián)合FNA-Tg（FNAC-Tg）檢查診斷TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2022年3月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院治療的85例（淋巴結(jié)97枚）可疑TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為PTC患者，且初次手術(shù)；均行超聲評估淋巴結(jié)，并于體表標(biāo)記可疑淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型頭頸腫瘤；合并嚴(yán)重疾病或妊娠無法耐受穿刺；依從性較差，無法積極配合臨床診治。男25例，女60例；年齡27～65歲，平均（40.58±5.41）歲。患者簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行FNAC與FNA-Tg、病理學(xué)組織檢查及結(jié)果判斷。

1.2.1 FNAC與FNA-Tg檢查 85例（淋巴結(jié)97枚）可疑TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司，Logiq E9型），探頭型號9L-D，頻率5～12 MHz，患者取仰臥位，墊高肩部，采用局部麻醉，鋪無菌洞巾，于超聲引導(dǎo)下對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，穿刺2～3針，以使穿刺物達(dá)到細(xì)胞學(xué)診斷要求，涂片、95%乙醇固定、巴氏染色，隨后進(jìn)行FNAC檢查。采用1 ml注射器吸取0.3 ml的0.9%生理鹽水沖洗穿刺針，并與穿刺液制成約為1.0 ml的洗脫液送檢，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測Tg，儀器型號為羅氏cobase 601。

1.2.2 FNAC、FNA-Tg及 FNAC-Tg結(jié)果判斷FNAC結(jié)果判斷：未見癌細(xì)胞為Ⅰ類；不確定結(jié)果為Ⅱ類；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為Ⅲ類，其中Ⅲ類判定為陽性，Ⅰ類、Ⅱ類判斷為陰性。FNA-Tg結(jié)果判斷：以 FNA-Tg＞100 ng/ml判斷為陽性，其中 FNAC 或FNA-Tg中任意一項(xiàng)陽性即可判斷為FNAC-Tg陽性。

1.2.3 病理學(xué)組織檢查 在行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中對目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行單獨(dú)標(biāo)記送病理檢查，常規(guī)固定、包埋、4 μm切片并進(jìn)行HE染色、光鏡下觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分析FNAC、FNAC-Tg診斷結(jié)果。以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析FNAC、FNAC-Tg診斷結(jié)果，同時(shí)計(jì)算FNAC-Tg與FNAC檢查與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性。（2）比較FNAC、FNAC-Tg檢查的診斷價(jià)值，包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。敏感度=真陽枚數(shù)/（真陽枚數(shù)+假陰枚數(shù)）×100%；特異度=真陰枚數(shù)/（真陰枚數(shù)+假陽枚數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽枚數(shù)+真陰枚數(shù)）/總枚數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽枚數(shù)/（真陽枚數(shù)+假陽枚數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰枚數(shù)/（真陰枚數(shù)+假陰枚數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，一致性采用Kappa檢驗(yàn)（Kappa＞0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，＜0.40表明一致性差），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNAC診斷結(jié)果

以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，85例（淋巴結(jié)97枚）可疑TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74枚，無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23枚。FNAC檢查與病理組織學(xué)檢查結(jié)果一致性較為理想（Kappa=0.565，P＜0.05），見表 1。

表1 FNAC診斷結(jié)果（枚）

2.2 FNAC-Tg診斷結(jié)果

FNAC-Tg檢查與病理組織學(xué)檢查結(jié)果一致性極好（Kappa=0.797，P＜0.05），見表 2。

表2 FNAC-Tg診斷結(jié)果（枚）

2.3 FNAC、FNAC-Tg檢查的診斷價(jià)值比較

FNAC-Tg檢查診斷敏感度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值均高于FNAC檢查（P＜0.05），F(xiàn)NAC-Tg與FNAC檢查診斷特異度、陽性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 FNAC、FNAC-Tg檢查的診斷價(jià)值比較（%）

3 討論

PTC惡性程度低、預(yù)后良好，但PTC復(fù)發(fā)率較高，其中低危PTC患者復(fù)發(fā)率約為25%，高危PTC患者復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，而術(shù)前未能準(zhǔn)確評估導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不全是造成復(fù)發(fā)的重要原因[5]。PTC患者早期會發(fā)生微轉(zhuǎn)移，頸側(cè)區(qū)約占35%，若未能及時(shí)清掃，會導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故術(shù)前對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，對制定手術(shù)方案、改善患者預(yù)后具有重要影響。

超聲作為術(shù)前評估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最主要檢查手術(shù)，可提示淋巴結(jié)的大小、位置及血流等情況，通過觀察超聲特征為診斷提供依據(jù)，但仍有難以確切診斷性質(zhì)的淋巴結(jié)，這時(shí)需要于超聲引導(dǎo)下對淋巴結(jié)穿刺檢查[6]。FNAC作為診斷淋巴結(jié)性質(zhì)最為直接的方法，術(shù)前無須特殊準(zhǔn)備，操作簡單方便，無放射性損傷，且可重復(fù)操作，能夠?qū)Σ∽兾恢眠M(jìn)行多角度掃查，選擇最佳穿刺路徑，以在微創(chuàng)條件下對病變性質(zhì)進(jìn)行判斷[7]。但FNAC需要超聲引導(dǎo)下完成，超聲的篩查水平對穿刺目標(biāo)選擇具有直接影響，細(xì)胞取量不足或病理科醫(yī)生診斷水平也會對FNAC診斷結(jié)果造成直接影響[8]。FNA-Tg檢查不受細(xì)胞形態(tài)限制，能夠避免病理診斷的主觀性。甲狀腺組織具有分泌、合成Tg功能，Tg僅存在正常甲狀腺、甲狀腺癌組織中，正常淋巴組織中Tg水平較低，但若存在PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴組織中Tg水平升高，故可將Tg作為一個(gè)良好的指示標(biāo)志，可通過檢查洗脫液中Tg水平對TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行診斷[9-10]。本次研究結(jié)果顯示，以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，85例（淋巴結(jié)97枚）可疑TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74枚，無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23枚。FNAC-Tg檢查與病理學(xué)組織檢查結(jié)果一致性（Kappa=0.797）優(yōu)于FNAC（Kappa=0.565）。FNAC-Tg檢查診斷敏感度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值均高于FNAC檢查（P＜0.05），F(xiàn)NAC-Tg與FNAC檢查診斷特異度、陽性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高海鋒等[11]研究中指出，F(xiàn)NAC聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及準(zhǔn)確度分別為97.63%、96.81%，均高于FNAC的84.55%、85.46%，與本次研究結(jié)果較為相似。提示FNAC-Tg診斷TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值優(yōu)于FNAC，與病理學(xué)組織檢查結(jié)果一致性極好，可為臨床判斷TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移提供依據(jù)，為選擇手術(shù)方案、明確手術(shù)范圍提供指導(dǎo)。FNAC已成為頸部淋巴結(jié)病變的主要診斷手段，但FNAC診斷準(zhǔn)確度易受到操作者經(jīng)驗(yàn)、涂片方法及病理科醫(yī)生的診斷水平的影響；FNA-Tg作為TC頸部淋巴結(jié)FNAC附加診斷手段，細(xì)針穿刺技術(shù)為FNA-Tg技術(shù)的基礎(chǔ)，但并不增加患者創(chuàng)傷，將FNA-Tg與FNAC聯(lián)合應(yīng)用能夠?yàn)門C頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷提供更敏感、可靠的信息，提高準(zhǔn)確度[12]。但本次研究中僅納入85例（淋巴結(jié)97枚）可疑TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，樣本量較小，可能會影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性，故還有待臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)FNAC-Tg檢查診斷TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

綜上所述，F(xiàn)NAC-Tg檢查診斷TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度及準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值較高，有利于準(zhǔn)確評估TC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，臨床應(yīng)用簡便、有效。