林崇肥

大隱靜脈曲張?jiān)谘芸戚^為常見(jiàn)，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)是主要治療方法，但是會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體，且極易引發(fā)各種并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，激光腔內(nèi)閉合術(shù)由于具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較少的并發(fā)癥、較高的可靠性與安全性，具有微創(chuàng)性，受到廣泛的關(guān)注[2]。本研究對(duì)比傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫與小切口大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光閉合的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月-2021年2月大田縣總醫(yī)院大隱靜脈曲張患者80例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重下肢靜脈曲張伴淺靜脈血栓形成或潰瘍；②合并深靜脈瓣膜功能不全。依據(jù)手術(shù)方法分為兩組，腔內(nèi)激光閉合組40例，患者年齡25～78歲，平均（59.36±9.42）歲；女26例，男14例；病程1.5～15年22例，16～38年18例；曲張部位：左下肢31例，右下肢9例。傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組40例，患者年齡26～76歲，平均（59.96±9.34）歲；女25例，男15例；病程1.5～15年21例，16～38年19例；曲張部位：左下肢30例，右下肢10例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組 采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫。術(shù)前對(duì)患者下肢曲張靜脈進(jìn)行標(biāo)記，選擇腰麻或硬膜麻醉方式，取卵圓窩處長(zhǎng)4～6 cm的斜切口，尋找大隱靜脈及旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、腹壁下靜脈。分別結(jié)扎上述5條分支，在距股靜脈1 cm處，切斷大隱靜脈近端縫扎和結(jié)扎，將靜脈剝脫器，插入大隱靜脈腔內(nèi)，向遠(yuǎn)端慢慢推進(jìn)。在內(nèi)踝附近切開皮膚，將大隱靜脈切斷，近端固定在剝脫器上，做遠(yuǎn)端結(jié)扎。慢慢向上提拉剝脫器，完整地將大隱靜脈抽出，行局部壓迫止血?？p合切口，無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶固定，1～2周后依據(jù)患者恢復(fù)情況將繃帶去除，并囑患者穿彈力襪，持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 腔內(nèi)激光閉合組 采用小切口大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光閉合。術(shù)前對(duì)患者下肢曲張靜脈進(jìn)行標(biāo)記，選擇腰麻或硬膜外麻醉方式。取卵圓窩處長(zhǎng)1.5～2 cm斜形小切口，尋找大隱靜脈入股靜脈處，并在此處以下1.5 cm處作大隱靜脈結(jié)扎。在患者內(nèi)踝上方2 cm橫形切開長(zhǎng)約1 cm的小切口，尋找大隱靜脈、離斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎；打開激光儀，設(shè)定發(fā)射功率為 12 W，每個(gè)脈沖時(shí)間為 1 s，間隔 1 s。向近端大隱靜脈腔內(nèi)導(dǎo)入5F激光光纖導(dǎo)管至大隱靜脈高位結(jié)扎處下1 cm，拔出導(dǎo)管，給予靜脈腔內(nèi)激光燒閉，同時(shí)以0.5 cm/s速度緩慢退出激光纖維，助手于纖維頭紅外光處用手壓迫5 min以上。應(yīng)用導(dǎo)管針穿刺小腿部曲張成團(tuán)的血管，拔出針芯，直接插入光纖，以上述類似的方法燒灼曲張的靜脈，將血管閉合。術(shù)后將腹股溝、踝內(nèi)上方小切口皮內(nèi)縫合，用彈力繃帶將患肢包扎，3～5 d后依據(jù)患者恢復(fù)情況將繃帶去除，并讓患者將彈力襪穿上，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腹股溝處切口長(zhǎng)度、切口總長(zhǎng)度。（2）病情嚴(yán)重程度、臨床分級(jí)、自身滿意程度。①采用靜脈臨床嚴(yán)重程度量表（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，總分0～10分，表示無(wú)至嚴(yán)重[4]。②采用下肢慢性靜脈性疾病臨床-病因 -解剖 -病理生理分級(jí)（clinical signs-etiologic classification-anatomic distribution-pathophysiologic dysfunction classification，CEAP）評(píng)價(jià)臨床分級(jí)，0～5級(jí)，表示無(wú)至嚴(yán)重[5]。③采用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)自身滿意程度，0～10分，表示不滿意至非常滿意。（3）疼痛情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），總分0～10分，表示無(wú)痛至劇痛[6]。（4）術(shù)后并發(fā)癥。包括術(shù)后切口感染、皮下淤血、隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）療效。痊愈：手術(shù)后患者基本無(wú)患肢疼痛、酸脹等癥狀，無(wú)血液反流；好轉(zhuǎn)：手術(shù)后患者具有明顯較輕的患肢疼痛、酸脹等癥狀，有輕微血液反流；未愈：手術(shù)后患者下肢靜脈曲張沒(méi)有減輕或惡化，患肢疼痛、酸脹等癥狀沒(méi)有減輕或加重，超聲檢查發(fā)現(xiàn)有血液反流[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

腔內(nèi)激光閉合組患者的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（P＜0.05），腹股溝處切口長(zhǎng)度、切口總長(zhǎng)度均短于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 腹股溝處切口長(zhǎng)度（cm） 切口總長(zhǎng)度（cm）腔內(nèi)激光閉合組（n=40） 35.02±5.95 53.05±8.76 1.86±0.14 5.02±0.75傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（n=40） 73.15±9.56 70.23±9.44 4.42±0.45 13.41±2.40 t值 21.416 8.437 34.356 21.103 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組病情嚴(yán)重程度、臨床分級(jí)、自身滿意程度比較

手術(shù)前，兩組患者的VCSS評(píng)分、CEAP分級(jí)、自身滿意程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者的VCSS評(píng)分、CEAP分級(jí)均低于手術(shù)前（P＜0.05），自身滿意程度評(píng)分均高于手術(shù)前（P＜0.05），腔內(nèi)激光閉合組患者的VCSS評(píng)分、CEAP分級(jí)均低于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（P＜0.05），自身滿意程度評(píng)分高于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病情嚴(yán)重程度、臨床分級(jí)、自身滿意程度比較（±s）

表2 兩組病情嚴(yán)重程度、臨床分級(jí)、自身滿意程度比較（±s）

組別 VCSS評(píng)分（分）CEAP分級(jí)（級(jí)） 自身滿意程度（分）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后腔內(nèi)激光閉合組（n=40） 4.82±1.01 1.20±0.21 3.42±1.10 0.63±0.12 2.56±0.23 9.02±0.12傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（n=40） 4.74±1.88 1.36±0.23 3.45±1.11 2.01±0.32 2.49±0.27 6.62±1.42 t值 0.237 3.249 0.121 25.538 1.248 10.651 P值 0.813 0.002 0.904 ＜0.001 0.216 ＜0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

手術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者VAS評(píng)分均低于手術(shù)前（P＜0.05），腔內(nèi)激光閉合組患者的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 手術(shù)前 手術(shù)后腔內(nèi)激光閉合組（n=40） 5.91±0.32 2.20±0.24傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組（n=40） 5.84±0.42 4.26±0.23 t值 0.839 39.194 P值 0.404 ＜0.001

2.4 兩組臨床療效比較

腔內(nèi)激光閉合組、傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組的痊愈率95.00%（38/40）、87.50%（35/40）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.626，P＞0.05），兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.180，P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腔內(nèi)激光閉合組、傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）、22.50%（9/40）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.529，P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

激光腔內(nèi)閉合術(shù)能夠發(fā)揮腔內(nèi)射頻技術(shù)的功能，從而有效改善患者靜脈曲張癥狀[8]。有研究表明，大隱靜脈高位結(jié)扎激光腔內(nèi)閉合術(shù)能夠有效改善下肢靜脈曲張患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果表明，腔內(nèi)激光閉合組患者的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組，腹股溝處切口長(zhǎng)度、切口總長(zhǎng)度均短于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組，原因?yàn)楸拘g(shù)式控制手術(shù)切口約2 cm，能夠預(yù)防血管廣泛剝離，減輕機(jī)體創(chuàng)傷，將術(shù)中出血量減少[11-12]。本研究結(jié)果還表明，腔內(nèi)激光閉合組患者的VCSS評(píng)分、CEAP分級(jí)均低于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組，自身滿意程度評(píng)分高于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組，原因?yàn)楸拘g(shù)式產(chǎn)生高能熱效應(yīng)，使血液沸騰，并使血管內(nèi)膜、周圍血管壁內(nèi)皮細(xì)胞失活、凋亡，對(duì)靜脈壁結(jié)構(gòu)造成破壞，進(jìn)一步收縮、纖維化周圍血管壁，促進(jìn)永久性閉合靜脈管腔的形成[13-14]。

本研究結(jié)果表明，腔內(nèi)激光閉合組患者的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組，原因?yàn)楸拘g(shù)式具有較短的手術(shù)時(shí)間，大部分患者在局部麻醉時(shí)限內(nèi)就能夠?qū)⑹中g(shù)完成，具有更高的疼痛耐受程度[15-17]。同時(shí)，術(shù)前患者不需要將治療藥物停用，能夠預(yù)防切口感染，避免大腿段血腫，增加疼痛應(yīng)激[18]。本研究結(jié)果還表明，腔內(nèi)激光閉合組和傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組患者的痊愈率95.00%（38/40）、87.50%（35/40）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.626，P＞0.05），原因?yàn)楸拘g(shù)式能夠?qū)o脈進(jìn)行阻塞，進(jìn)而阻滯血液回流。同時(shí)，使無(wú)菌炎癥反應(yīng)產(chǎn)生于靜脈血管及周邊黏膜組織，抑制靜脈血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞的相關(guān)炎癥反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果還表明，腔內(nèi)激光閉合組和傳統(tǒng)剝脫手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.50%（3/40）、22.50%（9/40）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.529，P＞0.05），原因?yàn)楸拘g(shù)式在直視下能夠更清晰觀察光纖部位，預(yù)防損傷其他組織，從而在極大程度上減少患者術(shù)后淤血、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

綜上所述，與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫相比，小切口大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光閉合的臨床療效較顯著，值得推廣。