鄭炎斌 郭柱能 譚仁斌

Lisfranc損傷隨著足踝外科的發(fā)展已逐漸受到臨床重視，是較為嚴(yán)重的疾病，發(fā)生率相對(duì)較低，但是具有較高的漏診率，且易并發(fā)創(chuàng)傷性平足癥、中足畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，易造成殘疾，因此提高Lisfranc損傷的診斷及治療水平意義重大[1-3]。目前，手術(shù)為臨床治療Lisfranc損傷的首選方法，其中中間柱及內(nèi)側(cè)柱多使用螺釘內(nèi)固定及鋼板內(nèi)固定，均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果及預(yù)后產(chǎn)生的影響不同。黃小剛等[4]、滕旻霄[5]研究顯示，異型鋼板用于骨折患者可有效提高治療效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此，本研究對(duì)足部Lisfranc損傷患者使用異型鋼板固定并探究其療效，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月-2019年12月在中山市中醫(yī)院接受治療的足部Lisfranc損傷患者96例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)CT及X線檢查符合足部Lisfranc損傷；（2）主要表現(xiàn)為負(fù)重受限、足部腫脹、疼痛劇烈及畸形等癥狀；（3）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位及其他類型骨折；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（3）合并肝腎功能疾病。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（48例）和異型鋼板組（48例）。對(duì)照組年齡22～65歲，平均（45.63±5.12）歲；男28例，女20例；損傷原因：摔傷6例，交通事故20例，高空墜落15例，其他7例；病程3～10 d，平均（5.77±2.14）d；患側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)25例，雙側(cè)2例。異型鋼板組年齡25～62歲，平均（46.13±5.23）歲；男25例，女23例；損傷原因：摔傷8例，交通事故21例，高空墜落16例，其他3例；病程5～15 d，平均（5.90±2.21）d；患側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)23例，雙側(cè)6例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，若患者為閉合傷應(yīng)靜滴消腫、冰敷，若為開放性損傷即進(jìn)行徹底清創(chuàng)。在皮膚條件允許后給予微型鋼板內(nèi)固定治療：患肢使用止血帶，進(jìn)行常規(guī)消毒，使用腰硬聯(lián)合麻醉，使用C型臂X線透視儀，使用克氏針固定外側(cè)柱，微型鋼板固定內(nèi)側(cè)及中測(cè)柱。做一6 cm手術(shù)切口（在第1、2趾附關(guān)節(jié)背側(cè)），清除顯露的小骨碎片（第1、2跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)），探查L(zhǎng)isfranc韌帶，先復(fù)位并固定第2跖跗關(guān)節(jié)，再按照此方法復(fù)位并予克氏針臨時(shí)固定第1、3跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位成功后再使用2.7 mm微型鋼板固定第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)，使用2.0 mm克氏針將第4、5趾附關(guān)節(jié)經(jīng)皮彈性固定，檢查內(nèi)固定及復(fù)位滿意后將止血帶解除充分止血，傷口用生理鹽水沖洗后縫合，使用無(wú)菌輔料對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎，如有必要應(yīng)使用石膏外固定進(jìn)行局部保護(hù)。

異型鋼板組給予異型鋼板固定術(shù)治療：首先，行腰硬聯(lián)合麻醉，取合適體位后給予常規(guī)消毒、止血，在足背（以趾附關(guān)節(jié)為中心）行縱向切口，再沿第1、2跖骨間隙縱向切口處理中間柱及內(nèi)側(cè)柱，再根據(jù)損傷情況在第3、4跖骨間隙行縱向切口處理外側(cè)柱及中間柱，再做周圍神經(jīng)、血管及肌腱的保護(hù)措施。將異型鋼板（大小、性狀相符）根據(jù)傷處解剖結(jié)構(gòu)置入，再?gòu)?fù)位并固定足部損傷處。順序?yàn)椋合葓?jiān)強(qiáng)固定患者內(nèi)側(cè)柱，依次為中間柱及外側(cè)柱。其中外側(cè)柱使用克氏針（2.0 mm直徑）彈性固定。堅(jiān)強(qiáng)固定中間柱時(shí)使用異型鋼板固定第2跖骨至中間楔骨。堅(jiān)強(qiáng)固定內(nèi)側(cè)柱使用異型鋼板固定第1跖骨至內(nèi)側(cè)楔骨。完成手術(shù)后，縫合傷口，對(duì)癥處理給予預(yù)防感染、消腫治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛情況，兩組患者分別于術(shù)后6個(gè)月、內(nèi)固定物取出后3個(gè)月以疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛嚴(yán)重程度。共0～10分，0分為無(wú)痛；低于3分表示患者疼痛可以忍受，輕微疼痛；4～6分表示患者疼痛劇烈但是可以忍受，影響患者日常生活及睡眠；7～10分表示患者疼痛感較為強(qiáng)烈，常難以忍受。（2）美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分量表，分別于術(shù)后6個(gè)月、內(nèi)固定物取出3個(gè)月后以AOFAS踝-后足評(píng)分量表評(píng)估患足功能恢復(fù)情況，低于50分為差，50～74分為中，75～89分為良，90分及以上為優(yōu)。（3）圍手術(shù)期情況，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、失血量及透視次數(shù)。（4）臨床療效，于術(shù)后6個(gè)月根據(jù)MaryLand足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估療效，包括功能55分和疼痛45分，低于50分為差，50～74分為可，75～89分為良，90分及以上為優(yōu)[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄并對(duì)比兩組骨性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后滲血、斷釘、復(fù)位丟失等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由SPSS 25.0分析處理數(shù)據(jù)，臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；VAS評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分量表、圍手術(shù)期情況為計(jì)量資料，用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較

兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)固定物取出后3個(gè)月VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后6個(gè)月 內(nèi)固定物取出后3個(gè)月 t值 P值異型鋼板組（n=48） 3.12±0.67 2.56±0.42 4.906 0.000對(duì)照組（n=48） 3.02±0.61 2.67±0.51 3.050 0.003 t值 0.765 1.154 P值 0.446 0.252

2.2 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分比較

兩組術(shù)后6個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)固定物取出后3個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分明顯升高（P＜0.05），且異型鋼板組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后6個(gè)月 內(nèi)固定物取出后3個(gè)月 t值 P值異型鋼板組（n=50） 76.23±7.68 82.89±8.25 2.663 0.009對(duì)照組（n=54） 75.61±7.52 79.59±7.68 2.565 0.012 t值 0.400 2.028 P值 0.690 0.045

2.3 兩組圍手術(shù)期情況比較

異型鋼板組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組失血量及透視次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別 透視次數(shù)（次）失血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）異型鋼板組（n=48） 8.12±1.57 85.64±8.75 30.57±3.51對(duì)照組（n=48） 8.23±1.62 84.11±8.42 35.42±3.78 t值 0.338 0.873 6.514 P值 0.736 0.385 0.000

2.4 兩組臨床療效比較

異型鋼板組優(yōu)良率（72.92%）明顯低于對(duì)照組（89.58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

Lisfranc損傷屬嚴(yán)重性的骨折損傷，發(fā)生于足部跖跗關(guān)節(jié)部位。Lisfranc關(guān)節(jié)包括跖骨間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)及跗骨間關(guān)節(jié)。足部Lisfranc損傷常由運(yùn)動(dòng)損傷、車禍及高處墜落等因素引起，主要表現(xiàn)為負(fù)重受限、腫脹、疼痛劇烈及足部畸形等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)骨筋膜室性綜合征及神經(jīng)血管損傷等，帶來(lái)后果較為嚴(yán)重[7-8]。目前，保守方法治療足部Lisfranc損傷易引起負(fù)重受限、足部疼痛等不良反應(yīng)[9]。近年來(lái)，治療足部Lisfranc損傷的理念不斷更新，將Lisfranc復(fù)合體分為三柱，外側(cè)柱為四、五跖骨及骰骨，中間柱為二、三跖骨、外側(cè)楔骨及中間楔骨；內(nèi)側(cè)柱為第一跖骨及內(nèi)側(cè)楔骨[2]。跖骨及足跗骨關(guān)節(jié)周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織可保證足部正常結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。目前，主張外側(cè)柱需彈性固定，主要因其活動(dòng)度較大，中間柱及內(nèi)側(cè)柱則需堅(jiān)強(qiáng)固定。Lisfranc損傷時(shí)進(jìn)行解剖復(fù)位時(shí)應(yīng)具有足夠的穩(wěn)定性，使其獲得無(wú)痛、穩(wěn)定的Lisfranc關(guān)節(jié)，進(jìn)而恢復(fù)足弓?？耸厢槂?nèi)固定使用且靈巧，但是牢固性差、質(zhì)地較軟，因此克氏針用于固定骨折斷端不夠牢固。骨折微型鋼板內(nèi)固定為防止骨折移位最為有效的手術(shù)方法之一，能夠固定骨折端，使其在一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境下生長(zhǎng)。鎖定鋼板中的鎖定螺釘與異型鋼板相比抗拔除強(qiáng)度較高，其螺紋具有成角穩(wěn)定性，且鋼板可與跖跗關(guān)節(jié)緊貼，對(duì)復(fù)位后患處骨形態(tài)的維持有利，支撐效果優(yōu)于異型鋼板[10]。而與骨外側(cè)形狀相符的異型鋼板材質(zhì)較軟，可與骨折處較好的貼附，復(fù)位效果較好[11-12]。羅恒斌等[9]研究顯示，異型鋼板治療Lisfranc損傷效果較好。

因此，本研究對(duì)足部Lisfranc損傷患者分別使用異型鋼板固定及微型鋼板固定，結(jié)果顯示，異型鋼板組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較短，兩組失血量及透視次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；異型鋼板組優(yōu)良率（72.92%）明顯低于對(duì)照組（89.58%），提示異型鋼板與鎖定鋼板均可有效治療足部Lisfranc損傷患者，與劉瀚忠[13]研究結(jié)果基本一致。但是微型鋼板價(jià)格較為昂貴，異型鋼板或許更易被臨床患者接受。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鋼板取出后3個(gè)月VAS評(píng)分均明顯降低，但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鋼板取出后3個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分明顯升高，且異型鋼板組明顯高于對(duì)照組，提示與微型鋼板相比，異型鋼板能夠更加有效地恢復(fù)患者足踝功能。出現(xiàn)以上結(jié)果可能是因?yàn)楫愋弯摪迥軌蚋鶕?jù)需要進(jìn)行裁剪及塑形，再加上鋼板壁較薄，能夠與跖跗關(guān)節(jié)外側(cè)壁緊貼，螺帽可完全陷入釘孔內(nèi)，使患者恢復(fù)更好，進(jìn)而提高其踝足功能[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明異型鋼板較為安全可靠。

綜上所述，異型鋼板固定用于足部Lisfranc損傷患者可有效減輕疼痛，提高足踝部功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但是本研究還需進(jìn)行多中心、大樣本量試驗(yàn)進(jìn)一步探究異型鋼板的使用價(jià)值。