浦健 劉超

寧波市鄞州區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315040

妊娠分娩指胎兒脫離母體單獨存在的整個過程，分娩疼痛是正常生理狀況，分娩過程中的子宮收縮引發(fā)的疼痛會對母體產(chǎn)生一定損傷，從而影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[1]。既往研究顯示，疼痛會導致母體發(fā)生應激反應，對分娩過程與母嬰結局造成一定影響[2]。因此，選擇安全、高效的麻醉方式與麻醉藥物，有利于提高分娩質量，改善母嬰結局。連續(xù)硬膜外麻醉是臨床最廣泛應用的分娩鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果明顯且安全性較高[3]。羅哌卡因是臨床常用的長效局部麻醉藥物，其鎮(zhèn)痛效果確切且安全性高；地佐辛為阿片類鎮(zhèn)痛藥，可有效減輕分娩期間的痛覺，抑制外周損傷向中樞傳遞作用，從而達到鎮(zhèn)痛效果[4]。但目前臨床關于地佐辛聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對應激反應及母嬰結局影響的研究尚較少。基于此，本研究探討地佐辛聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對應激反應及母嬰結局的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2022 年1 月在寧波市鄞州區(qū)第二人民醫(yī)院進行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦61 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組（n=31）與對照組（n=30）。納入標準：①單胎足月孕婦，且無病理性產(chǎn)科因素；②美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；③下肢無功能障礙。排除標準：①長期服用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及抗凝藥；②凝血功能異常；③有麻醉方式禁忌證；④對研究藥物過敏；⑤認知障礙不能配合研究。剔除標準：①順轉剖產(chǎn)婦；②臨床資料不全產(chǎn)婦。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)寧波市鄞州區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會審查批準（倫理學審批號：20210728-05.4），產(chǎn)婦及家屬均知情同意并簽署承諾書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在進入產(chǎn)房后，均使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測記錄基本生命體征、宮縮強度與胎心情況，開放上肢靜脈通路，液體補充選擇滴注乳酸林格液。兩組產(chǎn)婦均于宮口開至約3cm 時由醫(yī)師進行麻醉鎮(zhèn)痛分娩。兩組產(chǎn)婦均采取側臥位，雙膝靠胸，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%的利多卡因（生產(chǎn)單位：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H13022314，規(guī)格：20ml:0.4g）進行局部麻醉后，使用17g 穿刺針正中入路，于L2～L3腰椎間隙進行硬膜外穿刺，低阻力注射器測壓確定穿刺成功后置管，注射1.5%利多卡因3ml，測試是否進入蛛網(wǎng)膜下腔。研究組產(chǎn)婦采取0.75%濃度羅哌卡因（生產(chǎn)廠商：AstraZeneca AB，注冊證號：H20140764，規(guī)格：10ml:75mg）20ml 與5mg 地佐辛（生產(chǎn)單位：揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20080328，規(guī)格：10mg/支）置入0.9%質量分數(shù)氯化鈉注射液中，共150ml，背景劑量10ml/h，追加劑量8ml，時間鎖定20min。連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，產(chǎn)婦宮口全開后停止泵注，胎兒分娩后繼續(xù)給予持續(xù)低濃度鎮(zhèn)痛，2h 后根據(jù)產(chǎn)婦情況停止鎮(zhèn)痛，拔出硬膜外置管。對照組產(chǎn)婦采取0.75%濃度羅哌卡因20ml 置入0.9%質量分數(shù)氯化鈉注射液中，共150ml，剩余操作與研究組相同。兩組產(chǎn)婦麻醉鎮(zhèn)痛均由同組醫(yī)師進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）用藥后，根據(jù)VAS 記錄患者疼痛情況，輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分，中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分，重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。

1.3.2 應激反應指標 分別于分娩前、分娩后1h 通過化學比色法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，使用放射免疫法檢測血漿皮質醇（cortisol，COR）水平，氧化酶法檢測血糖（blood glusoes，GLU）濃度（試劑盒購自武漢博士德生物工程公司）。

1.3.3 分娩方式 記錄比較兩組產(chǎn)婦最終分娩方式。

1.3.4 新生兒結局[5]①采用Apgar 評分，對出生后1min、出生后5min、出生后10min 的新生兒進行評估，總分10 分，＜4 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，滿10 分為正常新生兒；②臍血血氣分析靜脈pH值的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間及組內(nèi)比較分別行獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗，不同時間的計量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS 比較

與鎮(zhèn)痛前相比，鎮(zhèn)痛后10min、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時，兩組VAS 均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與鎮(zhèn)痛后10min 相比，第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時，兩組VAS 均逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛后10min 和第二產(chǎn)程時，研究組 VAS 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 比較（，分）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 比較（，分）

注：與鎮(zhèn)痛前相比，*P＜0.05；與鎮(zhèn)痛后10min 相比，#P＜0.05；與第二產(chǎn)程相比，△P＜0.05

2.2 應激反應情況比較

分娩后，研究組SOD 水平高于對照組，MDA、GLU、COR 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦分娩后的SOD、GLU、COR水平均比分娩前升高，MDA 水平均比分娩前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩前后應激反應情況比較（ ）

表3 兩組產(chǎn)婦分娩前后應激反應情況比較（ ）

注：與分娩前相比，*P＜0.05

2.3 分娩方式比較

與對照組比較，研究組自然分娩率更高，剖宮產(chǎn)率更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.040，P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.4 新生兒Apgar 評分比較

出生后1min、出生后5min 及出生后10min，研究組與對照組新生兒Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與出生后1min 相比，兩組出生后10min 的新生兒Apgar 評分均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒臍靜脈pH 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組新生兒Apgar 評分與臍靜脈pH 值比較（ ）

表5 兩組新生兒Apgar 評分與臍靜脈pH 值比較（ ）

注：與出生后1min 相比，*P＜0.05

3 討論

相關研究表明，產(chǎn)婦分娩時的劇烈疼痛會增加交感神經(jīng)興奮，促進腎上腺素與兒茶酚胺分泌，致使子宮收縮，宮口擴張失調(diào)，孕婦血壓升高，若未及時給予有效鎮(zhèn)痛，易使產(chǎn)程延長，增加分娩風險[6]。同時，隨著疼痛生理學不斷發(fā)展，產(chǎn)婦愈加認同舒適化醫(yī)療觀念，對分娩舒適性的要求不斷升高[7]。臨床無痛分娩方式要求給藥方便、藥效安全，不對運動神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，不影響正常宮縮。連續(xù)硬膜外麻醉方式是現(xiàn)階段接受度較高的無痛分娩方式，羅哌卡因復合舒芬太尼是連續(xù)硬膜外麻醉最常見藥物復合模式[8]。

羅哌卡因作為臨床常用術后鎮(zhèn)痛藥物，其本質屬于長效酰胺類局部麻醉藥，可阻斷鈉離子進入人體神經(jīng)纖維細胞膜，進而阻抑神經(jīng)纖維興奮與傳導，因此具有麻醉及鎮(zhèn)痛雙重效果，且其與心肌細胞鈉離子通道親和力低，全身毒性小，較低濃度下不對運動神經(jīng)產(chǎn)生阻滯。舒芬太尼是常見阿片類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物，可復合局部麻醉。研究表明，舒芬太尼隨著給藥劑量增大，不良反應也隨之增加[9]。阿片類藥物受體主要為κ 受體、μ 受體與δ 受體，當μ 受體激活時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，但會出現(xiàn)呼吸抑制，心率減慢，且易產(chǎn)生劑量依賴變化；當κ 受體激活時可于脊髓部位產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，伴隨輕微呼吸抑制；當δ 受體激活時可改變血流動力學[10]。因此，產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛首要選擇激活κ 受體、δ 受體藥物。地佐辛為阿片類受體激動-拮抗劑，當κ 受體完全激活，可快速強效鎮(zhèn)痛；同時，κ 受體激活時可拮抗μ 受體，使不良反應發(fā)生概率降低，并且不具有成癮性[11]。研究表明，地佐辛聯(lián)合羅哌卡復合用藥安全性良好，可作為硬膜外用藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[12]。本研究顯示，鎮(zhèn)痛后10min、第二產(chǎn)程研究組VAS 明顯低于對照組，提示復合麻醉鎮(zhèn)痛效果更好，但第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程兩組VAS 均逐漸升高，分析與宮縮增強疼痛增加有關，但研究組患者仍維持在輕度疼痛。

分娩疼痛可導致機體應激反應，應激反應過度可直接損傷組織，影響子宮收縮，影響生產(chǎn)進程與產(chǎn)后康復，其中SOD 具有維持氧化反應動態(tài)平衡作用，MDA 為反應氧自由基釋放以及清除的代謝反應終產(chǎn)物，GLU 屬興奮性神經(jīng)介質，COR 是應激反應敏感指標。本研究顯示，分娩后研究組SOD 水平高于對照組，MDA、GLU、COR 水平均低于對照組，且兩組產(chǎn)婦分娩后的SOD、GLU、COR 水平均升高，MDA 水平均降低，提示兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后應激反應均有所緩解，且研究組產(chǎn)婦改善更明顯，分析與復合麻醉鎮(zhèn)痛更好相關，與既往研究結論一致[13]。

本研究中，研究組的剖宮產(chǎn)率更低，出生后1min、出生后5min 及出生后10min 時刻，研究組與對照組新生兒Apgar 評分與臍靜脈pH 值相比無明顯差異，提示地佐辛聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不增加新生兒窒息風險。分析原因，兩種藥物聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛縮短產(chǎn)程，降低分娩風險，同時可有效快速麻醉對子宮體所支配的相對運動神經(jīng)進行有效阻斷，降低盆底、陰道與子宮頸肌力，利于嬰兒娩出；地佐辛的藥理特性是分娩期不良反應發(fā)生概率降低，且其代謝無藥理活性[14]，因而不對新生兒產(chǎn)生不良影響。相關研究顯示，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉起效快，阻滯腰部神經(jīng)與支配子宮交感神經(jīng)，擴張動脈血管，不影響胎兒臍動脈血流動力學與宮內(nèi)吸氧[15]，本研究結果與其一致。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有利于改善應激反應，降低中轉剖宮產(chǎn)率，對新生兒結局無不良影響。本研究不足之處為地佐辛聯(lián)合羅哌卡因抑制應激反應機制尚不清楚，有待增加樣本量進一步研究。