陳小華 于小中 李繼川 俞春生 呂志宇 呂新建 陳春曉

永康市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，浙江永康 321300

我國正逐步進入老齡化社會，髖部骨折是老年人最常見的骨折之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國髖部骨折人數(shù)呈現(xiàn)每10 年4 倍數(shù)量上升[2]，其中股骨頸骨折約占髖部骨折的53%，占全身骨折的3.58%[3]。許多文獻證實，多學科協(xié)作診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式在老年髖部骨折患者的手術(shù)治療中臨床療效良好，可減少患者的待術(shù)時間和住院天數(shù)，降低并發(fā)癥和死亡率，提高臨床療效[4,5]。對于身體狀況欠佳、年齡＞75 歲的股骨頸骨折患者，人工股骨頭置換術(shù)用時短、并發(fā)癥少、恢復早，是較好的治療方式[6]。同時，隨著“快速康復理念”的興起，如何從手術(shù)入路入手來提高人工股骨頭置換術(shù)的療效備受關(guān)注。有學者認為德國慕尼黑骨科手術(shù)（orthop?dische chirurgie München，OCM）入路多用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，與后外側(cè)（posterolateral，PLA）入路等手術(shù)方法相比，創(chuàng)傷更小，恢復更快[7]。但是對于MDT 模式下OCM 入路與PLA 入路行人工股骨頭置換術(shù)的療效研究較少。為進一步比較MDT 模式下兩種入路方式行人工股骨頭置換術(shù)的臨床療效，本研究分析了其早期療效差異并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗與技術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年1 月永康市骨科醫(yī)院收治的行人工股骨頭置換術(shù)患者60 例，按手術(shù)入路方式分為OCM 組和PLA 組，每組各30 例。納入標準：①年齡＞75 歲；②移位型股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，骨折類型為 Garden Ⅲ型或Ⅳ型；③初次單側(cè)手術(shù)，術(shù)前患髖無嚴重畸形及手術(shù)史；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜30kg/m2；⑤術(shù)中均使用同一廠家生物型關(guān)節(jié)假體；⑥愿意接受并配合本研究，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝、腎、心、腦等器質(zhì)性疾病及免疫系統(tǒng)疾病患者；②語言意識障礙、有精神疾病等；③凝血功能異常、合并下肢靜脈瓣功能不全；④髖關(guān)節(jié)近期發(fā)生過感染；⑤伴有全身或局部活動性感染；⑥伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥，需行骨水泥固定；⑦傷前肌力差，無法獨立行走；⑧依從性差，無法順利配合完成本研究者。由于1 例PLA 入路患者術(shù)后2 個月突發(fā)腦梗死退出，最終獲得完整隨訪患者59 例。其中30 例采用OCM 入路手術(shù)，男14 例，女16 例，年齡（79.3±3.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.43±1.19）kg/m2；骨折Garden分型：Ⅲ型17 例，Ⅳ型13 例；術(shù)前Harris 評分（28.17±3.46）分。29 例采用PLA 入路手術(shù)，男12例，女17 例，年齡（80.5±4.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.56±2.12）kg/m2；骨折Garden 分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型13 例；術(shù)前Harris 評分（26.60±3.40）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)永康市骨科醫(yī)院倫理審查委員會批準（倫理學審批號：YKGK2021KT-KS005），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 MDT 模式

本研究中所有患者MDT 模式統(tǒng)一如下：入院后由管床醫(yī)生在微信群報送患者基本病史，明確相關(guān)輔助檢查并安排預約，匯總所有檢查后讓患者一次性做完。①術(shù)前：檢查完成后盡快啟動MDT 會議，參與者為內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）、康復科、骨科病房護士，對患者身體狀況及?？撇∏檫M行綜合性快速術(shù)前風險評估和優(yōu)化，針對特定患者實施個體化綜合診療和康復鍛煉方案，并根據(jù)患者病情變化隨時作出調(diào)整、再次評估和優(yōu)化；對暫不具備手術(shù)條件的患者，轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治，待情況好轉(zhuǎn)后再次評估。②術(shù)中：采用目標導向的老年麻醉，加強術(shù)中麻醉、體溫、血液、容量、微創(chuàng)等多方面管理。③術(shù)后：多學科協(xié)作加強術(shù)后管理，制定個性化的髖關(guān)節(jié)功能康復方案，配備專業(yè)的康復師指導功能鍛煉。對于合并內(nèi)科等疾病較多、病情較重的患者，根據(jù)術(shù)中情況決定是否術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。④出院后康復與隨訪：定期預約門診復診，通過電話隨訪，新媒體科普等多種方式長期隨訪，提高本專病的隨訪質(zhì)量。

1.3 手術(shù)方法

OCM 組和PLA 組患者均行初次單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，由同一組高級職稱醫(yī)師完成，均行全身麻醉+股神經(jīng)阻滯麻醉，采用同一公司的生物型假體。兩組術(shù)前均常規(guī)行X 線片模板測量，預估股骨頸截骨位置及假體體積，術(shù)前半小時予一代頭孢抗生素靜滴預防感染。①OCM組：麻醉成功后取健側(cè)臥位，使用OCM 手術(shù)入路，逐層切開皮下組織與深筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌與臀中肌間隙，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊，Hohmann 拉鉤置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。將患肢后伸外旋位，小腿置于床沿的無菌布袋中，小腿與床面垂直，在小粗隆上方1cm 用擺鋸截除股骨頸，取出股骨頭。行股骨頸周圍松解，顯露股骨大粗隆及截骨面，逐步開口、擴髓、安裝假體試模，測試肢體長度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，置入合適的股骨柄假體及股骨頭，確認無誤后將假體復位。常規(guī)沖洗，關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射，充分止血后逐層關(guān)閉創(chuàng)面，無菌敷料包扎。② PLA組：麻醉成功后行健側(cè)臥位，使用PLA 手術(shù)入路，逐層切開皮下組織、淺筋膜和深筋膜，鈍性分離臀大肌，在大粗隆止點處切斷外旋肌群，暴露并切開后關(guān)節(jié)囊，Hohmann 拉鉤牽開，在小粗隆上方1cm 用擺鋸截除股骨頸，取出股骨頭，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，顯露股骨大粗隆及截骨面，依次開口、擴髓、安裝假體試模，測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肢體長度，置入合適的股骨柄假體及股骨頭，確認無誤后將假體復位。常規(guī)沖洗，關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射，充分止血后將關(guān)節(jié)囊和外旋肌群進行縫合與重建，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。兩組術(shù)后均常規(guī)預防性使用一代頭孢抗生素，術(shù)后第1 天常規(guī)使用低分子肝素抗凝。麻醉作用消失后開始指導患者行股四頭肌等長收縮及踝泵運動，鼓勵患者行髖膝關(guān)節(jié)屈伸運動，術(shù)后由專業(yè)的康復醫(yī)師按康復計劃進行功能鍛煉，OCM 組術(shù)后患髖不限制活動范圍，PLA 組術(shù)后患髖避免過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后下地時間、住院時間和術(shù)后1d、3d、7d 血紅蛋白值并進行比較。記錄兩組患者術(shù)后1 周、3 個月、6 個月Harris 評分和術(shù)后1d、3d、7d 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）并進行比較。記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥（脫位率、感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；OCM 組切口長度、術(shù)后下地時間均優(yōu)于PLA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較（ ）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較（ ）

2.2 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 血紅蛋白值比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d 血紅蛋白值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；OCM 組術(shù)后1d、3d 血紅蛋白值均優(yōu)于PLA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。OCM 組4 例、PLA 組3 例在術(shù)后血常規(guī)采集期間有輸血干擾，予排除，最終共52 例患者參與比較，每組各26 例，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d、3d、7d 血紅蛋白值比較（，g/L）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d、3d、7d 血紅蛋白值比較（，g/L）

2.3 術(shù)后Harris 評分、VAS 比較

兩組患者術(shù)后3 個月、6 個月Harris 評分及術(shù)后7d 的VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；OCM組術(shù)后1 周Harris 評分及術(shù)后1d、3d 的VAS 均優(yōu)于PLA 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Harris 評分與VAS 比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后Harris 評分與VAS 比較（，分）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

PLA 組術(shù)后出現(xiàn)1 例后脫位，及時手法復位后未再發(fā)生脫位。兩組患者均無深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷麻痹、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究表明，MDT 可縮短老年髖部骨折患者待術(shù)時間和住院天數(shù)，節(jié)約人力成本，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，是目前管理老年髖部骨折患者的有效模式[8]。本研究中患者術(shù)后沒有出現(xiàn)深靜脈血栓、切口愈合不良、感染、神經(jīng)損傷及嚴重內(nèi)科疾病等并發(fā)癥，與科室采用MDT 模式、手術(shù)操作規(guī)范、鼓勵患者早期活動、積極采取抗凝及預防感染等措施密切相關(guān)。

由于股骨頸骨折易導致患者疼痛及活動困難，特別是老年人采用非手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率高，憑據(jù)現(xiàn)階段治療觀點，原則上所有股骨頸骨折均需手術(shù)治療，即使是無移位型骨折，因為存在繼發(fā)移位可能，也考慮給予內(nèi)固定治療，除非患者存在絕對禁忌癥，或為患方所拒絕。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對于老年移位型股骨頸骨折的治療具有良好的實用價值。對于活動量小、身體條件差、合并癥多的不穩(wěn)定老年股骨頸骨折，目前多采用人工股骨頭置換術(shù)[9]，臨床在探求如何改進MDT 模式的同時，也應注重于如何優(yōu)化手術(shù)入路以提高老年患者人工股骨頭置換術(shù)的療效。目前常用的手術(shù)入路有直接前方入路、PLA 入路和OCM 入路。其中直接前方入路由肌間隙進入，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點[10]，但該入路學習曲線較長，股骨側(cè)需要使用特殊器械，顯露股骨側(cè)時由于老年骨質(zhì)疏松易導致大粗隆骨折。PLA 入路是我國目前最常用的手術(shù)入路，學習曲線短、顯露操作簡易，但要切開后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，后脫位風險較其他入路要高[11]。OCM 入路經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌之間的肌間隙到達前方的髖關(guān)節(jié)囊，不需要切斷肌肉，可保留外展肌的功能和髖關(guān)節(jié)囊[12]，不干擾髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，從而穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，避免了術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的風險。而且這兩塊肌肉均受臀上神經(jīng)支配，臀上神經(jīng)從其上方穿入，術(shù)中損傷概率較低[13]。莊志杰等[14]研究結(jié)果顯示，OCM 入路行人工股骨頭置換術(shù)與PLA 入路相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間短，可明顯縮短患者下床活動時間和住院時間，便于快速康復。本研究結(jié)果顯示，與PLA 入路相比，OCM 入路顯示出微創(chuàng)的優(yōu)勢，包括手術(shù)切口小、術(shù)后下地時間早、術(shù)后短期血紅蛋白丟失少、術(shù)后早期VAS 較低、Harris 評分較高，同時術(shù)中及近期隨訪結(jié)果無明顯手術(shù)并發(fā)癥，與Martz等[15]研究結(jié)果一致。由此可見，MDT 模式下人工股骨頭置換術(shù)采用OCM 入路是一個不錯的選擇。

此外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥中，除了感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷外，假體脫位也是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。假體脫位可造成軟組織損傷或骨質(zhì)破壞，甚至需要二次翻修，給患者造成二次傷害和更大的經(jīng)濟負擔。本研究中PLA 組發(fā)生1 例后脫位，為患者起床活動時感覺頭暈迅速坐在低板凳上所導致，而OCM 組隨訪期間未發(fā)生脫位。本研究認為這可能因為OCM 入路不需要切斷肌肉，保留了外展肌的功能，同時保留了后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，不破壞后方結(jié)構(gòu)，避免低能量損傷下后脫位的發(fā)生。因此，建議臨床PLA 入路行人工股骨頭置換術(shù)時，保留并修補后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，早期活動時避免過度屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋。

兩組術(shù)中出血量無明顯差異，考慮在顯露時均注重止血，周圍軟組織出血較少，主要出血量來自于擴髓等操作時的髓腔出血，而兩種入路該操作類似，故無顯著差異。OCM 組術(shù)后1d、3d 的血紅蛋白值小于PLA 組，可能因為OCM 入路為肌間隙入路，不切斷肌肉，且該入路中的恒定穿支血管容易辨識，能很好地電凝止血，而PLA 入路需切斷外旋肌群，肌肉血供豐富，術(shù)中雖嚴格止血，但術(shù)后早期隱性失血仍較多。術(shù)后7d 軟組織損傷反應逐漸消退，兩者血紅蛋白值差異無統(tǒng)計學意義，說明OCM入路短期手術(shù)效果更佳。

在術(shù)后早期功能鍛煉中，OCM 組能更早下地，Harris 評分及VAS 均優(yōu)于PLA 組，其原因考慮：①O CM 入路不切斷肌肉，比切斷外旋肌群的PLA 入路更早恢復肌力，較強的肌力讓患髖可以盡早下地進行功能鍛煉；②OCM入路切口小，肌肉無破壞，術(shù)后早期疼痛感輕，防止應激反應發(fā)生，術(shù)后患者更敢于早期功能鍛煉；③OCM入路沒有破壞后方的關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥少見，術(shù)后患髖不限制活動范圍，進而增強患者早期康復的信心。這對于術(shù)后更需要早期功能康復鍛煉的老年患者尤為重要。

總之，MDT 模式下運用OCM 入路與PLA 入路行人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折都能達到良好的療效，但OCM 入路從肌間隙進入，不破壞后方結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后脫位的風險，具有圍手術(shù)期快速康復的優(yōu)勢，早期臨床療效更佳，具有較好的臨床應用前景，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，需更多的病例和長期隨訪來進一步評價其中長期臨床療效。