吳昊

我國人口結構變化表明，1962-1970年嬰兒潮即將迎來退休潮，全社會需要提前規(guī)劃以應對增長的養(yǎng)老需求，完善養(yǎng)老服務體系建設。PPP模式可以將政府與社會資本相融合，達成協(xié)同效應。本文通過分析PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合具有政策、資源整合及提升專業(yè)化程度的優(yōu)勢，分析其發(fā)展現(xiàn)狀中項目數(shù)量少，結構失衡，協(xié)同治理不完善的問題，提出完善相關法律法規(guī)、積極學習國內外先進經(jīng)驗進行本土化實踐、建立示范項目深化機制完善等建議。

一、引言

我國面臨著有效應對老齡化問題的艱巨任務，根據(jù)2021年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上老人人口數(shù)約為19063萬人，占人口總數(shù)13.5%，按照聯(lián)合國的標準，一國65歲及以上人口比例超過14%時即為“中度老齡化”社會，按照該標準，我國即將進入“中度老齡化”社會。

與此同時，我國人口出生率及自然增長率增速逐年下降，且新中國成立后第一次“嬰兒潮”出現(xiàn)在1962-1970年，年均出生率高達3.7%，年出生人口均高于2400萬人，根據(jù)我國目前的退休制度，曾經(jīng)的“嬰兒潮”將帶來建國史上最大的“退休潮”，按照聯(lián)合國的人口展望預測，到2060年中國65歲以上老年人口規(guī)模將達到峰值3.98億，占比達29.83%。伴隨即將到來的退休潮，勞動力新增速度下降，為我國老齡化治理問題帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

二、PPP模式

PPP模式，是Public-Private-Partnership的縮寫，即公共與私人的合作關系，在我國現(xiàn)行法規(guī)政策中被稱為“政府和社會資本合作”。該模式激勵非公共部門利用自身資源參與公共產(chǎn)品和服務的提供，從而達到1+1>2的協(xié)同效應。PPP模式是在市場競爭的結構下提供服務，其主要集中在純公共領域、準公共領域。

PPP具有典型的三大特征是伙伴關系、利益共享、風險共擔。這明確了各方之間是合作共贏、互相依存的關系，而非管理和執(zhí)行的上下級關系。

PPP的回報機制主要分為使用者付費、政府付費及可行性缺口補助。需要通過項目的運營特點和政府財政支出規(guī)劃具體項目具體選擇。

三、PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合的優(yōu)勢分析

（一）國家政策支持PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合

從國家戰(zhàn)略層次角度看，PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合方法有著堅實的政策基礎。

第一，“十四五”時期，政府已把積極應對人口老齡化問題上升到了國家戰(zhàn)略層面。相關部門提出了在“十四五”時期，要基本建立積極應對人口老齡化的制度框架，使老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)進行有效協(xié)同、達到高質量的發(fā)展。

第二，養(yǎng)老服務體系建設經(jīng)歷了逐漸深入的發(fā)展階段，“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合”是2019年至今在國家重要政策引領中采用的表述，表明“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”分離不再是主流發(fā)展方向，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合是未來的發(fā)展趨勢。

第三，2017年財政部在《關于運用政府和社會資本合作模式支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》中，明確指出鼓勵政府和社會資本合作的（PPP）模式推進養(yǎng)老服務業(yè)的供給側結構性改革，加快養(yǎng)老服務業(yè)的培育與發(fā)展，從而形成多層次、多渠道、多樣化的養(yǎng)老服務市場，以推動老齡事業(yè)發(fā)展。

（二）能夠有效整合多方資源，拓寬融資渠道，減緩政府財政支出壓力

以往公共物品和準公共物品由于盈利低但正外部性強的特征，此類物品和事業(yè)基本由政府負責。但隨著老齡化的加劇，老齡化事業(yè)成本的增加，政府的財政支出承受著較大壓力。通過PPP模式，拓寬融資渠道，吸引和鼓勵社會資本參與項目前期的籌資、建設和運營等十分必要。同時，從專業(yè)化分工的角度看，政府在政策制定、政策解讀、行政審批、法律法規(guī)等方面行使職能，而社會資本在商業(yè)管理、商業(yè)運營等方面具有更強的相對優(yōu)勢。因此PPP模式下，可以通過政府引導，將政策資源與社會資源共同調配，充分發(fā)揮優(yōu)勢互補。

（三）能夠提升醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合的專業(yè)化程度

隨著我國老齡化問題的加劇和老齡人口消費能力的提升，銀發(fā)經(jīng)濟規(guī)模不斷擴大，銀發(fā)消費需求不斷提升，銀發(fā)產(chǎn)業(yè)蘊含著巨大的潛在機會。同時，銀發(fā)經(jīng)濟專業(yè)化程度也在不斷豐富，銀發(fā)經(jīng)濟的基礎包含養(yǎng)老機構、養(yǎng)老地產(chǎn)、老年醫(yī)療等，相關產(chǎn)業(yè)包含養(yǎng)老設施和機構供應鏈上的專業(yè)設施供應。因此，銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展需要專業(yè)化精細化運營管理，PPP模式引入社會資本力量，可以充分發(fā)揮社會資本在產(chǎn)業(yè)運作的專業(yè)優(yōu)勢，將醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)有機結合并提升服務質量。

四、PPP模式與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合的現(xiàn)狀與問題

（一）PPP模式醫(yī)療養(yǎng)老相關項目處于初步發(fā)展階段

根據(jù)政府與社會資本合作中心（CPPPC）在庫項目統(tǒng)計顯示，目前我國累計在庫項目處于執(zhí)行階段的有10313個，共覆蓋19個行業(yè)領域。我國PPP項目行業(yè)分布不均，其中醫(yī)療行業(yè)共201個，占比1.9%，養(yǎng)老行業(yè)共72個，占比0.7%。由此可見，PPP模式醫(yī)療養(yǎng)老相關項目立項數(shù)量少，還未形成規(guī)模化的發(fā)展。

其次，運營模式相對單一，養(yǎng)老及醫(yī)療PPP項目中，采用BOT運營模式的項目較多，占比約82%，選擇其他運營模式的較少。按投資回報機制的選擇看，使用可行性缺口補助占比68%，使用者付費及政府付費占比較少。因此目前在庫項目少、示范項目少，都需要政府、社會資本、中介服務機構等各主體進一步在實踐中持續(xù)探尋各種運營模式的優(yōu)劣及適用方法。

（二）PPP模式醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合項目結構失調

根據(jù)“十四五”規(guī)劃及2035年遠景規(guī)劃中的表述，政府提倡建立居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務，提出要進一步完善社區(qū)和居家養(yǎng)老相結合的服務網(wǎng)絡，也提出推動專業(yè)機構向社區(qū)延伸的要求。然而根據(jù)CPPPC在庫項目顯示，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合的項目較少，醫(yī)院改造改建項目、社會福利院機構項目等獨立機構項目較多，社區(qū)綜合養(yǎng)老項目較少。調查顯示，居家養(yǎng)老由于缺乏專業(yè)化器械和醫(yī)療服務輔助，養(yǎng)老質量較低。而針對機構養(yǎng)老，養(yǎng)老服務機構盈利較低，勉強運營。同時由于傳統(tǒng)觀點的限制，很多老年人抗拒機構養(yǎng)老，一方面存在機構養(yǎng)老，即是被子女拋棄的偏見，另一方面也因近年機構虐待老人新聞頻出而產(chǎn)生較深擔憂?；诖耍鐣涌齑蛟炖夏暧押眯蜕鐣?，需要持續(xù)鞏固家庭養(yǎng)老的基礎地位，將養(yǎng)老服務與醫(yī)療康養(yǎng)部門進行銜接，使醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合服務貼近老年人的生活，提升其便利性。

（三）PPP醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合項目協(xié)同治理機制不完善

第一，我國目前針對PPP模式的法律法規(guī)尚且不完善，法律法規(guī)主要針對BOT模式，在PPP養(yǎng)老項目準入機制、運營管理、監(jiān)督機制等方面缺乏政策支撐。養(yǎng)老服務作為一種準公共服務，存在投資建設周期長、盈利回報相對較低的特點。然而，由于PPP項目涉及的政府部分眾多，如財政部、發(fā)改委、民政部、人社部和老齡委等部門交叉管理，可能存在各政府部門為追求政績和規(guī)避風險導致的效率低下，忽略社會資本方的利益。

第二，市場缺乏運營醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合PPP項目的專業(yè)化機構及專業(yè)化人才和護理人才。PPP項目運營機制專業(yè)且復雜，目前常見的運營管理方式是政府部門與社會資本共同建立一個特別目的公司SPV（Special Purpose Vehicle），不同主體共同負責項目的全生命周期的運營管理，其中涉及可行性研究、招投標、實施、運營、評價等。由于PPP模式需要提前對項目全生命周期進行預算，且項目運營與評價維度選取要求高、難度大、專業(yè)化程度強，并且需要社會資本與各級政府部門之間高頻率溝通協(xié)調。從美國、英國、新加坡等發(fā)達國家經(jīng)驗來看，通常需要市場中有配套的中介機構提供專業(yè)的調研、咨詢等服務，由于我國PPP發(fā)展尚處于起步階段，市場缺少此類服務機構協(xié)助項目順利開展。同時，由于醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)專業(yè)壁壘較高，PPP項目在準備階段、采購、執(zhí)行階段均需要醫(yī)學商業(yè)復合背景的人才，也急需專業(yè)提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務的護理人才，而目前就業(yè)市場中此類人才仍為供小于求的狀態(tài)。

第三，運營與監(jiān)督、績效評價體系、風險治理機制等全服務鏈體系尚需提升。判斷醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)項目的是否運營良好，不僅包含運營效率、財務回報等硬指標，也包含老人心理健康、心理滿足感等軟性指標，因此對此類PPP項目的評估評價的顯性指標與隱性指標體系的合理制定和執(zhí)行仍需持續(xù)探索。同時，養(yǎng)老與醫(yī)保服務息息相關，PPP康養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)項目與醫(yī)保的接洽也十分重要，直接關系到老年人使用該服務的意愿及該項目作為準公共物品的設立初衷。同時，對PPP項目中社會資本“逐利性”與公共物品的公平性的制約與平衡，老齡消費人口的市場細分，服務產(chǎn)品多元化的提供，都提出了相應的挑戰(zhàn)。

五、PPP醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合項目發(fā)展的建議與策略

（一）完善相關法律法規(guī)

相關法律法規(guī)中關于PPP具體細化管理，例如準入門檻、融資要求及限制、項目招投標、項目開展的權責分配、具體實施時各主體的權利義務等尚未有具體的描述。因此，為了促進社會資本進入醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)PPP項目的熱情，明確風險治理、監(jiān)督體系、績效評價的關鍵點，中央及地方政府應積極結合實踐，進一步出臺細化的政策及法律法規(guī)，保障項目的推進。

（二）積極學習國內外先進經(jīng)驗并進行本土化實踐，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合項目結構

PPP模式起源于英國，并在美國、澳大利亞、新加坡等發(fā)達國家均有成功實踐案例。美國早在20世紀60年代就將PPP模式引入到養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中，目前已有大量社會資本參與到養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展中；英國于20世紀90年代，就倡導PFI（Private Financial Investment）私人金融投資模式應用于醫(yī)療保健體系中；新加坡發(fā)展了以政府為主導、社會力量運營的社區(qū)養(yǎng)老PPP模式。中國臺灣地區(qū)于2001年出臺《促進民間投資參與公共建設法》促進PPP模式展開，并出臺一系列PPP具體實施細則，開展的眾多養(yǎng)老服務值得借鑒。

政府相關部門及有意參與PPP項目的社會資本應積極學習，總結經(jīng)驗，并結合具體實際，進行本土化改造。既要保證不能盲目開展高端機構養(yǎng)老或僅聚焦失能、失智等保障性兜底項目，又要結合中國敬老愛老的傳統(tǒng)美德，考慮老人希望高質量、快樂、以家為基礎的養(yǎng)老需求，積極探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)項目，充分發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)絡的作用，將優(yōu)質養(yǎng)老服務更快更好地提供給老年人。

（三）加快建設示范項目，深化完善PPP醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)項目機制體制

示范項目的設計有助于總結經(jīng)驗做法，提供亮點成效給潛在進入者，目前CPPPC中心PPP完善養(yǎng)老服務體系已有兩項良好實踐項目分享，分別是湖北省宜昌市亞行貸款養(yǎng)老PPP示范項目及銅陵市老年公寓三期PPP項目案例分享。從兩個示范項目上，不僅可以看到從項目背景、經(jīng)驗做法、亮點成效維度上提供的項目運作的經(jīng)驗總結，看到項目從發(fā)起、設計、運營模式、回報機制等全流程的細節(jié)，還可以看到PPP應用醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)的創(chuàng)新，例如湖北項目在融資方式上采用主權貸款方式，在項目分包中進行細化的專業(yè)AB包分工，可以看到醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)社區(qū)項目設立的成功經(jīng)驗。同時在銅陵項目上，可以看到在績效監(jiān)督評價中對指標權重的合理評估與賦權方式。因此，加快推進示范項目建設，可以更好地在實踐中探索PPP模式的優(yōu)化機制，探索專業(yè)PPP服務機構的開發(fā)與設立，項目全生命周期的調研、定位、測算、運營等精細化管理方式，優(yōu)化全服務鏈中各主體的權責分配，不斷完善相關機制，提升協(xié)同治理效率。

（四）提升全社會敬老愛老意識，培養(yǎng)專業(yè)化人才

為建設老齡友好型社會，全社會應該加強弘揚中華民族敬老愛老的傳統(tǒng)美德，從人文關懷角度正視養(yǎng)老問題，培養(yǎng)健康積極向上的敬老愛老態(tài)度，避免產(chǎn)生使用養(yǎng)老服務的偏見，也要避免發(fā)生養(yǎng)老服務中對老人不尊重等有反道德倫理的惡劣事件。同時要培養(yǎng)專業(yè)管理人才，目前我國醫(yī)學類跨學科就業(yè)市場尚未被完全開發(fā)，全社會對跨學科人才培養(yǎng)還需加強重視程度。培養(yǎng)既懂醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)專業(yè)學科知識又懂管理運營具有扎實商業(yè)知識的人才，以達成管理人才的供需平衡。也要加大對護理人才的培養(yǎng)，護理人才的職業(yè)自豪感及社會地位仍需提升。

（五）積極結合“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略

要積極結合“智慧經(jīng)濟”建立醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)養(yǎng)老服務平臺，增加全流程服務模塊，使老年人積極擁抱數(shù)字經(jīng)濟。同時在平臺實現(xiàn)充分的信息披露制度和監(jiān)管體系，實現(xiàn)政府、社會資本、消費者在平臺中的良性聯(lián)動。同時，利用大數(shù)據(jù)分析方法，進一步細化老年消費需求市場，促進銀發(fā)經(jīng)濟相關產(chǎn)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

PPP模式在醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合中有天然的優(yōu)勢，國內外都有廣泛實踐，在銀發(fā)經(jīng)濟崛起的背景下，老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展即將迎來黃金期。針對PPP應用于養(yǎng)老服務體系建設的研究，能夠有效促進老齡產(chǎn)業(yè)事業(yè)發(fā)展，構建老齡友好型社會。

（作者單位：沈陽城市建設學院管理學院）