白維華 劉 佳 肖秀蓮

(北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100049)

肩關(guān)節(jié)疼痛社區(qū)常見，肩袖損傷為病因之一，其中岡上肌腱損傷發(fā)生率最高。致病因素包括創(chuàng)傷、肩峰下骨刺形成的原發(fā)性撞擊、肌腱退變?nèi)毖取１疚闹?0例肩關(guān)節(jié)損傷主要為不當(dāng)鍛煉造成，主要癥狀包括肩關(guān)節(jié)疼痛、夜間痛、外展受限和關(guān)節(jié)力弱等。具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科治療的40例岡上肌腱損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組，各20例。治療組，女性12例，男性8例；年齡60～78歲，平均(68±5.41)歲；病程1～3個(gè)月。對照組，女性11例，男性9例；年齡61～77歲，平均(67±5.24歲)；病程1～3個(gè)月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[1]第五版中肩袖損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)臨床查體及影像學(xué)資料診斷:(1)經(jīng) MRI檢查顯示肌腱信號強(qiáng)度局限性提高而連續(xù)性仍存在,肩峰下滑囊伴有積液；(2)肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛；(3)疼痛弧征；(4)肩墜落試驗(yàn)；(5)Neer撞擊征。凡同時(shí)具備上述(1)與(2)項(xiàng),且合并(3)(4)(5)中任1項(xiàng)或多項(xiàng)者即可確診。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨關(guān)節(jié)部位疾病及風(fēng)濕病者；重要臟器功能衰竭者；不能配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 針刺取穴：極泉、肩髃、曲垣、秉風(fēng)、天宗、天髎、肩外俞、肩髎、后溪。所有穴位均采用0.25 mm×40 mm及0.25 mm×75 mm的一次性毫針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。操作方法：所有患者均采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，術(shù)者輕輕外展患肢，令患肢完全放松搭在術(shù)者手臂上，0.25 mm×40 mm針灸針針刺極泉，出現(xiàn)酸麻脹或向下傳感后留針，放下患肢；曲垣、秉風(fēng)、天宗采用0.25 mm×75 mm的長針在肌肉中進(jìn)行透刺，針尖直達(dá)骨面，出現(xiàn)酸脹留針；其余穴位采用0.25 mm×40 mm針灸針進(jìn)行常規(guī)針刺，出現(xiàn)針感后留針。針刺完畢后用紅外線治療器(重慶新峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：350型，功率：250W)對針刺部位進(jìn)行照射，每天1次，每次25 min，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4.2 對照組 外展患肢，找到疼痛部位，給予紅外線治療器(重慶新峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：350型，功率250W)照射，每天1次，每次25 min，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5 療效評價(jià) 患者肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用縮減版Constant評分[2]：該系統(tǒng)包括日?；顒?20分)、疼痛(15分)、關(guān)節(jié)活動范圍(外展、前屈、內(nèi)旋、外旋各10分)，滿分 75分，所得分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。分別于治療前、治療后進(jìn)行評分。

牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(OSS)[3]：該問卷共12個(gè)問題，每個(gè)問題5個(gè)選項(xiàng)。從輕到重選項(xiàng)分別賦予分?jǐn)?shù)1分、2分、3分、4分、5分。所以合計(jì)總分為12～60分。12分代表完全正常的肩關(guān)節(jié)功能，60分代表肩關(guān)節(jié)功能最嚴(yán)重困難的情況。分別于治療前、治療后進(jìn)行評分。

整體療效評價(jià)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：肩部疼痛及壓痛消失，肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，功能改善；未愈：癥狀無改善。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 縮減版Constant評分與OSS評分比較 治療前，2組縮減版Constant評分和OSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組Constant評分和OSS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組岡上肌腱損傷患者治療前后縮減版Constant評分與OSS比較 分)

2.2 治療3個(gè)療程后總有效率 治療3個(gè)療程后，2組總有效率[100%(20/20)vs75%(15/20)]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組岡上肌腱損傷患者治療3個(gè)療程后總有效率比較 [例(%)]

3 討論

Yamanaka尸檢發(fā)現(xiàn)40歲以后肩袖發(fā)生不同程度的變性退化，正常結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失，在老年人中未引起骨折或脫位的外傷也可引起肩袖撕裂[1]。創(chuàng)傷分為重度暴力創(chuàng)傷和反復(fù)微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中占比更高，日常生活活動或運(yùn)動中反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂。本研究針刺治療岡上肌腱損傷取得了不錯(cuò)的效果，這與Kweon C等[5]研究結(jié)果[保守治療全層撕裂肩袖(有或無癥狀)獲得比較良好的臨床和肩關(guān)節(jié)功能效果]相似。即便保守治療效果不明顯，中小型撕裂及時(shí)手術(shù)并不影響最終功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)。Kim Y S等[6]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中比較了即刻手術(shù)修復(fù)與延遲手術(shù)修復(fù)，并未發(fā)現(xiàn)任何再撕裂率的差異。雖然目前高齡、高體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病及較多合并癥尚不能作為手術(shù)的禁忌證，但卻與較差手術(shù)預(yù)后相關(guān)[7]。所以保守治療對那些對功能要求不高、基礎(chǔ)疾病較多不適合手術(shù)或者拒絕做手術(shù)的老年患者而言，不失為一個(gè)可優(yōu)先考慮的選項(xiàng)。

中醫(yī)將肩袖損傷歸為“痹證”，本研究多為外傷勞損引起，主要病機(jī)為損傷筋脈，致經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血不暢，關(guān)節(jié)肢體功能障礙，不通則痛。因此，治則為疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，通絡(luò)止痛。“腧穴所在，主治所在”，本研究選取岡上肌腱附近穴位，針刺肩髃、曲垣、秉風(fēng)、天宗、天髎、肩外俞、肩髎等局部穴位，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，通經(jīng)活血止痛，緩解軟組織炎癥，能夠顯著解除局部軟組織充血水腫對該處神經(jīng)及血管的壓迫，配合紅外線照射改善局部血液循環(huán)，加速無菌炎癥的吸收作用更顯著，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，具有鎮(zhèn)痛作用迅速、療效顯著的特點(diǎn)。本研究還選取極泉穴，極泉穴位于腋窩正中，是手少陰心經(jīng)的第一要穴，居于九穴中最高處。針刺逐層進(jìn)入皮膚、皮下組織、筋膜、腋腔，皮下組織松散，本經(jīng)脈氣由此如泉中之水急流而出，心主血脈，故本穴有疏通三陰三陽血脈、疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣之功；而且穴下有豐富的脂肪組織和淋巴結(jié)，是臂叢、腋動脈、腋靜脈的徑路，針刺極泉穴可以直接作用于局部的血管、神經(jīng)，促進(jìn)炎癥吸收，解除疼痛?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸大成》也都提到極泉穴主“四肢不收”，說明此穴具有較好的理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。岡上肌腱病變主要為手太陽經(jīng)所過，本穴經(jīng)脈與之互為表里，正所謂“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，表里經(jīng)穴位互相配合，共奏通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛之功。同時(shí)還配合手太陽經(jīng)的遠(yuǎn)端輸穴后溪，“輸主體重節(jié)痛”，以疏通遠(yuǎn)端經(jīng)脈氣血，通絡(luò)止痛。本研究在刺法上進(jìn)針后斜刺深入肌肉間直達(dá)肩胛骨骨面，因本病為肌肉損傷，此種刺法可以擴(kuò)大治療面積，有助于得氣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)組織修復(fù)。

2組治療后患者癥狀和肩關(guān)節(jié)功能都有改善，然治療組效果優(yōu)于對照組。本研究為老年患者，對肩關(guān)節(jié)功能要求不高，3個(gè)療程治療后已經(jīng)基本可以滿足日常生活需要，而且免受手術(shù)之苦。針刺配合紅外線治療岡上肌腱損傷為社區(qū)保守治療岡上肌腱損傷提供了選項(xiàng)。綜上所述，針刺配合紅外線照射岡上肌腱損傷，可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者自理能力，值得在臨床推廣運(yùn)用。