杜曉紅 謝海波 柴韓飛

舟山市婦女兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江舟山 316000

膿毒癥是感染導(dǎo)致宿主反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的器官功能障礙，預(yù)后差、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，是危重癥患者死亡的主要原因。大量臨床研究顯示，膿毒癥發(fā)病初始及時(shí)診治、準(zhǔn)確對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，并啟動(dòng)相應(yīng)臨床干預(yù)可有效改善其預(yù)后，降低病死率[1,2]。然而，膿毒癥病理機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其實(shí)施診斷與預(yù)后評(píng)估時(shí)，除應(yīng)關(guān)注感染性指標(biāo)外，更應(yīng)該關(guān)注器官功能損傷情況，但在膿毒癥診斷中，尚未發(fā)現(xiàn)可靈敏、特異診斷的生物標(biāo)志物[3,4]?；诖?，臨床上多通過(guò)多種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膿毒癥進(jìn)行診斷與預(yù)后評(píng)估，前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分均為其常用指標(biāo)，但既往臨床上多分別與其他指標(biāo)聯(lián)用，關(guān)于三者聯(lián)用的報(bào)道相對(duì)較少。本研究將前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合SOFA 評(píng)分應(yīng)用于膿毒癥預(yù)后評(píng)估，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2022 年4 月于舟山市婦女兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的膿毒癥患者98 例，依據(jù)預(yù)后情況分為兩組。死亡組患者35 例，男18例，女17 例；年齡37～76 歲，平均（56.50±8.75）歲；感染部位：肺內(nèi)12 例，腹腔7 例，膽道系統(tǒng)5例，泌尿系統(tǒng)5 例，軟組織4 例，其他2 例。存活組患者63 例，男32 例，女31 例；年齡38～76 歲，平均（57.01±8.77）歲；感染部位：肺內(nèi)23 例，腹腔12 例，膽道系統(tǒng)11 例，泌尿系統(tǒng)8 例，軟組織7例，其他2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥和感染性休克第3 版國(guó)際共識(shí)定義[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間＞48h；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙；②終末期疾?。虎勰I毒性藥物使用史；④?chē)?yán)重免疫缺陷；⑤妊娠期及哺乳期女性。本研究經(jīng)舟山市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件號(hào)：K2021-016），患者均知情并簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡及感染部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[6]將患者分為以下三組：①輕度膿毒癥。體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90 次/min，呼吸＞20 次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L，滿足以上條件并伴有可疑感染；②嚴(yán)重膿毒癥。存在輕度膿毒癥，并伴有器官功能障礙和（或）組織灌注不足；③膿毒癥休克。出現(xiàn)嚴(yán)重感染、循環(huán)衰竭，給予充分液體復(fù)蘇仍未糾正組織低灌注、低血壓等情況。比較不同病情嚴(yán)重程度患者、不同預(yù)后患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白水平與SOFA 評(píng)分：①前白蛋白檢測(cè)。患者入院第1 天，采集患者外周靜脈血液標(biāo)本2ml，通過(guò)免疫比濁分析儀（Beckman Coulter IMMAGE 800）及配套試劑檢測(cè)前白蛋白水平；②肝素結(jié)合蛋白檢測(cè)?；颊呷朐旱? 天，采集患者外周靜脈血液標(biāo)本3ml，置入枸緣酸鈉（1:9）抗凝真空管，靜置凝固15min 左右，置入離心機(jī)，4000 轉(zhuǎn)/min 離心8min 后取血清，采用免疫熒光干式定量法檢測(cè)肝素結(jié)合蛋白水平，儀器為干式熒光免疫分析儀（型號(hào)：FICS100、FICQ100），試劑盒為儀器配套的反應(yīng)板及監(jiān)測(cè)緩沖液；③患者入院第1 天，進(jìn)行SOFA 評(píng)分[7]，該評(píng)分包括6 個(gè)系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越重，預(yù)后也越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線），計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白與SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分比較

隨著膿毒癥病情的加重，患者的前白蛋白水平逐漸降低（P＜0.05），肝素結(jié)合蛋白水平和SOFA 評(píng)分逐漸升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分比較（ ）

表1 不同病情嚴(yán)重程度患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分比較（ ）

注：與輕度膿毒癥比較，*P＜0.05；與嚴(yán)重膿毒癥比較，#P＜0.05

2.2 不同預(yù)后患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分比較

死亡組患者的前白蛋白水平顯著低于存活組（P＜0.05），肝素結(jié)合蛋白水平和SOFA 評(píng)分顯著高于存活組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分比較（ ）

表2 不同預(yù)后患者的前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分比較（ ）

2.3 前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分在膿毒癥預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分三者聯(lián)合對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值最高，AUC 為0.931，敏感度和特異性分別為95.63%和98.35%，見(jiàn)表3。

表3 前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分評(píng)估膿毒癥預(yù)后的ROC 曲線結(jié)果

3 討論

膿毒癥為重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病，是一種機(jī)體的急性生理、病理、生化異常綜合征，由感染引發(fā)，具有較高的病死率。盡管近年來(lái)膿毒癥的救治水平大幅度提升，但病死率仍不樂(lè)觀，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，膿毒癥病死率仍高達(dá)20.0%～50.0%[8]。基于此，當(dāng)前臨床不斷強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的早期診斷與病情準(zhǔn)確評(píng)估，多個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床評(píng)分被應(yīng)用于其中，但實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物單獨(dú)應(yīng)用的敏感度、特異性不夠理想，臨床評(píng)分又具有一定主觀性。因此，臨床上應(yīng)不斷探尋準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)，在準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后的基礎(chǔ)上盡早實(shí)施針對(duì)性治療，降低患者病死率。

本研究通過(guò)前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比分析不同病情嚴(yán)重程度膿毒癥患者以上指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者病情越嚴(yán)重，前白蛋白水平越低，肝素結(jié)合蛋白水平和SOFA 評(píng)分越高，提示此類(lèi)指標(biāo)與膿毒癥有緊密的關(guān)聯(lián)性。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組患者的前白蛋白水平顯著低于存活組，肝素結(jié)合蛋白水平、SOFA 評(píng)分則顯著高于存活組，提示膿毒癥預(yù)后與前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分緊密關(guān)聯(lián)，這些指標(biāo)可為患者病情、預(yù)后評(píng)估提供一定依據(jù)。前白蛋白為非糖基化蛋白質(zhì)的一種，主要通過(guò)肝臟合成、分解代謝，并通過(guò)胃腸道、腎臟排泄，半衰期約2.5d[9]。研究顯示，前白蛋白水平降低與炎癥狀態(tài)緊密關(guān)聯(lián)，炎癥發(fā)生后，促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)肝臟合成炎癥蛋白，對(duì)前白蛋白的合成隨之減少[10]。肝素結(jié)合蛋白最早因存在抗菌特性被臨床上關(guān)注，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)其在炎癥、感染中有多方面的調(diào)節(jié)作用，是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，細(xì)胞因子、炎癥因素等均可刺激肝素結(jié)合蛋白分泌[11]。肝素結(jié)合蛋白對(duì)巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生趨化作用，使其聚集于感染部位，并促進(jìn)趨化因子受體2 配體單核細(xì)胞趨化蛋白1 分泌，對(duì)單核細(xì)胞前移產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，加重膿毒癥[12]。SOFA 評(píng)分是當(dāng)前臨床上常用的膿毒癥患者診斷、預(yù)后評(píng)估工具，其準(zhǔn)確性、實(shí)用性均得到臨床證實(shí)，臨床研究顯示SOFA 評(píng)分是膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13,14]。

膿毒癥的發(fā)生發(fā)展涉及炎癥反應(yīng)、代謝、免疫應(yīng)答、器官功能紊亂等多個(gè)方面，通過(guò)單一指標(biāo)對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估多難以達(dá)到理想效果[15]。本研究通過(guò)繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥預(yù)后評(píng)估中，前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白、SOFA 評(píng)分三者聯(lián)合的價(jià)值高于3 個(gè)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用或兩兩聯(lián)合應(yīng)用，提示通過(guò)前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合SOFA 評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后效果良好。因此，臨床上對(duì)膿毒癥患者實(shí)施預(yù)后評(píng)估時(shí)，可積極開(kāi)展前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白水平檢測(cè)，并結(jié)合SOFA 評(píng)分，對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到有效改善患者預(yù)后的效果。

綜上所述，前白蛋白、肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合SOFA評(píng)分在膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中有良好的應(yīng)用價(jià)值。