孫王平 伍海昭 張傳毅 林 列 王守立

浙江省臺(tái)州醫(yī)院骨科，浙江臨海 317000

胸鎖關(guān)節(jié)脫位通常由高能量損傷間接引起，臨床上較少見(jiàn)，約占臨床肩帶損傷的3%[1]。由于此類損傷發(fā)生率較低，外科醫(yī)生處理此類外傷時(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)，本文就胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 急性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式

1.1 閉合復(fù)位和經(jīng)皮復(fù)位

對(duì)急性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位或后脫位，閉合復(fù)位是首選的一線治療方法。急性損傷通常指7～10d 內(nèi)發(fā)生的損傷。理想的處理應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位，某些特殊情況下，可嘗試鎮(zhèn)靜下閉合復(fù)位[2,3]，如果閉合復(fù)位不成功，可進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位。

對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的閉合復(fù)位最常用的方法是：患者仰臥位，雙肩之間放置一8cm 寬墊子，助手將患肢外展90°、屈曲中立位牽引，術(shù)者于鎖骨內(nèi)側(cè)施加向后方的壓力，復(fù)位后評(píng)估患肩的運(yùn)動(dòng)范圍，以評(píng)估穩(wěn)定性。然后頸肩吊帶固定4～6 周。如果對(duì)復(fù)位的結(jié)果存在疑問(wèn)，應(yīng)復(fù)查CT 以評(píng)估復(fù)位是否成功。

胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的閉合復(fù)位：患者仰臥位，雙肩部之間放置一8cm 寬墊子，患側(cè)上肢靠近手術(shù)臺(tái)邊緣，以便手臂伸展和外展，術(shù)者將患者上肢外展，使其與鎖骨成一直線后進(jìn)行牽引，一名助手用床單包裹胸部做反牽引，保持肩部伸展位，逐漸增加牽引力以達(dá)到復(fù)位。如復(fù)位失敗，將上肢外展，使其與鎖骨成一直線后進(jìn)行牽引，再用布巾鉗夾住鎖骨內(nèi)1/3，布巾鉗向前、向外提拉鎖骨使其復(fù)位。術(shù)后復(fù)查CT 以評(píng)估復(fù)位情況并固定4～6 周。因?yàn)橛袨?zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生的病例報(bào)告，在進(jìn)行閉合、經(jīng)皮或切開(kāi)復(fù)位方式治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)有心胸外科醫(yī)生在場(chǎng)以便處理急診事件。但最近一項(xiàng)研究報(bào)道了140 例胸鎖關(guān)節(jié)后脫位患者，在治療中無(wú)血管損傷發(fā)生，因此，對(duì)是否有必要請(qǐng)心胸外科醫(yī)生在場(chǎng)提出質(zhì)疑[4]。雖然對(duì)是否需要心胸外科醫(yī)生到場(chǎng)仍存在爭(zhēng)議，但需注意的是，位于胸鎖關(guān)節(jié)后方約1cm的縱隔結(jié)構(gòu)如受損傷，則有可能發(fā)生災(zāi)難性并發(fā)癥。

1.2 切開(kāi)復(fù)位

對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位或后脫位患者，在閉合復(fù)位失敗后，應(yīng)考慮切開(kāi)復(fù)位治療。對(duì)后脫位患者和伴有呼吸短促、脈搏缺失或不對(duì)稱、血管造影顯示血管閉塞的患者，必須進(jìn)行緊急手術(shù)治療。

1.2.1 切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是最常用的手術(shù)方式，有多種不同類型的植入物可用于跨胸鎖關(guān)節(jié)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，鎖定鋼板是最常用的內(nèi)固定材料[6,7]。Ao 等[6]報(bào)道切開(kāi)復(fù)位治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位或后脫位，使用鎖定鋼板固定胸鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)鎖骨用雙皮質(zhì)螺釘固定，胸骨側(cè)用單皮質(zhì)螺釘固定，不可吸收縫線修復(fù)關(guān)節(jié)囊撕裂的韌帶。術(shù)后懸吊固定3 周后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3 個(gè)月取出植入物以防內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂。對(duì)這類手術(shù)方式，在胸骨側(cè)鉆孔及植入螺釘時(shí)存在損傷胸骨后方重要組織的風(fēng)險(xiǎn)。Qu 等[8]使用肩鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，將肩鎖鉤鋼板的鉤端插入胸骨柄背面，利用杠桿作用將鎖骨內(nèi)側(cè)端向后撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后，在鎖骨內(nèi)固定3～4 顆螺釘。當(dāng)軟組織愈合足以穩(wěn)定關(guān)節(jié)時(shí)（通常在術(shù)后3～4 個(gè)月），應(yīng)取出內(nèi)固定裝置。這類內(nèi)固定裝置的鉤端有刺激胸骨柄引起疼痛的可能。國(guó)內(nèi)較多學(xué)者報(bào)道使用胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[9-16]，該內(nèi)固定是解剖鋼板，類似于肩鎖鉤鋼板，置入內(nèi)固定前需在胸骨柄近端鉆一個(gè)前后方向骨孔，不同于肩鎖鉤鋼板的鉤端插入胸骨柄背面，該內(nèi)固定將鉤端從胸骨柄背側(cè)穿過(guò)胸骨柄骨孔，達(dá)到鉤端有效固定，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)，將鋼板端置于鎖骨前方，用3～4 枚螺釘固定鋼板端，檢查復(fù)位的胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如穩(wěn)定性不佳或胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，則在鉤端的頭端螺紋處安裝薄墊片狀螺帽及鎖定螺帽，該鋼板適用于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位和后脫位，可保留胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)性質(zhì)，更有利于肩胛帶的運(yùn)動(dòng)[17]。Fandridis 等[18]報(bào)道了一種新的手術(shù)技術(shù)固定胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，垂直胸骨柄前后方向鉆上下兩個(gè)孔，穿透雙層皮質(zhì)；鎖骨近端也鉆兩個(gè)類似的孔。4個(gè)孔呈平行四邊形，一根不可吸收縫線依次穿過(guò)4 個(gè)孔，兩根尾線收緊后使前脫位的鎖骨復(fù)位，然后在平行四邊形內(nèi)，于胸骨柄及內(nèi)側(cè)鎖骨，垂直方向由前向后穿過(guò)雙層皮質(zhì)各鉆一個(gè)孔，用一根不可吸收縫線穿孔打結(jié)固定胸鎖關(guān)節(jié)上下方向。

1.2.2 韌帶修復(fù)和重建 韌帶重建是另一種常見(jiàn)的穩(wěn)定胸鎖關(guān)節(jié)的方法[19]。推薦使用自體肌腱，如股薄肌或半腱肌肌腱，它們具有較強(qiáng)的拉伸性能[20,21]。同種異體半腱肌也可用于年輕、活動(dòng)量大的患者，效果良好[22]。8 字形重建技術(shù)是在胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)15mm 處鎖骨前上關(guān)節(jié)面和前下關(guān)節(jié)面進(jìn)行單皮質(zhì)鉆孔，用小刮匙連通皮質(zhì)下的鉆孔，在胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)15mm 胸骨處行皮質(zhì)鉆孔，并連通皮質(zhì)下隧道，把移植物以8 字形從一側(cè)穿到另一側(cè)，生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)其可為胸鎖關(guān)節(jié)提供相對(duì)穩(wěn)定的固定[21]。

1.3 鎖骨內(nèi)側(cè)切除

鎖骨內(nèi)側(cè)切除術(shù)可用于慢性損傷和畸形治療，很少用于急性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療。手術(shù)醫(yī)生必須確保切除不損傷遺留的菱形韌帶[23]。鎖骨內(nèi)側(cè)端切除后把內(nèi)側(cè)殘留的骨膜和肋鎖韌帶縫合以緩解癥狀[23]。

1.4 特殊群體的治療

青少年患者的損傷模式和治療策略與成人不同。術(shù)前影像學(xué)檢查較難區(qū)別胸鎖關(guān)節(jié)脫位和骺板骨折。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估12～18 歲胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的患者，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)23%的患者為胸鎖關(guān)節(jié)脫位，而69%的患者為骺板骨折。常用固定技術(shù)為單純縫合或縫合錨固定，約占79%。在接受閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位治療的患者中，95%以上的患者功能恢復(fù)良好[24]。對(duì)青少年患者應(yīng)高度懷疑骺板骨折，常用的手術(shù)方式是單純縫合固定。

2 臨床結(jié)局和并發(fā)癥

2.1 非手術(shù)治療的結(jié)局和并發(fā)癥

Sernandez 等[25]報(bào)道了39 例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，其中20 例未接受任何復(fù)位治療，發(fā)現(xiàn)患者功能下降，并發(fā)癥發(fā)生率38%～42%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)炎和局部畸形。胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的治療標(biāo)準(zhǔn)是復(fù)位。53 例胸鎖關(guān)節(jié)后脫位患者采用閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，無(wú)1 例遺留脫位[25]。早期報(bào)道的并發(fā)癥，如大血管侵蝕、氣管食管瘺、鎖骨下動(dòng)脈受壓、胸廓出口綜合征和臂叢神經(jīng)受壓等，可能與后脫位未復(fù)位有關(guān)[26]，復(fù)位后未見(jiàn)并發(fā)癥報(bào)道。

2.2 手術(shù)治療的結(jié)局和并發(fā)癥

急性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，經(jīng)手術(shù)治療，如無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后功能均恢復(fù)非常良好，大多數(shù)患者恢復(fù)到受傷前的日常體育活動(dòng)[27]。目前尚無(wú)胸鎖關(guān)節(jié)的特異性評(píng)分系統(tǒng)，通常使用盂肱關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Society，ASES）評(píng)分、主觀肩關(guān)節(jié)評(píng)分（subjective shoulder value，SSV）和上肢功能評(píng)定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評(píng)分[26]。Kirby 等[26]回顧性分析了20 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，13 例切開(kāi)復(fù)位，7 例閉合復(fù)位。隨訪發(fā)現(xiàn)患者功能恢復(fù)非常好，平均SSV 評(píng)分88 分（50～100分），平均ASES 評(píng)分94 分（62～100 分），87%的患者疼痛評(píng)分0～1 分。與受傷前相比，隨訪2 年后患者身體狀況有顯著差異。Wang 等[9]回顧性分析用胸鎖鉤鋼板治療的22 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中4例為胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，平均隨訪94.8 個(gè)月，患者臨床功能良好，除1 例骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)胸骨柄孔明顯擴(kuò)大外，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

在胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的青少年患者中，79 項(xiàng)研究中的140 例患者采用了閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位[24]。閉合復(fù)位中，出現(xiàn)1 例術(shù)后縱隔血腫，未處理后自行消退。切開(kāi)復(fù)位中，出現(xiàn)1 例（2%）與克氏針固定移位相關(guān)的死亡。61 例患者隨訪1 年，3 例患者復(fù)發(fā)，2 例出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛，無(wú)患者出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)范圍減少。另一項(xiàng)包含成人和青少年患者在內(nèi)的系統(tǒng)性回顧性研究報(bào)道108 例切開(kāi)復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)后脫位患者，其并發(fā)癥總發(fā)生率為16%，其中4 例復(fù)發(fā)不穩(wěn)定。在鋼板固定病例中，9%的患者需要二次手術(shù)取出植入物，未見(jiàn)神經(jīng)血管損傷[28]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者中，二次手術(shù)取出內(nèi)固定的比率較高，應(yīng)引起重視[26,27]。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道了17 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨近端骨折接受鉤板固定的患者，1 例鉤端內(nèi)固定患者發(fā)生早期移位，最后進(jìn)行了翻修手術(shù)[29]。

此外，既往研究反對(duì)在胸鎖關(guān)節(jié)上穿克氏針固定，因?yàn)榭耸厢樣幸莆缓蛽p傷周圍縱隔結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

3 總結(jié)

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是一種罕見(jiàn)的損傷，應(yīng)盡早診斷并立即治療。以往，骨科醫(yī)生多用非手術(shù)方式處理此種損傷，基于對(duì)慢性脫位造成的功能影響的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在有越來(lái)越多的手術(shù)方式治療這類損傷。閉合復(fù)位是一線處理方法，如果閉合復(fù)位成功，且關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則不需要切開(kāi)復(fù)位。在嘗試閉合復(fù)位失敗的情況下，需要切開(kāi)復(fù)位。沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)顯示哪一種手術(shù)方式更優(yōu)，但骨科醫(yī)生應(yīng)該熟悉治療方案和周圍的縱隔結(jié)構(gòu)。最后，可用同種異體肌腱或自體肌腱重建來(lái)解決胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的問(wèn)題。